錯誤發生理論模型

本節整理於高風險產業常用之錯誤發生理論，包括早期交通運輸業提出意外 事故 4M 因子，後續航空界、海事、核電、鐵路、醫療廣用之 SHEL 模型及瑞士 乳酪模型，以及分析個人工作錯誤行為的 SRK 模式等(見表 2-2-2)，如下分述。

一、意外事故 4M 因子

美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board，簡稱 NTSB) 是一個獨立的美國政府調查機構，成立於 1967 年，負責民用運輸事故調查，根 據職責，NTSB 調查和報告航空事故、某些類型的高速公路事故、船舶和海洋事 故、管道事故和鐵路事故，歸納出發生意外事故之 4M 因素，分別為人員(Man)、

機械(Machine)、環境(Media)及管理(Management)。人為的部分包含生理、心理 與職場，生理的部分指身體機能上的缺陷、疲勞、睡眠不足、疾病與酒醉等，心 理的部分指錯誤的判斷、危險的感覺、考慮不周的作為、無意識的行動及忘記等。

職場的部分包含工作場所之人際關係、領導、溝通及互助工作等。而造成事故的 原因在於，當不安全的行為發生，輔以整個組織上管理工作的失誤，最後導致事 故發生，因此預防事故的發生，就必須在管理上擬訂安全的政策。

二、SRK Model

根據 Rasmussen(1983)提出個人在工作行為時的技能、規則、知識模式(skill, rule, knowledge; SRK model)，指出個人在執行一項工作或任務時，往往依據工作 的特性和過去的經驗，而發展出三種不同的行為模式，不同的行為模式發生的錯 誤原因亦有所不同，因此在發展預防或減少錯誤發生的策略上亦應有所差異。

Rasmussen 將個人的工作行為模式分成三種層次(見表 2-2-1)。

表 2-2-1. Rasmussen(1983) 個人的工作行為模式類別與錯誤例子

類別 說明 錯誤例子

技術基礎行為 Skill-based behavior

 對於此類工作因為十分熟練且經常執 行，因此往往運用直覺反應，錯誤的發 生往往因為疏忽或干擾了尋常的作業 行為。

 因為疏忽或 失神而給錯 藥的偶發事 件

規則基礎行為 Rule-based behavior

 個人對該項工作雖然熟悉但卻缺乏足夠 的經驗，當面臨任務需求時，便須藉由 某些訊息，尋找過去經驗中某些類似的 條件或規則來依循。因此錯誤的發生往 往來自於訊息的錯誤、情況的誤判或運 用的錯誤的規則。

 病情的誤診 或錯誤的治 療方法

知識基礎行為 Knowledge-based behavior

 必須藉由問題的釐清、解決方案的產生 與選擇，最後採取行動解決問題。

 訊息的處理 或執行的記 憶錯誤

三、SHEL Model

最早期關於飛安事故的研究，是由 Edwards(1972)所提出，發現飛安事故不 外乎是由人(Livewires)、硬體(Hardware)、軟體(Software)和環境(Environment)等 四種因素所組成，其中又以”人”為中心，而形成彼此間主要和次要的交互關係。

主要的四種關係即人與人(L-L)、人與硬體(L-H)、人與軟體(L-S)和人與環境(L-E) 等關係。Hawkins(1993)以上述 SHEL 模型為基礎，發展出 SHELL 模式：人、硬

國內王穎俊與張有恆(2010)針對航空維修人員及飛航管制員提出了改良式 的人為因素 SHELL 模式，稱為 HELLOS，此模式把「人與組織」的問題納入，

以描述上述人員面臨人為風險時各類重要構面及風險因子，爾後，此模式架構應 用在飛機維修人員、客艙組員及飛航駕駛員，修正名稱為 SHELLO 分類模式(見 圖 2-2-2) (王穎駿及劉毓珊，2013)。

圖 2-2-1. SHELL Model

(Hawkins,1993)

Chang & Wang ,2010)

王穎駿等人於 2013 年以國內三家航勤公司之 205 位機坪人員做問卷調查，

深入探究其中之人為因素問題，採用因素分析及線性結構方程式(Structure Equation Modeling, SEM)來驗證各面向之因果關係，各構面之相關性及影響程 度。研究結果得知機坪人員 SHELLO 關係模式中有七項正向關係假設成立，驗 證了機坪人員核心能力及組織在機坪勤務作業中扮演的重要角色。

林宏榮於 2003 年的研究，以某大型醫院急診部門為對象，採用人因工程的 SHEL 理論，嘗試加以修改成合適醫療業的研究模式，將病人因素加以強調、並 獨立成一構面，而成 HELPS 模式。第一階段從六個構面與四十個因素中，使用 模糊德菲法統計，依專家意見評選二十個重要之風險因素，再進行第二階段專家 問卷，以模糊層級分析法進行各構面與因素之兩兩相比、決定準則權重，最後排 出風險因素的優先順序，構面的優先順序為急診核心醫護人員能力、醫療人員與 病人及家屬互動、醫療人員互動、醫療人員與軟體系統互動、醫療人員與硬體設 備互動、醫療人員與環境互動。

四、Swiss Cheese Model

James Reason(1990)年提出瑞士乳酪理論又稱 Reason’s 模式，最早用於解釋 造成飛安事故原因之連鎖關係，後續廣為高風險產業(如核能、海事、鐵路、醫 療等)所應用。是一套評估組織安全及預防事故發生之理論，每一片乳酪代表一 個事件，而乳酪空洞是事件發生的可能失誤點，當空洞連成一線穿過，則表示事 故發生(見圖 2-2-3)。此外，針對錯誤提出隱性(潛在)及顯性(活動)失效(latent and active failures)的概念，隱性失效與人員較無直接關係，而是因程序設計不良、管 理決策錯誤、不正確的安裝及組織結構不良等所造成，如人力不足等；而顯性失 效即人為疏失，是直接造成不良事件的行動及行為。一個潛在的失效，比較容易 彌補，但是當多個因子一起發生形成所謂的「乳酪理論」，發生不良事件的機率 將大為增加。相較之下，潛在狀態的失誤更易造成複雜系統在安全上的巨大威 脅，因此，了解潛在風險因子有那些以及它們如何影響安全，能夠幫助我們設計 更有效的管制(防錯)措施。

圖 2-2-3. James Reason (1990) Swiss Cheese Model

醫療為複雜的系統所組成，綜合以上可知，不良事件的發生經常是由一連串

表 2-2-2.比較各種錯誤發生理論模型的優缺點

 發生意外為人員(Man)、機械(Machine)、環境(Media)及管 理(Management)的因素造成。

概念簡單易 懂。

無四項因素的細項定 義。

Rasmussen, 1983 SRK Model  為個人執行工作行為中的技能、規則、知識模式(skill, rule, knowledge)，指個人在執行一項工作或任務時，往往依據

Edward, 1972 SHEL Model  SHEL 模式指人(L)、硬體(H)、軟體(S)、環境(E)之間的關 係。 Hawkins,1993 SHELL Model  以 SHEL 為基礎，加上人與人(Livewires- Livewires)之間

的關係，來描述人在工作職場中所遭遇或發生的各種情 形，一旦這些因素未互相配合時，便發生失誤。

同上

張有恆&王穎 駿，2010

SHELLO Model

Reason,1990 Swiss Cheese Model