第一節 表態同意與表態退出
心臟死的相關爭議源自於器官的短缺，欲根本性地解決此問題，有認為各國 必須嚴肅面對器官捐贈政策是否要從表態同意（opt-in）變更為表態退出（opt-out）。 表態同意，係指個人欲成為捐贈者時，需主動作出表示，像是去註記為捐贈者或 是領有捐贈者卡（donor card），也是以往國際上慣用也較能被接受的制度。表態 退出，則是設定成個人不欲捐贈時，才需要主動作出表示，否則推定為捐贈者，
此制度也是近來興起之策略，用以提高器官數量。因此有看法認為，如果一般民 眾真正將同胞視為手足，基於人飢己飢、人溺己溺的同理精神，應該去考慮表態 退出政策在台灣實行的可能性。放眼國際上的各種器官勸募政策，主要分成─知 情同意（informed consent）、推定同意（presumed consent）及強制抉擇（mandated choice）。
為避免讀者混淆，本文所指的知情同意所指的即是「表態同意制度」；而推 定同意則代表「表態退出制度」。
知情同意是現行的台灣法令所推行的制度，澳洲、加拿大、丹麥、德國、日 本、荷蘭、英國、美國亦採此政策115。有意願成為器官捐贈者才需簽署器官捐贈 同意卡。此政策的預設是個人拒絕捐贈，當有意願捐贈時，則需特別表態。此制 度最大的吸引力在於符合自主決定，但是可能的缺點就是人們雖認同器官捐贈116，
115 Alberto Abadie & Sebastien Gay, The Impact of Presumed Consent Legislation on Cadaveric Organ Donation： A Cross-Country Study, 25 J.HEALTH ECON. 599, 617-19 (2006).
116 2003 年中華民國器官捐贈協會為瞭解民眾對捐贈的認知與接受度，委託蓋洛普公司進行抽
樣調查，以電話簿為抽樣母體，採取後二碼隨機抽樣，最後取得總數為 1,119 的樣本，這些人 中「非常能接受」捐贈的有 30.65％，「能接受」的更高達 50.04％，可見超過 80％贊成捐贈。
但是礙於種種原因，天性被動或是決定後遲遲未簽屬，導致贊成捐贈的人其實不 少，但有簽署捐贈卡的人卻很少。因此，不簽屬並不表示不同意捐贈的情形。對 於提升器官捐贈率也有所阻礙。推定同意則是假設個人同意捐贈，除非表態退出，
個人可主動登記不捐贈，此意願將受到尊重。實行的國家有新加坡、西班牙、芬 蘭、法國、匈牙利、義大利等國117。此制度優點在於解決人們被動的慣性，並且 在捐贈器官接受度高的國家，亦可以降低表態成本，提高器官捐贈比率。不過，
是否會侵害自主權和屍體的歸屬權則有爭議，且可能出現沒有捐贈意願，但因未 表態退出而遭到摘取器官的情事。強制選擇是迫使人們表態的方式，例如規定人 民在申請駕照、身分證、健保卡或申報稅收時，必須同時表態死後是否願意捐贈，
亦即在政策上選擇強制人民表態的契機，以避開違反自主之責。不過，此制度有 可能無法涵蓋未成年人，也會出現不需要上列文件的人民，因而未表態，或是表 態後但是改變意見，產生漏洞。況且國家是否可以強迫人民對器捐議題表態，也 是個爭議。目前實行強制選擇制度的地方有紐西蘭118。關於上述制度的討論，主 要分成： 不同制度與捐贈率提升之關聯、不同制度與自主同意權的關係及家屬 參與的程度。以下將進行詳細討論。
第一項 不同制度之器官捐贈率
由於施行強制選擇制度的國家，目前仍是少數，所以筆者以下會以其他兩種 制度做為主要比較對象，至於強制選擇的政策討論，則會再另以篇幅敘述，合先 敘明。
制度的設計會影響到個人的選擇模式，原因在於人類基本上對於想像上或尚
117 Abadie & Gay, supra note 115, at 617-19.
118 Hendrik P. van Dalen & Kène Henkens, Comparing the Effects of Defaults in Organ Donation Systems, 106 SOC.SCI.&MED. 137 (2014).
