應用中文化醫療版 HFACS 工具於 RCA 回溯分析結果

一、根本原因分析案件基本資料

回溯分析個案醫院自 2006 年至 2017 年間共 123 件重大異常事件根本原因分析 報告，事件類別方面，以檢驗檢查類事件最多 33 件(26.8%)、其次分別為藥物事件 24 件(19.5%)、醫療照護事件 24 件(19.5%)、手術事件 15 件(12.2%)、輸血事件 14 件(11.4%)(見表 4-7-1)。發生單位別以病房單位最多 48 件(39.0)%，其中以內科病房 最多佔 28 件(22.8%)，其次分別是加護單位 22 件(17.9%)、手術室 15 件(12.2%)(見 表 4-7-2)。事件發生後的傷害程度以無傷害居多 39 件(31.7%)，其次為輕度傷害 30 件(24.4%)、中度傷害 24 件(19.5%)、重度傷害 13 件(10.6%)、極重度傷害 3 件(2.4%)、

死亡 5 件(4.1%)、跡近錯失 9 件(7.3%)(見表 4-7-3)。在 SAC 分佈方面，以二級最多 40 件(32.5%)、其次為三級 38 件(30.9%)、一級 23 件(18.7%)、四級 22 件(17.9%)表 (4-7-4)，所有案件中 36.6%屬於警訊事件(見表 4-7-5)。

表 4-7-1.重大異常事件根本原因分析事件類型 (N=123)

類別 件數 百分比

檢驗檢查事件 藥物事件 醫療照護事件 手術事件 輸血事件 管路事件 公共意外事件 傷害事件 治安事件 其他事件

33 24 24 15 14 4 3 3 3 2

26.8 19.5 19.5 12.2 11.4 3.3 2.4 2.4 2.4 1.6

表 4-7-2.事件發生後傷害程度 (N=123)

二、HFACS 分析結果

在 HFACS 四個層面人為因素比例分佈(見表 4-7-6)，案件以 HFACS 編碼後，在 第一層「不安全的行為」有 98.4%，以「錯誤」佔最多 90.2%，其中以技能性的錯 誤最多，70.7%，其中又以不當的任務定位 39.8%、安全查檢錯誤 35.8%等因素佔前 二位；在決策錯誤方面，有 53.7%，其中以選擇了錯誤的程序佔最多 26.8%。在「違 規」方面有 42.3%，以常態性違規行為居多 38.2%，而前二位是違反政策/程序/照 護標準，佔 23.6%、走捷徑佔 17.9%；在脫序違規行為方面則有 7.3%(見表 4-7-7)。

在第二層「不安全的前置狀況」有 91.9%，以「團隊因素」最多，有 65.9%，

其中以溝通因素最多 63.4%，而溝通因素中又以醫療人員間溝通不足最多 31.7%、

其次分別為醫護人員與病家溝通不良 16.3%、病人本身情況導致問題 14.6%。團隊 因素中其次為協調因素佔 28.5%，主要皆是因為無效/不足的交接(見表 4-7-7)。

不安全的前置狀況第二多的因素為「情境因素」，有 60.2%，其中以工具/技術 因素最多，有 46.3%，而當中前三位為設計不良或設計不足 14.6%、缺乏自動化 13.8%

以及標籤不清晰或混淆 8.1%。情境因素第二位與任務有關佔 22.8%，主要是不一致 /沒有標準化的任務，佔 17.1%。第三位與物理環境有關佔 15.4%，其中以設計和佈 局的問題居多 7.3%。不安全的前置狀況第三多的因素為「個人因素」有 52.8%，而 52%有心理狀態因素，其中以過度自信 22.0%最多，其次分別為感到壓力下快速完 成工作佔 15.4%、有限的經驗/熟練度和缺乏技術程序知識各 14.6%。其他少數 3.3%

