醫院進行內部不良事件調查分析現況

第一部分 醫院內部通報及根本原因分析調查制度

本研究調查結果顯示，97.5%醫院有專責單位處理醫療不良事件通報，品管專 責單位填答佔 88.5%，工作年資 10 年以上者佔 58.2%，大學以上學歷佔 96.7%，顯 示台灣醫院幾乎皆設置有專責單位及相當資歷之專責人員負責處理醫療不良事件通 報。國內醫學中心均有專責的品管單位，組織架構健全，而在中小型醫院可能無專 責單位或足夠人力來負責不良事件之受理與調查，有些醫院是企劃室、醫勤室、管 理室等單位負責此工作。本研究採橫斷式大規模的問卷調查，如上述全國醫院負責 病人安全通報之單位不一，因此事前先以電話逐一向醫院詢問，確認負責通報之單 位與窗口人員，聯繫說明目的及確認餐與調查之意願後，寄發相關資料並進行後續 的提醒催收，使得不論在負責單位版或調查員版，均有很高的回收率(93.1%及 90.1%)。

在醫院內部通報機制方面，89.3%為自主通報，通報管道多元，59.2%有線上便 捷通報系統，甚至有機構採 QR code 通報，可見通報制度與文化在國內已相當成熟，

此與醫策會全國病人安全通報系統參加的機構家數與件數逐年增加相呼應(醫策 會，2018)。根據文獻指出，較高的通報率為正向病安文化的指標(Hutchinson, 2009)，

本研究結果各機構通報的件數分佈不一，由卡分檢定結果，發現與通報內容的保密

Kim(2008)調查 72 家韓國醫院，有 75%採具名通報之結果，具名恐會影響通報意願，

此外也隨著各家醫院通報的定義不同以及通報後的保密性、是否有罰責等因素而影 響通報意願，使通報的件數有所不同。

不論醫院規模層級大小，91%的醫院設有根本原因分析小組，可見全國長時間 推行病人安全異常事件通報與分析調查及管理，在醫院已落實執行，與文獻中提到 RCA 目前已普遍被醫療機構用來作為不良事件調查與從中學習改善之結果一致 (Bowie P. et al., 2013; Mohammad F.P. et al., 2017)。在啟動根本原因分析調查的條件 方面，67.5%是以 SAC 判定及是否為警訊事件來啟動，符合一般 RCA 調查啟動的 條件(NPSF,2015; 醫策會，2006)。

第二部分 調查員之經驗與根本原因分析調查機制

在調查作業方面，結果顯示醫院的調查員具有 5 年以上年資者佔 42.7%，參與 調查件數小於 5 件的佔了將近一半(45.4%)，此呼應 Bowie 等人(2013)的研究結果，

有 55.7%的人員在培訓後並無實際進行 RCA 的經驗，要長期培養專業的調查員是不 容易的。調查員中 63.9%為護理專業背景，護理人員佔醫院中員工的大多數，且護 理單位之內部不良事件通報作業早在全院通報系統建立前已經行之有年，因此對不 良事件的通報與分析相對其他職類較不陌生，且大多數的事件發生與護理人員相 關，因此，培育護理主管擔任根本原因分析調查員是必要的。

在所屬單位方面，顯示品管單位及護理單位之調查員，在進行不良事件調查時 的整體、顯性失效、隱性失效考量成績顯著高於醫技單位之調查員，可能品管人員 為通報與調查業務的專責單位，接受之訓練與實務操作都較豐富，而護理單位如前 所述在通報及根因調查作業較其他職類有經驗，而相較醫技單位人員所接受的訓練 實務調查次數較少，而有此差異。

在調查人員之「服務醫院權屬別」方面，與進行不良事件調查時之人為因素整 體考量程度及顯性失效考量程度有顯著相關，醫學中心之成績顯著高於區域醫院及 地區醫院，可能與醫學中心之人力及相對在培養訓練調查員方面之資源較充足有 關。而在隱性失效考量程度方面則呈現無顯著相關，因所有的調查員普遍過去對隱 性失效的認識與著墨較少而有此結果。

根據研究結果，完成一件事件調查平均約需 4~8 週，與 JCAHO 公佈之 45 天內 完成 RCA 調查時間差不多。且調查分析後的結果 86.8%有回饋與追蹤改善的機制，

受訪醫院表示其他回饋的方式有：採電子郵件公文回饋、於通報系統或電話口頭回 饋、列入醫品病安訓練教材、進行院內院外案例分享等，在雙變量分析結果方面，

有追蹤事件再發生機制的醫院，調查員在調查不良事件時對於人因整體考量、顯性 失效考量、隱性失效考量，皆顯著高於無追蹤機制之醫院(p<0.05)，此結果與 Benn 等人(2009)提及可利用各種管道進行回饋的做法相符，但與部分文獻提到很難去追 蹤是否執行 RCA 的改善建議以及結果的發現不一致(Mazair K. et al., 2012; Bowie P.

et al., 2013)。

對於調查結果能落實改善方面，100%能落實的僅 8.7%，75%能落實的佔 62%，

低於 Bowie 等人(2013)問卷調查的結果，改善建議有實際被執行的佔 82%。而本研 究結果 RCA 調查改善後 100%能減少事件再發生機會的僅 4.1%，75%能減少再發生 機會的佔 56.9%，此與 Kathryn 等人(2017)回溯 302 件 RCA 的研究結果，許多類似 的事件不斷重複發生，也重覆進行 RCA，有相同發現，同意應嘗試改善進行 RCA 的過程與方法。