未發生的事物，沒有明確的偏好119。而器官捐贈的議題，對於大多數人來講，也 是個需要等待偏好或嫌惡形成的領域。在這樣的情況下，政府採取的政策會有重 大之影響。在推定同意的設定下，政府可能以此預設來推進某項政策，使人民覺 得這樣的預設是國家對於其人民最佳的標準120。對於那些怠於做出決定的人，表 態退出機制會幫助他們解決選擇障礙。另外，決策常需付出努力，單純接受預設 選項較為省力，而且預設選項代表現狀，改變現狀常需權衡得失，當得失參半時，
個人會直覺地認為失去的比得到的多，此時預設選項所在之選項將更具吸引力。
唯有當個人對某一特定選項具有強烈喜好或巨大利益時，他才會選擇那一選項而 跳脫原來的預設選項121。有鑒於此，支持推定同意制（意即表態退出）政策的論 點，認為器官捐贈率的提升與採行此制度有相當高的關聯。
英國政府以往係採取知情同意之表態同意制度，不過其器官捐贈一直處在 25%的低同意率，於是英國於 2008 年即要求該國的 Organ Donor Taskforce 對於 是否改行表態退出制，進行一番調查122。雖然最後的結果仍是保持現行制度，不 過在調查過程當中出現許多討論和研究分析。要進行制度與捐贈率的實證研究，
有兩個方式：第一種是針對單一的國家進行前後觀察（before and after studies），
原本實行知情同意的政策，在實行推定同意後，該國的捐贈率是否有改變；第二 種則是國與國之間的比較觀察（between-country comparisons），檢視實行知情同 意及實行推定同意之不同國家，是否出現捐贈率的差異123。
119 Abadie & Gay, supra note 115, at 599-620.
120 RICHARD H.THALER &CASS R.SUNSTEIN,NUDGE： IMPROVING DECISIONS ABOUT HEALTH, WEALTH AND HAPPINESS (2009).
121 Scott D. Halpern, Peter A. Ubel & David A. Asch, Harnessing the Power of Default Options to Improve Health Care, 357 N.ENG.J.MED. 1340, 1340-44 (2007).
122 Shelia M. Bird & John Harris, Time to Move to Presumed Consent for Organ Donation, 340 BRITISH MED.J.2188 (2010).
123 Amber D. Rithalia et al., A Systematic Review of Presumed Consent Systems for Deceased Organ Donation, 13 HEALTH TECH.ASSESS. 1 (2009).
在一篇文獻回顧124中，以單一國之前後觀察法作為研究方法的資料中顯示，
在推出推定同意制度後，捐贈率都有增加的趨勢。舉例而言，奧地利的成長幅度 是在 5 年內，從 4.6 個捐贈者 pmp 到 27.2 pmp （per million population, 每一百 萬人）；比利時於 3 年內的腎臟捐贈率從 10.9 pmp 升至 41.3 pmp；新加坡的腎臟 捐贈率在 3 年間由 4.7 pmp 到 31.3 pmp。而國與國之間的比較觀察法亦有此趨 勢。在有制定推定同意相關法律與政策的國家，比起其他地區高出 2.7 個捐贈者 pmp 到 6.14 pmp，有多出大約 25%到 30%的器捐率的比例 125。其中，西班牙是 全球器捐率最高之國度，擁有 35.1 捐贈者 pmp（相較於英國只有 12.8 pmp，西 班牙的比率幾乎是歐盟整體的 2 倍）126，這不僅縮減了在器官捐贈等待名單上的 人數，也降低了對活體捐贈的依賴。而其所採用的推定同意制，也被認為是最大 的原因127。
不過，有論者提出質疑，假設訂立推定同意制度就足以提高捐贈率，那麼所 有設有表態退出的國家都應該有高比率的捐贈率。但是除了前述的西班牙、奧地 利和比利時外，訂有推定同意法律的盧森堡和保加利亞，卻只有相當低的屍體器 官捐贈率128。瑞典自 1996 年改成推定同意制後，捐贈率卻一直待在 10 pmp，然 後在巴西和法國嘗試要推動表態退出政策時，國內反而出現反對器捐的聲浪 129。 而美國的屍體捐贈率大約有 25 捐贈者 pmp，被認為是相當高的，但其卻未採用
124 Id.
125 Ronald W. Gimbel, Martin A. Strosberg, Susan E. Lehrman, Eugenijus Gefenas & Frank Taft, Presumed Consent and Other Predictors of Cadaveric Organ Donation in Europe, 13 PROG. TRANSPLANT. 17, 17-23 (2003).