為生理狀態因素、2.4%為適任度因素(見表 4-7-7)。

在第三層「監督」有 75.6%，以「監督不當」佔率最高 66.7%，其他有計畫不 當進行 15.4%、未能糾正已存在的問題和監督違規各 10.6%。在監督不當中，最多 的因素是未能提供足夠的監督和未能提供足夠的輔導各佔 34.1%、未能提供足夠明 確的程序 30.9%、政策程序溝通錯誤 23.6%。第四層「組織影響」佔 40.7%，以「作 業流程」因素最多 30.9%，包含機構監督不足 17.1%、機構程序不清 17.9%。其他在 資源管理因素方面有 20.3%、組織文化因素最少 2%(見表 4-7-7)。

coding 外，餘 139 項次後編碼均較前編碼次數增加，在前後編碼的件數差異上，第 一層次增加 3 件、第二層次增加 19 件、第三層次增加 38 件、第四層次增加 39 件。

可見前後編碼相同的件數有 13 件，後編碼較前編碼件數多 5 次之內的有 80 件，6~10 次的有 19 件，11~15 次的有 9 件，16~20 次的有 11 件，21 次以上的有 8 件。大於 16 次以上的微分類貢獻因子有第一層不安全行為：錯誤(技能性錯誤)、第二層不安 全行為的前置條件：情境因素，工具/技術，個人因素(心理狀態、過度自信)，團隊 因素(溝通、醫療人員溝通不足)，協調(無效/不足的交接)、第三層監督因素：監督 不當(未能提供足夠監督、未能提供足夠培訓輔導)、第四層組織影響：作業流程(機 構程序不清楚)，資源管理。

進一步以 Wilcoxon sign rank 檢定進行比較，發現在四個主層級方面，除了第一 層「不安全的行為」無顯著差異外，其餘在第二層「不安全的前置田件」、第三層「監 督因素」以及第四層「組織影響」皆呈現前後二組編碼結果有顯著差異。在 26 個次 層項目方面，有17個項目呈現前後二組編碼結果有顯著差異，而在第一層違規、常 態性違規、脫序違規，第二層情境因素之物理環境、個人因素之生理狀態與適任度、

