人為因素與病人安全

人為因素(Human Factors)的發展源自軍方，現在已被許多高風險行業視為主 流(Norris, 2012)。國際民航組織(International Civil Aviation Organization，簡稱 ICAO)及美國聯邦航空總署(Federal Aviation Administration，簡稱 FAA)對人為因 素的定義：「人為因素」指的是經由系統化的資訊蒐集、彙整，藉以掌握人的能 力及限制，並整合系統工程，將之應用至人與人、環境、系統、法規、工作、訓 練間的互動，以創造安全、舒適及有效的人為表現(FAA, 2018)。根據英國健康及 安全執行委員會(Health and Safety Executive, HSE)提出的定義，人為因素側重於 研究人對環境的精神認知，主要是指與個人特質、環境、機構及作業系統有關的 因素，會影響工作中的行為，進而影響健康及安全。簡單來說，導致人類行為發 生錯誤的原因統稱為人為因素。

在高風險的產業中，美國 NASA 最早開始針對飛航研發一系列的安全事件 調查機制，Dekker(2001)建議航空意外的發生，與其在問誰造成錯誤，應更重視 去了解造成系統性的行為或失誤原因，停止指責的文化，至此開始有回溯調查資 料庫的研究。每一件的航空、海難、核能、鐵路交通意外，將會引起重大的人員 以及財務損傷，因此格外強調安全的重要性，針對每一件事故利用航行記錄器、

黑盒子等輔助進行深入的調查與還原分析，建立國家級的資料庫，在不斷研討當 中發現其中人為因素佔了很大的影響，發展後續導入的組員資源管理(Crew Resourse Management, CRM)，重視團隊、組織、監督以及人的行為動作等之間 的影響。

人為因素被認為是航空器失事的主要原因，根據我國民航局(2001)統計，航 空事故的原因有 70%是人為因素。Helmreich 等人(2001)指出，造成飛航事故的 原因，有人員、機械及環境，其中人為因素佔 70%，這些疏失包括領導統御、組 員協調及決策方面之因素，而成員一般會有信心大於能力的情形，忽視壓力對其 造成之影響，另由於自尊心的緣故，當遭遇緊急狀況時，反而不會善用組員資源。

佔 29.9%次之，與航空器相關佔 19%。國內外的統計資料均顯示，飛機失事的主 因在於人的問題，人為因素之溝通不良、壓力、疲勞、積非成是、分心及缺乏警 覺等，存在著顯著性差異影響，而非機械疏失(陳春志，2012)。

在海事方面，根據國際海事組織(International Maritime Organization; IMO)的 海難事故原因調查顯示，有 80%是在於人為疏失，應深入了解海難外在人為疏失 背後之因素加以管理，故國際上陸續制定了有關船舶設備、人員操作、訓練管理 等規則，列入強制要求，以期有效減少人為因素造成疏失的機率(黃燦煌等，

2000)。黃燦煌等學者在 2000 年的研究，採用層級分析法，以層級分析法之第一 點評定優先順序為基礎，設計「海難碰撞事件人為因素重要分析評比」之專家問 卷，進行 33 份專家問卷訪談，依權重分析評比結果，萃取外在人為因素。分成 船員-船員因素、船員-船體因素、船員-航行環境因素三部分，結果發現，影響 五項影響海難碰撞事故外在因素之最重要的關鍵因素分別為：酒後工作

(21.6%)、擅離職守(16.2%)、交通狀況差(12.8%)、打瞌睡(12.0%)、船內工作環境 不佳(8.7%)。

在醫療方面，過去很少關於預防不良事件人為因素相關之研究，1940~1980 年代開始，較多的關注在一些明顯災難之中人為因素的貢獻，如航空、海事、道 路、核能、化工等高風險的產業，這些產業若發生意外事故，將造成嚴重財務及 公眾的損傷，因此引起社會大眾及政府的關注。相較之下，在複雜的醫療體系中，

醫療不良事件大多數僅影響單一個人，相對很少被公開討論(James Reason, 1995)。自從 1984 年哈佛醫學研究發現，紐約有 4%的住院病人因為治療而遭受 意外傷害，醫療不良事件才開始被提出來，後續才陸續有研究團隊開始調查人及 組織的因素對醫療領域的影響，較多的研究在麻醉及重症，因此二單位與機師和 核能業有許多相似的共通點(James Reason, 1995)。

