亞斯伯格症

第二章 文獻探討

本章將收集國內外相關的研究與文獻，旨在瞭解輕度自閉症青少年 在自我概念方面的發展，以及多元智能的呈現。配合上下文章脈絡，研 究者首先探討亞斯伯格症的源起與相關特質。接著說明自我概念的理論 基礎與相關研究，藉以瞭解亞斯伯格症的獨特特質對其自我概念的影響。

最後討論多元智能的理論基礎與相關研究，著重自我概念與多元智能的 關係探討，以作為研究方法與研究工具的參考依據。

第一節 亞斯伯格症

近十幾年來，國內紛紛有學者投入亞斯伯格症的研究領域，媒體報 章上也曾出現關於亞斯伯格症的介紹。但對於普羅大眾而言，亞斯伯格 症似乎仍是一個陌生的名詞。在現今的教育體制下，這些亞斯伯格症的 孩子大部分受教於普通班級，有些孩子在很小的時候就被確診出來，並 接受相關的資源服務；但也有些孩子直到國、高中階段才確診為亞斯伯 格症，致使他們有曲折的生活與學習適應歷程。因此，本節擬由亞斯伯 格症的發展源起、診斷標準與其具有的身心特質，逐一進行深入的探討。

壹、發展歷史(發展與源起)

亞斯伯格症與自閉症具有相似的外顯特徵，它們同屬於廣泛性發展 障礙(Pervasive Developmental Disorders，簡稱 PDD)中的一類。而自閉症 於 1943 年由美國肯納醫師(Leo Kanner)提出發表後，立即受到高度的關 注，此後陸續於診斷或療育方面累積了相當的研究與共識。1978 年時，

更正式列入世界衛生組織出版的《國際疾病分類第九版》(International Classification of Diseases,9^th Edition，簡稱 ICD-9)中，1980 年美國精神醫 學會，也在其出版的《精神疾病診斷與統計手冊第三版》 (Diagnostic and Statistical Manual of Disorders,3^th Edition，簡稱 DSM-Ⅲ)中列出。

與自閉症相差不到一年的時間，1944 年時，維也納小兒科醫師—漢

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斯‧亞斯伯格醫師(Hans Asperger)以他的四個 6-11 歲男童個案的臨床特 徵，發表了相關報告，嘗試以「兒童的自閉性人格異常」(Autistische Physchophthen in Kindesalter)此一德文專有詞來形容這四個個案，並強調 所謂的人格異常並非像精神分裂症這類的精神疾病(Attwood, 2007)。這些 孩子他們的認知和語言發展良好，但是他們的社交互動能力不佳、語言 溝通方式特殊(如：說話用詞如學究般、聲音腔調特殊)、情緒控制有所缺 損(如：同理他人的感受不若其智力表現)、對特定的興趣極為專注，部份 的孩子甚至有專注力不持續、動作遲緩或感官刺激較敏感的問題

(Asperger, 1944/1991; Attwood, 2007; Khouzam, El-Gabalawi, Pirwani, &

Priest, 2004)。

然而，亞斯伯格醫師當時是以德文形式發表，又報告時間正值第二 次世界大戰，所以並未受到其他語系國家學者的重視，直到 1981 年，英 國兒童精神科醫師—Lorna Wing，以英文描述亞斯伯格醫師的研究報告，

並首度使用亞斯伯格症(Asperger’s syndrome)稱呼其研究的 34 位 5-35 歲 個案(Frith,1991;Ozonoff, Dawson, & McPartland , 2002)。至此，才引起歐 美國家學者的注意，並開始投入相關研究與討論，也引發了後來亞斯伯 格症與自閉症究竟屬於同一類型或兩種不同疾患的爭論( Ritvo, 2006)。

貳、診斷標準

當年亞斯伯格醫師雖然對個案的特徵描述極為詳細，但並沒有提出 清楚的診斷標準以供臨床診斷。因此後續研究的專家學者，紛紛根據自 己研究的個案，試圖為亞斯伯格症訂立相關的診斷標準。

1989 年時，瑞典精神科醫師—Christopher Gillberg 提出一個詳盡的 診斷標準，藉以形容 23 個患有亞斯伯格症的瑞典孩子(Gillberg, 1989)，