團隊因素之領導，以及第四層之組織文化等因素，前後二組編碼結果雖次數均有增 加，但無呈現統計上之顯著差異(表 4-7-7)。

表 4-7-6.以 HFACS 進行重大異常事件根本原因回溯分析前後編碼比較 (N=123) 項次 前編碼 後編碼

差值

Wilcoxon

Yes(%) Yes(%) p 值

第一層-不安全的行為

^118(95.9) 121 (98.4) 3 (2.5) 0.083

1.1 錯誤

^99(80.5) 111 (90.2) 12 (9.7) 0.001

^**

1.1.1 決策錯誤

^{54 (43.9) 66 (53.7) 12 (9.8) 0.011}

^* 1.1.2 技能性的錯誤

^{70 (56.9) 87 (70.7) 17 (13.8) 0.000}

^***

1.1.3 感知錯誤

^{0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000}

1.2 違規

^{46 (37.4) 52 (42.3) 6 (4.9) 0.109}

1.2.1 常態性違規

^{43 (35.0) 47 (38.2) 4 (3.2) 0.248}

1.2.2 脫序違規

^{6 (4.9) 9 (7.3) 3 (2.4) 0.083}

第二層-

不安全行為的前置條件 94 (76.4) 113 (91.9) 19 (15.5) 0.000

^***

2.1 情境因素

^{52 (42.3) 74 (60.2) 22 (17.9) 0.000}

^***

2.1.1 物理環境

^{13 (10.6) 19 (15.4) 6 (4.8) 0.058}

2.1.2 工具/技術

^{41 (33.3) 57 (46.3) 16 (13.0) 0.002}

^**

2.1.3 任務

^{14 (11.4) 26 (21.1) 14 (11.4) 0.000}

^***

2.2 個人因素

^{41 (33.3) 65 (52.8) 24 (19.5) 0.000}

^***

2.2.1 心理狀態

^{41 (33.3) 64 (52.0) 23 (18.7) 0.000}

^***

2.2.2 生理狀態

^{2 (1.6) 4 (3.3) 2 (1.7) 0.157}

2.2.3 適任度

^{1 (0.8) 3 (2.4) 2 (1.6) 0.317}

2.3 團隊因素

^{53 (43.1) 81 (65.9) 28 (22.8) 0.000}

^***

2.3.1 溝通

^{51 (41.5) 78 (63.4) 27 (21.9) 0.000}

^***

2.3.2 協調

^{10 (8.1) 35 (28.5) 25 (20.4) 0.000}

^***

2.3.3 領導

^{0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157}

第三層-監督因素

^{62 (50.4) 93 (75.6) 31 (25.2) 0.000}

^***

3.1 監督不當

^{60 (48.8) 82 (66.7) 22 (17.9) 0.000}

^***

3.2 計畫的不當進行

^{6 (4.9) 19 (15.4) 13 (10.5) 0.000}

^***

3.3 未能糾正已存在的問題

^{6 (4.9) 16 (13.0) 7 (5.7) 0.002}

^**

3.4 監督違規

^{3 (2.4) 13 (10.6) 10 (8.2) 0.004}

^**

第四層-組織影響

^{12 (9.8) 50 (40.7) 38 (30.9) 0.000}

^***

4.1 組織文化

^{0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157}

4.2 作業流程

^{9 (7.3) 38 (30.9) 29 (23.6) 0.000}

^***

4.3 資源管理

^{4 (3.3) 25 (20.3) 21 (17) 0.000}

^***

表 4-7-7. 以 HFACS 進行重大異常事件根本原因回溯分析之前後微分類碼分佈結果

項次 前編碼 後編碼 差值 Wilcoxon

YES (%) YES (%) p 值

第一層-不安全的行為 118(95.9) 121 (98.4) 3 (2.5) 0.083^*

1.1 錯誤 99 (80.5) 111 (90.2) 12 (9.7) 0.001^**

1.1.1 決策錯誤 54 (43.9) 66 (53.7) 12 (9.8) 0.011^* 1.1.1.1 選擇了錯誤的程序 25 (20.3) 33 (26.8) 8 (6.5) 0.033^* 1.1.1.2 超出本身的能力 6 (4.9) 9 (7.3) 3 (2.4) 0.180 1.1.1.3 事前準備工作不充分 10 (8.1) 11 (8.9) 1 (0.8) 0.317 1.1.1.4 診斷不全 11 (8.9) 16 (13.0) 5 (4.1) 0.025^* 1.1.1.5 錯誤的解釋訊息 6 (4.9) 11 (8.9) 5 (4) 0.025^* 1.1.1.6 警示被忽略或誤解 1 (0.8) 2 (1.6) 1 (0.8) 0.317 1.1.1.7 使用有問題的儀器設備 2 (1.6) 2 (1.6) 0 (0) 1.000 1.1.1.8 未能確定任務優先順序 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.1.1.9 對緊急狀況的錯誤回應 0 (0.0) 5 (4.1) 5 (4.1) 0.025^* 1.1.1.10 提供的報告不足 9 (7.3) 13 (10.6) 4 (3.3) 0.102

1.1.1.11 設備用品維護不足 2 (1.6) 2 (1.6) 0 (0) 1.000

1.1.2 技能性的錯誤 70 (56.9) 87 (70.7) 17 (13.8) 0.000^***

1.1.2.1 工作或動作的速度不適當 6 (4.9) 8 (6.5) 2 (1.6) 0.157

1.1.2.2 時間點錯誤 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

1.1.2.3 執行的順序不正確 7 (5.7) 10 (8.1) 3 (2.4) 0.180 1.1.2.4 安全查檢錯誤 28 (22.8) 44 (35.8) 16 (11) 0.000^***