本研究在雙變量分析的結果，RCA 調查改善後 75~100%能減少事件再發生機會 的醫院，調查員對於調查時人因整體、顯性及隱性失效考量成績顯著較 RCA 調查 改善後 0~25%及 50%能減少事件再發生機會的醫院高，迴歸分析結果也呈現，能夠 有效杜絕事件再發生 50%的醫院，調查員對於調查時人因整體、顯性及隱性失效考 量程度顯著低於能夠有效杜絕再發生 75%之醫院(p<0.05)，亦即調查員人因掌握度 越好，較能找到根因，杜絕再發生。此結果也呼應過去許多學者建議有一致看法，

需要更有系統性的架構指引，來幫助做有效的人為因素分析，詳細描述個人、團隊 以及組織層面的問題，以提升根本原因分析的有效度，促進病人安全(Thmos et al., 2041; Mitchell et al., 2014; Gurses ete al., 2012; Maziar K. et al., 2012)。

受訓練者高(p<0.05)，多變量分析方面亦呈現接受訓練 1~3 小時者，人因整體、顯性、

隱性失效的考量程度皆顯著低於接受訓練 16 小時以上者，此說明教育訓練及時數足 夠的重要性。

此外，調查員有 49.1%的調查員僅一半甚至更少的信心以現行的調查工具能有 效挖掘人為因素與掌握根本原因，反映出現行調查工具以及國內醫院對於調查員培 訓的不足，也呼應 Thomas 等人(2014)指出，過去根本原因分析工具多只侷限於發現 顯性的失效，對後端潛藏的隱性失效缺乏深入了解、對貢獻因子掌握度不足，再加 上根本原因分析常見的事後偏見，以及過早下結論等都對於預防嚴重錯誤再發生是 有限的(Louice et al., 2011；Maziar K. et al., 2012)。

高達 94.2%調查員表示在進行事件分析調查有障礙，障礙第一位為「事後回溯 困難，有記憶偏差」佔 36.7%，其次為「訪談或調查事件相關人員排斥」佔 22.9%，

第三為「調查人員經驗不足」佔 21.6%；而進行調查障礙的原因第一是「調查人員 訓練不足」佔 38%、「缺乏調查人力」佔 29.7%、其次為缺乏不良事件調查分析之標 準作業程序、機構或單位的文化不鼓勵等，此與 Bowie 等人(2013)之調查，受訪者 反應導致 RCA 執行最障礙的前三項分別是：「缺乏時間」54.6%、「人員抗拒」34%、

「不同專業間的差異」31%，有部分相同結果。

這些因素值得管理者及政府單位進一步進行探究，整理本研究有 92 位研究對象 之開放式意見表示，在造成調查之障礙與原因方面有：調查對象的部分包括，對事 件調查的認知，態度防衛、不重視或不配合，認為被找麻煩、堅持自己的立場、怕 被懲處、被檢討、擔心造成醫療糾紛、人情壓力，於受訪時避重就輕、有所保留或 掩蓋真相，怕被調查員排斥而造成壓力、事發造成之情緒壓力(低落、憤怒等)、當 事者於事件發生後已離職、訪談的時間無法配合或訪談進行中因臨床業務而造成中 斷，亦有事發單位人員認為通報只是會被要求做更多的改善及紙本作業，而有所排 斥等。

在調查員方面的問題包括：非醫療背景對臨床作業了解有限(如調查由品管單位 的同仁進行，而同仁為醫管或公衛背景，理解上有困難)、調查員人力與經驗不足、

案件的複雜與嚴重度與調查員的背景能力不符，無法勝任等，此與過去文獻指出調 查員的訓練及專業背景不同，會使得調查結果品質不一(Thmos et al., 2014; Mitchell

et. al, 2014; Gurses et al., 2012; Maziar K. et al., 2012)，有相同的結果。調查員擔心訪 談觸動受訪人員情緒造成二度傷害，調查員非第三方單位，有責任歸屬問題等。在 主管方面，包括：對事件調查的認知不足、干預事件調查、支持度差(Mazair K. et al., 2012)、害怕等。在調查作業方面有：啟動調查的時間太慢，細節記憶模糊，影響事 件分析準確度；相關資料不足或缺乏佐證證據，訪談時遇到各說各話，訪談調查耗 時等，此與 Louice 等人 2011 年的研究有相同看法。

由此可見調查員的訪談技巧相當重要，藉由訪談中探索還原事件真相(Louice et al., 2011)，在訪談過程需接觸事發相關人員之心理層面與事件相關人員自然的防禦 心理以及各種情緒，尤其當事件因此造成了病人的傷害，對人員是很大的創傷。過 去國內 RCA 的教學課程中，有提及訪談，然而較少著墨訪談的技巧，此外，許多 調查對象提到，因 RCA 觀念未普及，影響受訪者的認知與態度，因此建議應由中 立的第三方(outsider)來進行調查。

反觀飛航事故調查，由飛航安全委員會進行，由外部客觀進行調查，較容易發 現監督與組織面的問題，此外，飛航事故有心理學領域的人員參與調查，能專業的 解析事故發生人的行為與反應。在心理學中提到很重要人類的內在思維，影響著我

反觀飛航事故調查，由飛航安全委員會進行，由外部客觀進行調查，較容易發 現監督與組織面的問題，此外，飛航事故有心理學領域的人員參與調查，能專業的 解析事故發生人的行為與反應。在心理學中提到很重要人類的內在思維，影響著我