他詳述了他們的社會性缺損、語言溝通的獨特性、非語言溝通方面的困 難、狹隘的興趣、反覆的常規以及動作上的笨拙(Gillberg & Gillberg, 1989)。

此外，Szatmari、Brenner 和 Negy(1989)也曾針對亞斯伯格症的臨床特徵，

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提出診斷標準(Khouzam et al., 2004)。Tantam 則在 1991 年時，提出另一 套診斷標準(Tantam, 1991)。在這些診斷標準中，以 Gillberg 的診斷標準 被認為是最接近亞斯伯格醫師當初所描述的特徵，也較為詳盡(Schnur, 2005)，因此許多有經驗的臨床者，都是以這套標準作為優先考量(Attwood, 2007)。

也因為亞斯伯格症逐漸地受到學者的重視，終於在 1992 年正式以 Asperger’s Syndrome 之名，列入《國際疾病分類第十版》(簡稱 ICD-10) 中，而 1994 年的《精神疾病診斷與統計手冊第四版》(簡稱 DSM-Ⅳ)，

也將 Asperger’s Disorder 從自閉症中劃分獨立出來。但相較於自閉症的正 名，其實已整整晚了十幾年。

比較 ICD-10 與 DSM-Ⅳ-TR(2000)兩大診斷系統對亞斯伯格症所提 列的診斷標準，幾乎一致僅些許部分不同，可謂“大同中帶有小異”。

相同之處包括(一)視為廣泛性發展障礙(PDD)中，不同類型障礙中的一種 亞型；(二)具社會性互動上質的障礙；(三)具刻板、有限、重複的行為模 式、興趣或活動； (四)臨床上，語言、認知沒有顯著發展遲緩的現象；(五) 臨床上，生活自理、適應行為與對環境的好奇，均符合同齡的發展，沒 有顯著遲緩；(六) 不符合其他特定的 PDD 或精神分裂症的診斷準則；(七) 如果符合自閉症的診斷標準宜先診斷為自閉症，不宜診斷為亞斯伯格症

（張正芬、吳佑佑，2006；APA, 2000;WHO, 1992）。

而兩大診斷標準的相異之處在於(一)有關生活自理、適應行為與對環 境的好奇方面，ICD-10 強調的是三歲前的發展和同齡兒童相似，

DSM-IV-TR 則未特別指明年齡；(二) ICD-10 另外提到雖非診斷必要條 件，但常見於亞斯伯格症患者身上的兩種現象，動作笨拙以及跟零碎技 能有關所表現出的異常專心行為，這是 DSM-IV-TR 所沒有提及的。

然而在採用此兩大診斷系統進行臨床診斷時，仍面臨到有學者不同 的看法，因而對此產生質疑與討論的聲浪，包括語言遲緩、生活自理與

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適應行為、其他重要特質以及優先診斷部分。

(一)語言遲緩

雖然兩大診斷系統都提到臨床上語言發展無明顯遲緩現象，但是「臨 床上無明顯遲緩」的定義較為籠統，所表示的意思等同自由心證。此外，

兩歲使用單字、三歲使用片語的規範，這跟一般孩童的語言發展相比已 經算慢的(Twachtman-Cullen, 1998)。有研究顯示，臨床上被醫師診斷為 亞斯伯格症者，高達 60%亦曾面臨語言發展的困難(張正芬、吳佑佑，

2006)。

(二)生活自理與適應行為

兩大診斷系統均提到生活自理與適應行為符合同齡的發展，沒有顯 著遲緩。但是有學者及臨床工作者發現，亞斯伯格症孩子生活自理時，

常須家長在旁督促提醒，亦或生活自理雖跟得上普通孩子，但適應行為 上卻有明顯問題存在(劉瓊瑛譯，2009；Mesibov, Shea, & Adams, 2002)。

(三)其他重要特質

當初亞斯伯格醫師描述個案特質時，曾提到他們獨特的語言溝通(包 括像小大人一般，常使用生難字詞等)，Van Krevelen 在 1971 年也特別指 出亞斯伯格症孩子在溝通上的困難，但是兩大診斷系統卻沒有明列(引自 Mesibov et al., 2002)。另外像是感官問題方面，兩系統也未特別強調。