1.1.2.5 不當的任務定位 35 (28.5) 49 (39.8) 14 (11.3) 0.000^***

1.1.2.6 習慣轉移 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.1.2.7 技術差 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157

1.1.3 感知錯誤 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.1.3.1 錯誤的病人因素 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.1.3.2 錯誤解釋設備參數 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.1.3.3 方向和知覺喪失 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.1.3.4 因觸覺而導致的問題 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.1.3.5 因聽覺而產生的問題 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.2 違規 46 (37.4) 52 (42.3) 6 (4.9) 0.109

1.2.1 常態性違規行為 43 (35.0) 47 (38.2) 4 (3.2) 0.248 1.2.1.1 走捷徑 14 (11.4) 22 (17.9) 8 (6.5) 0.005^**

1.2.1.2 違反政策/程序/照護標準 22 (17.9) 29 (23.6) 7 (5.7) 0.480 1.2.1.3 使用未經練習的照護 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.1.4 不正確使用設備儀器 1 (0.8) 2 (1.6) 1 (0.8) 0.317 1.2.1.5 無法確保設備可安全使用 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.1.6 禁用警告系統或安全裝置 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.1.7 分散注意力的行為 3 (2.4) 6 (4.9) 3 (2.5) 0.083 1.2.1.8 不足或不合時宜的文件 4 (3.3) 10 (8.1) 6 (4.8) 0.014^*

1.2.1.9 沒有遵守命令 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.2.2 脫序違規行為 6 (4.9) 9 (7.3) 3 (2.4) 0.083

1.2.2.1 沒有資格或權限提供照護 2 (1.6) 3 (2.4) 1 (0.8) 0.317 1.2.2.2 違反政策/程序/照護標準 3 (2.4) 4 (3.3) 1 (0.9) 0.317 1.2.2.3 不正確使用設備儀器 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.2.4 無法確保設備可安全使用 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.2.5 故意禁用警示系統 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

表 4-7-7.以 HFACS 進行重大異常事件根本原因回溯分析之前後微分類碼分佈結果(續)

項次 前編碼 後編碼 差值 Wilcoxon

YES (%) YES (%) p 值

1.2.2.6 破壞性行為 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

1.2.2.7 不足或不合時宜的文件 1 (0.8) 2 (1.6) 1 (0.8) 0.317 1.2.2.8 沒有遵守命令 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.2.9 過度承擔風險 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.2.10 未能應對緊急狀況 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 1.2.2.11 接受不必要的傷害 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 第二層-不安全行為的前置條件 94 (76.4) 113 (91.9) 19 (15.5) 0.000^***

2.1 情境因素 52 (42.3) 74 (60.2) 22 (17.9) 0.000^***

2.1.1 物理環境 13 (10.6) 19 (15.4) 6 (4.8) 0.058

2.1.1.1 照明不足 2 (1.6) 3 (2.4) 1 (0.8) 0.317

2.1.1.2 通風/空氣品質不佳 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

2.1.1.3 濕度維護不足 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

2.1.1.4 噪音干擾 0 (0.0) 3 (2.4) 3 (2.4) 0.083 2.1.1.5 溫度調節不足 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157

2.1.1.6 火災或爆炸 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

2.1.1.7 有害物質洩漏 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 2.1.1.8 設計和佈局問題 7 (5.7) 9 (7.3) 2 (1.6) 0.157

2.1.1.9 機械危險 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

2.1.1.10 雜亂、碎片的表面 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 2.1.1.11 病人照護的設計不足 4 (3.3) 9 (7.3) 5 (4) 0.025^* 2.1.1.12 病人設備可視化被阻礙 2 (1.6) 2 (1.6) 0 (0) 1.000 2.1.1.13 設計方面的障礙 2 (1.6) 3 (2.4) 1 (0.8) 0.317 2.1.2 工具/技術 41 (33.3) 57 (46.3) 16 (13.0) 0.002^**

