結論

延續第五章之討論結果，本章為結論與建議兩大部分，第一節歸納本研究重要 發現，第二節提出對政府機關、機構管理者與病人安全實務工作者及未來相關研究 者之建議。分述如下：

第一節 結論

本研究嘗試自擬問卷大規模的調查了解台灣醫院進行內部不良事件根因調查的現 況，以探討醫院運行的機制以及調查員在進行醫療不良事件根因分析時之人為因素 考量程度。同時中譯 HFACS 工具與補充微分類碼，並進一步驗證其應用結果，針 對醫療不良事件的人為因素做分類，發掘出造成組織錯誤原因的不安全因素，積極 預防錯誤再次發生。本研究重要結論如下分述。

一、醫院內部通報制度及根本原因調查分析制度

1. 大多數醫院設有專責單位及相當資歷之專責人員處理醫療不良事件通報，並設 有根本原因分析小組，多採自主通報，通報管道多元，各家通報的件數分佈不 一，可見醫院推行異常事件通報及分析調查，在國內已相當成熟。

2. 研究結果顯示調查員的訓練不足，且對人為因素的認知掌握度不足，反映出現 行調查工具以及國內醫院對於調查員培訓的不足。

3. 幾乎所有調查員皆表示在進行事件分析調查有障礙，前三位為「事後回溯困難，

有記憶偏差」、「訪談或調查事件相關人員排斥」及「調查人員經驗不足」。調查 員的訓練及專業背景不同會使得調查的結果品質不一，管理者應重視各種造成 機構進行 RCA 時的障礙原因，加以改善避免發生。

5. 過去 RCA 調查較少考量監督及組織層級的影響，多聚焦在事件本身及相關人 員，鮮少探討管理者的問題，宜由客觀中立的第三方進行調查，較容易發現監 督及組織層級的問題。

二、調查員之個人經驗對 RCA 調查時人為因素掌握程度之影響

1. 調查員之個人經驗，不論參與調查年資、參與調查件數、是否接受過 RCA 訓 練、參與 RCA 訓練總時數、自覺訓練是否足夠、人因掌握信心程度等因素，皆 與調查時之人為因素整體考量程度、顯性失效考量程度呈現顯著影響。

2. 調查員之個人經驗，對隱性失效考量程度呈現顯著影響的有參與調查年資、參 與調查件數、參與 RCA 訓練總時數及人因掌握信心程度。

3. 有接受 RCA 訓練及自覺訓練非常足夠的調查員，人因整體、顯性及隱性失效 考量程度皆顯著優於無接受訓練者，接受調查訓練的時數越多，整體考量成績 越高，接受 RCA 調查時數 1~3 小時者，人因考量程度顯著低於接受 16 小時以 上訓練者，可見接受訓練以及足夠時數的必要性。

4. 調查件數多的調查員，人因整體、顯性及隱性考量程度皆顯著較高，調查員的 年資與參與調查件數的累積有助於調查事件時對人為因素的整體掌握度更佳。

三、 醫院病安通報與分析調查制度對進行 RCA 時人為因素掌握程度之影響 1. 醫院「是否有追蹤再發生機制」、「能否落實改善以及能否有效杜絕事件再發生

對於人因整體、顯性及隱性失效考量程度皆有顯著影響。

2. 「人為因素掌握信心程度 50%」之醫院，人因考量程度顯著低於「人為因素掌 握信心程度 75~100%」之醫院，可見調查員對於人因掌握度之重要性。

3. 能「有效杜絕事件再發生 0~25%及 50%」者，與對於人因整體及顯性失效考量 程度顯著低於「能有效杜絕事件再發生 75%」者，可見調查員對於人因掌握度 之重要性。

4. 「調查結果是否能落實改善」與「能否有效杜絕再發生」呈現中度相關，醫院 應加強 RCA 調查後之落實改善。

四、調查員之基本資料對進行 RCA 調查時人為因素掌握程度之影響

1. 性別方面呈現女性調查員於進行 RCA 調查時不管在人因整體、顯性及隱性失 效考量程度皆顯著較男性調查員高。

2. 服務醫院權屬別方面，對進行 RCA 調查時之人為因素整體考量程度及顯性失 效考量程度有顯著相關，(準)醫學中心之成績顯著高於區域醫院及地區醫院。

五、中文化 HFACS 工具與補充微分類碼

1. 醫療版教材工具中文化，包含 HFACS 架構、根本原因分析快速參考指引、面 談指引以及微分類碼，並於第二層次不安全行為之先決條件之團隊因素，新增

「病人本身情況導致問題發生」及「照顧者本身情況導致問題發生」二個微分 類碼項目。由回溯分析實際案例中，驗證病家因素為重要貢獻因子，證實補充 二項微分類碼的必要性。

2. 中文化醫療版 HFACS 工具具有良好信效度檢測結果，專家效度 CVI 為 1.0，分 析員信度分析 Cronbach’s α 結果介於 0.78~0.99，Cohen’s Kappa Coefficient 介於 0.5~1.0。

六、應用 HFACS 工具於 RCA 回溯分析

1. 以 HFACS 回溯分析的結果，人為因素佔了 100%，可被預防的比例 97.6%。

2. 人為因素編碼的結果，12 年間 123 件案件有 2081 個微分類貢獻因子，HFACS 四個層面人為因素比例分佈，與全國性問卷調查結果，調查員於進行不良事件 人為因素根因考量時的趨勢與分佈一致，皆呈現顯性失效(第一層不安全的行 為及第二層不安全的前置條件)高於隱性失效(第三層監督及第四層組織影 響)。在前後編碼的件數差異上，第一層次增加 3 件、第二層次增加 19 件、第 三層次增加 38 件、第四層次增加 39 件，證實顯而易見的前端不安全行為是容 易被掌握的，而後端隱藏的監督及組織因素容易被忽略。在第二層次考量導致

3. 無論是調查員進行調查時的人因考量或者不良事件案例回溯編碼結果皆發現，

個人因素在「生理狀態」及「心理狀態」方面較少被重視，然而注意力不集中、

工作超時、輪班、人力不足、任務過量、疲勞、過度自信憑印象處置等卻是造 成的異常事件的風險。

4. 案件回溯編碼在常態性違規原因常見「走捷徑」和「違反政策/程序/照護標準」， 管理者應注意個人因「感到壓力下快速完成工作」所帶來的錯誤風險，此外應 進一步探究違反標準之原因，可能與不一致/沒有標準化的任務、不足或不合 宜的文件、甚至可能向上歸因是監督或組織管理問題，與未能提供足夠明確程 序、未能審查和修訂政策程序或未能規範不安全的傾向有關。

5. 本研究應用 HFACS 工具重新分析編碼結果多挖掘了 61%的微分類貢獻因子，

並呈現前後二組編碼結果有顯著差異，證實使用 HFACS 可更完整挖掘人為因 素，有系統的全面識別導致錯誤的顯性及隱性失效，客觀的量化人為因素錯誤 的性質與及影響，能作為醫院進行不良事件根本原因分析調查時之輔助工具，

導引調查員以人為因素系統性的完整收集分析，避免事後回溯分類作業，應推 廣使用。