(四)優先診斷

兩大系統都指出，不論往後特質與亞斯伯格症是否相似，若早期特 徵符合自閉症，宜判定為自閉症而非亞斯伯格症。有學者質疑如此判定 將無法找到亞斯伯格症孩子或只能找到少數的，這與臨床上的診斷結果 並不相符(張正芬、吳佑佑，2006；Mayes, Calhoun, & Crites, 2001)。

由於診斷上的分歧意見，以及某些研究報告發現自閉症與亞斯伯格

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症沒有質的差異，只有智能和語言能力相關量的差異，以致部分研究者 主張以「自閉症光譜(autism spectrum disorder, 簡稱 ASD)」來稱呼這類 嚴重程度由輕到重的症狀，美國精神醫學會經過診斷命名小組多次的討 論、臨床資料的驗證，以及利益相關者的反映後，終於在延宕一年後的 2013 年 5 月公告最新的診斷準則－DSM-5(宋維村，2013)。

研究者觀察 DSM-5 與 DSM-IV-TR 最大的差異有兩點，其一是將 PDD 的名稱取消，使其回歸自閉症行列之下，統稱為自閉症光譜(ASD)，

因此，其他廣泛性發展障礙症(Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified，簡稱 PDD-NOS)或亞斯伯格症(Asperger Syndrome，

簡稱 AS)的分類代號消失。其二是將既有的診斷三大準則－人際互動障 礙、溝通障礙、狹窄反覆的行為和興趣，濃縮為兩大類－社會溝通和社 會互動(A)以及狹窄反覆固定的行為和興趣(B)。目前仍難以論定此改變 是好是壞，但可以預期，此重大變革對國內未來的診斷鑑定系統將是一 大衝擊。

也因為診斷上的變動未定，研究者擬從亞斯伯格症實際各方面的身 心特質來進行探討，以期對亞斯伯格症孩子的全貌，能有更完整的認識。

參、身心特質

有些身心障礙者可從外觀即看出端倪，例如視覺障礙與聽覺障礙，

然而亞斯伯格症卻無法單由外表來判定，故研究者將就國內外學者對亞 斯伯格症患者行為特質的相關研究及文獻資料，歸納詳述如下：

一、 社會互動

社會互動能力的缺損，是自閉症與亞斯伯格症患者最明顯也是最核 心的特徵。然而，不同於自閉症患者的社會性疏離，有些亞斯伯格症的 患者，在與人互動方面有較高的興趣，但是他們在理解人和人之間的關 係上卻有著極大的困難（Barnhill, 2001;Myles & Simpson, 2002）。

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社會性互動技巧對人類來說是較複雜的行為，看似有規則性，但會 隨人、事、時、地、物的不同而有變化。亞斯伯格症孩子很難像一般孩 子般，能透過直覺方式獲取社會的技巧並加以類化(Myles & Simpson, 2003)。所以他們與人的互動行為常顯得不得體或是不符合其年齡的表現，

也難以維持長久的友誼或者建立較恰當的人際關係。像是和別人一起遊 戲時，亞斯伯格症的兒童常會傾向於強迫他人遵守自己的規則、企圖操 控全局或滔滔不絕地講述自己感興趣的話題，而較少遵守所謂「交朋友」

的原則，如：分享、有來有往及合作等，因此其他的小孩子會認為跟他 們玩很無趣(Attwood, 2007)。

此外，亞斯伯格症的兒童、青少年，他們常缺乏社會常規的覺知；

容易錯誤解讀非語言的提示、線索或不成文的訊息—包括臉部表情、手 勢、音調和肢體接觸(劉佳蕙、鄭淨勻譯，2008)；或者僅以字面上意思 來解讀他人句子的含意。這些困難都容易使他們在社交場合及與人對談 時表現得十分笨拙，進而形成人際上的挫折。Attwood(2007)認為亞斯伯 格症的孩子對於哪些行為合乎社會規範毫無概念，也無法理解別人哪些

容易錯誤解讀非語言的提示、線索或不成文的訊息—包括臉部表情、手 勢、音調和肢體接觸(劉佳蕙、鄭淨勻譯，2008)；或者僅以字面上意思 來解讀他人句子的含意。這些困難都容易使他們在社交場合及與人對談 時表現得十分笨拙，進而形成人際上的挫折。Attwood(2007)認為亞斯伯 格症的孩子對於哪些行為合乎社會規範毫無概念，也無法理解別人哪些