2.1.2.1 設計不良或設備不足 13 (10.6) 18 (14.6) 5 (4) 0.166 2.1.2.2 有問題的設備材料 8 (6.5) 8 (6.5) 0 (0) 1.000 2.1.2.3 電子病歷系統不足 3 (2.4) 6 (4.9) 3 (2.5) 0.083 2.1.2.4 警報不足或有問題 3 (2.4) 3 (2.4) 0 (0) 1.000 2.1.2.5 不明確或過時的政策 3 (2.4) 6 (4.9) 3 (2.5) 0.083 2.1.2.6 標籤不清晰或混淆 5 (4.1) 10 (8.1) 5 (4) 0.059 2.1.2.7 失敗的資訊技術 2 (1.6) 2 (1.6) 0 (0) 1.000 2.1.2.8 缺乏自動化 11 (8.9) 17 (13.8) 6 (4.9) 0.058 2.1.3 任務 14 (11.4) 28 (22.8) 14 (11.4) 0.000^***

2.1.3.1 任務複雜度 3 (2.4) 7 (5.7) 4 (3.3) 0.046^* 2.1.3.2 任務的關鍵性質導致問題 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 2.1.3.3 不一致/沒有標準化的任務 11 (8.9) 21 (17.1) 10 (2.8) 0.004^**

2.2 個人因素 41 (33.3) 65 (52.8) 24 (19.5) 0.000^***

2.2.1 心理狀態 41 (33.3) 64 (52.0) 23 (18.7) 0.000^***

2.2.1.1 過度自信 10 (8.1) 27 (22.0) 17 (13.9) 0.000^***

2.2.1.2 缺乏信心 1 (0.8) 1 (0.8) 0 (0) 1.000

2.2.1.3 注意力不集中 3 (2.4) 9 (7.3) 6 (4.9) 0.014^**

表 4-7-7.以 HFACS 進行重大異常事件根本原因回溯分析之前後微分類碼分佈結果(續)

表 4-7-7.以 HFACS 進行重大異常事件根本原因回溯分析之前後微分類碼分佈結果(續)

項次 前編碼 後編碼 差值 Wilcoxon

YES (%) YES (%) p 值

2.3.1.7 未使用的標準用語 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.159 2.3.1.8 醫護人員與病家溝通不良 8 (6.5) 20 (16.3) 12 (9.8) 0.001^**

2.3.1.9 醫療人員間溝通不足 23 (18.7) 39 (31.7) 16 (13) 0.000^***

2.3.1.10 管理者與員工溝通不足 2 (1.6) 2 (1.6) 0 (0) 1.000 2.3.1.11 部門間溝通不足 4 (3.3) 6 (4.9) 2 (1.6) 0.317 2.3.1.12 交接班時資訊不足 5 (4.1) 11 (8.9) 6 (4.8) 0.014^* 2.3.1.13 沒有溝通或無效溝通 3 (2.4) 4 (3.3) 1 (0.9) 0.564 2.3.1.14 知識轉移/理解不足 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

2.3.1.15 溝通中斷 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

2.3.1.16 缺乏照護計畫 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 2.3.1.17 病人本身情況導致問題 8 (6.5) 18 (14.6) 10 (8.1)) 0.004^* 2.3.1.18 照顧者情況導致問題 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157 2.3.2 協調 10 (8.1) 35 (28.5) 25 (20.4) 0.000^***

2.3.2.1 缺乏團隊精神 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157 2.3.2.2 缺乏出院計畫 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317 2.3.2.3 未使用驗證過的技術 0 (0.0) 5 (4.1) 5 (4.1) 0.025^* 2.3.2.4 無效/不足的交接 10 (8.1) 26 (21.1) 16 (13) 0.000^***

2.3.3 領導 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157

2.3.3.1 領導失敗(沒有人負責) 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157

2.3.3.2 缺乏自信 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

2.3.3.3 不願意尋求幫助 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 第三層-監督因素 62 (50.4) 93 (75.6) 31 (25.2) 0.000^***