簡單的說，人為因素意指「適合人的設計」或是「讓做對事情變得容易」， 工作場所、儀器設備及工作流程的設計應以「人」的能力及特性為基礎，包括如 何傳遞訊息、如何溝通、如何做決策及記憶事情等，而不是期望讓「人」去適應 周遭不良的設計(Norris et al., 2012; 黃嗣棻、黃璉華，2014)。因此，如何運用人 性化的思維與科技結合，朝向以使用者為中心(user-centered)去設計醫療照護環 境，提升病人安全，進而減少不良事件發生，便是目前將人因工程學(Human Factors Engineering)導入醫療照護的契機(Necole E. et al., 2016)。

人因工程為人類與系統間相互作用的理論科學，目的在優化人及系統，三大 範疇包括物理工程(Physical ergonomics)、認知工程(Cognitive ergonomics)及巨觀 的人因工程(Macroergonomics)，人因工程的發展已由過去強調個體的角度，發展 為目前注重情境(Situation)，以組織(Organization)為主體的巨觀人因工程，

(Necole E. et al., 2016)。根據國際人因工程協會(International Ergonomics

Association)，人為因素(或人因工程)是一門科學，重視與了解在系統當中，人和 其他元素間的互動，並且應用此概念原則和方法來設計，以促進人類福祉以及系 統整體效能。以人因工程的觀點，不僅僅是要減少錯誤，促進病人安全，也是促 進人類幸福，如：工作滿意、動機、科技接受度等(Pascale C. et al., 2014)。

在醫療領域方面，也相繼有相關研究指出，很多病人安全不良事件與缺乏對 人為因素的注意有關，因此人因工程現今成為重要的學門來幫助減少或減輕醫療 不良事件的傷害，結合人因工程的設計與應用於資訊科技、作業流程、工作及團 隊中。Pascale 等人(2014)指出，導入人因工程的實證成效應該包括改變工作系 統、改變流程及改變結果(包含病人及員工)。如：改良設計和導入醫療資訊系統 來避免病人跌倒的風險危害、利用手術安全查核表來促進手術團隊間的有效溝 通，以及利用藥品條碼系統來協助檢核與辨識等。

除此之外，工作中分心、噪音或被干擾、中斷、不佳的工作環境(如空間擁 擠)等都會影響照護團隊的表現，間接可能影響照護病人的品質(Pascale et al., 2014; 陳楊正光等，2011)。如 Nicole 等人於 2016 年提到，以人因工程的觀點來 看加護病房置放中心靜脈導管的作業流程，會受到環境和任務工作之間的交互作 用，如加護病房中儀器設備聲音感官的干擾、戴口罩的溝通不良，組織的影響，

如突然的中斷干擾作業、相關醫材物品的供應、配合外部法規規定(如：標準作 業程序)、新進技術等，管理面的影響，如人員的負荷、過勞、排程太滿、以及 人員的資格是否能勝任該工作等，再者還需考慮病人本身的條件，如病況急速變 差等，都容易引發失誤的風險，因此建議應以人因的角度介入，注重系統間的交 互關係，以有效提升績效與安全(董醒任，2012)。

美國國家評鑑機構(JACHO)於 2005 年病人安全策略中提出促進醫療團隊間

敏資訊同步建置或連結於不同醫令系統中，讓醫療人員在各項醫療過程中，能再 次核對與確認。此外醫療機構之電腦醫令系統，建立自動偵測病人重複用藥、劑 量、藥品交互作用及特殊族群(如：老人、小兒、孕婦)用藥安全之機制。這就是 一個利用系統設計以減少「人」因為記憶、傳遞訊息、溝通失效而導致決策錯誤 的例證。人因工程是促進病人安全很重要的核心策略，醫院高階領導人以及管理 者應該確保每項提升病人安全的作業中均包含人因工程的考量(Pascale C. et al., 2014) 。

病人安全的問題是複雜的且很少單由一個因素造成(Ayse P Gurses, et al., 2012)。Ayse 等人(2012)及 Highnett 等人(2017)提出幾項整合人為因素及人因工程 於提升病人安全的方法，包括：1.提升醫療人員認識人為因素及人因工程的能 力，應具備知識及接受適當的教育訓練，2.創造市場需求，整合人為因素及人因 工程的設計原則於醫療科技中，3.增加醫療機構中人因及人因工程專家，4.擴大 投資鼓勵改善人為因素及人因工程，5.支持鼓勵多科團隊研究此領域以提升病人 安全。此外，根據 Mitchell 等人在 2014 年的一項系統性回顧的研究中指出，掌 握人為因素的方法包括調查與不良事件發生相關的所有因素，使用人因調查的方 法，才能呈現人類行為與不良事件的相關因素，探討了解這些影響因素的角色，

為何導致人的行為失效，才能有效預防。Burns 亦於 2017 年指出，過去很少關 注在對於醫療人員及管理者在人為因素錯誤分析方面的訓練，應該教育管理階層 重視人為因素預防錯誤發生。