3.1 監督不當 60 (48.8) 82 (66.7) 22 (17.9) 0.000^***

3.1.1 未能提供足夠的監督 23 (18.7) 42 (34.1) 19 (15.4) 0.000^***

3.1.2 未能識別有風險的照護人員 2 (1.6) 8 (6.5) 6 (4.9) 0.034^*

3.1.3 單位文化差 1 (0.8) 1 (0.8) 0 (0) 1.000

3.1.4 政策程序溝通錯誤 22 (17.9) 29 (23.6) 7 (5.7) 0.035^* 3.1.5 未能提供足夠的培訓輔導 25 (20.3) 42 (34.1) 17 (13.8) 0.000^***

3.1.6 未能提供足夠明確的程序 23 (18.7) 38 (30.9) 15 (12.2) 0.000^***

3.2 計畫的不當進行 6 (4.9) 19 (15.4) 13 (10.5) 0.000^***

3.2.1 人員配備不足 3 (2.4) 3 (2.4) 0 (0) 0.083

3.2.2 人員的組成不當 3 (2.4) 3 (2.4) 0 (0) 1.000

3.2.3 人員的經驗不足 3 (2.4) 11 (8.9) 8 (6.5) 0.011^* 3.2.4 任務的優先順序不正確 2 (1.6) 3 (2.4) 1 (0.8) 0.317 3.2.5 工作量分配不均 2 (1.6) 3 (2.4) 1 (0.8) 0.317 3.3 未能糾正已存在的問題 6 (4.9) 13 (10.6) 7 (5.7) 0.002^* 3.3.1 無法報告不安全的傾向 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157 3.3.2 無法啟動糾正措施 1 (0.8) 5 (4.1) 4 (3.3) 0.046^* 3.3.3 無法確保問題得到糾正 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000 3.3.4 未能審查和修訂政策程序 4 (3.3) 6 (4.9) 2 (1.6) 0.046^*

**

表 4-7-7.以 HFACS 進行重大異常事件根本原因回溯分析之前後微分類碼分佈結果(續)

項次 前編碼 後編碼 差值 Wilcoxon

YES (%) YES (%) p 值

第四層-組織影響 12 (9.8) 50 (40.7) 38 (30.9) 0.000^***

4.1 組織文化 0 (0.0) 2 (1.6) 2 (1.6) 0.157

4.1.1 缺乏政策宣導 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

4.1.2 組織結構有問題 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

4.1.3 組織文化/價值觀 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

4.1.4 文化障礙 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

4.1.5 缺乏表彰獎勵 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

4.2 作業流程 9 (7.3) 38 (30.9) 29 (23.6) 0.000^***

4.2.1 策略計畫問題 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

4.2.2 機構監督不足 7 (5.7) 21 (17.1) 14 (11.4) 0.000^***

4.2.3 機構程序不清楚 5 (4.1) 22 (17.9) 17 (13.8) 0.000^***

4.2.4 工作完成度問題 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317 4.2.5 缺乏解決問題的系統 0 (0.0) 3 (2.4) 3 (2.4) 0.083

4.2.6 資訊傳播問題 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

4.3 資源管理 4 (3.3) 25 (20.3) 21 (17) 0.000^***

4.3.1 人力資源不足 3 (2.4) 17 (13.8) 14 (11.4) 0.000^***

4.3.2 承包/購買設備不當 0 (0.0) 3 (2.4) 3 (2.4) 0.083

4.3.3 預算限制 0 (0.0) 5 (4.1) 5 (4.1) 0.025^*

4.3.4 非適才適任 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0) 1.000

4.3.5 不合適的人員配置 1 (0.8) 2 (1.6) 1 (0.8) 0.317 4.3.6 機構監督不足(設計缺陷) 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

4.3.7 技術環境問題 0 (0.0) 1 (0.8) 1 (0.8) 0.317

在文檔中 運用人為因素分析及分類工具(HFACS)於異常事件根本原因分析之探討 (頁 134-144)