126 Council of Europe, Deceased Organ Donors, 11 TRANSPL.NEWSLETTER 4, 4 (2006).
127 John Fabre, Paul Murphy & Rafael Matesanz, Presumed Consent： A Distraction in the Quest for Increasing Rates of Organ Donation, 341 BRITISH MED.J. 4973, 4973 (2010).
128 Database,IRODAT, see http：//www.irodat.org/irodat_en.php (last visited Apr. 8, 2019).
129 Simon Bramhall, Presumed Consent for Organ Donation： A Case Against, 93 ANNALS R.COLL. SURG.ENG. 270, 270-72 (2011).
推定同意的政策130。可見推定同意制度可以導出高捐贈率的論點，似乎沒有那麼
130 Sheldon Zink & Stacey Wertlieb, A Study of the Presumptive Approach to ConsentfFor Organ Donation： A New Solution to An Old Problem, 26 CRIT.CARE NURSE 129, 129-36 (2006).
131 Lisa Hitchen, No Evidence That Presumed Consent Increases Organ Donation, 337 BRITISH MED. J.1614, 1614 (2008); Rafael Matesanz, B. Miranda & Calvo Felipe, Organ Procurement and Renal Transplants in Spain： The Impact of Transplant Coordination, 9 NEPHROL.DIAL.TRANSPLANT. 475, 475-78 (1994).
132 Fabre, Murphy & Matesanz, supra note 127, at 4973.
133 Beatriz Dominguez-Gil et al., Decrease in Refusals to Donate in Spain Despite No Substantial Change in the Population’s Attitude Towards Donation, 13 ORGANS,TISSUES &CELLS 17, 17-24 (2010).
134 Rafael Matesanz & Beatriz Dominguez-Gil, Strategies to Optimize Deceased Organ Donation, 21 TRANSPLANT.REV. 177, 177-88 (2007).
Nacional de Trasplantes, ONT）135。而讓西班牙的數據持續保持領先的原因，尚有
135 John Fabre, Paul Murphy & Rafael Matesanz, Presumed Consent Is Unnecessary, 341 BRITISH MED.J.CLINICAL RES.922, 922-24 (2010).
136 西班牙 ONT 針對國內媒體的四大原則： 1. 開放與媒體、大眾、專業人士的 24 小時的電話 諮詢；2. 方便聯繫媒體的管道；3. 針對雙方需求舉辦與記者的會議；4. 資訊的傳輸不透過其 他平台。
137 Fabre, Murphy & Matesanz, supra note 135, at 922-24; Rafael Matesanz et al., Spanish Experience as A Leading Country： What Kind of Measures Were Taken?, 24 TRANSPL.INT’L. 333, 333-43 (2011).
138 Rafael Matesanz, Factors Influencing the Adaptation of the Spanish Model of Organ Donation, 16 TRANSPL.INT’L 736, 736-41 (2003).
139 Domínguez-Gil et al., supra note 133, at 17-24.
140 Rafael Matesanz, B. Miranda & Calvo Felipe, Organ Procurement in Spain： Impact of Transplant Coordination, 8 CLINICAL TRANSPLANT. 281, 281-86 (1994).
141 David Rodríguez-Arias, Linda Wright & David Paredes, Success factors and Ethical Challenges of the Spanish Model of Organ Donation, 376 LANCET 1109, 1109-12 (2010).
協調員同時也是參與醫治病人的加護病房的醫生時，他們與病人家屬的接觸和溝 通，幫助提升病方對於診療過程的滿意度，也增添了對於醫師的信賴，這些都是 加強器官捐贈的助力 142143。補充說明的是，這些協調員並不是移植團隊的一員，
也沒有經濟上的獎勵來發掘捐贈者，故可以避免利益衝突的問題144。再者，西班 牙的 ONT（Organizacio´n Nacional de Trasplantes）也積極地檢討各種未成功捐贈 的案例，透過對於各醫院的客觀條件和協調員的自我評估測試，來探討造成器官 他因素的影響力 147。因此，英國 Organ Donor Taskforce 也在參考各項研究後表
142 José M. Martı́nez, Jorge S. López, Antonio Martı́n, Marı́a J. Martı́n, Barbara Scandroglio & José M.
Martı́n, Organ Donation and Family Decision-Making Within the Spanish Donation System, 53 SOC. SCI.MED.405,405-21 (2001).
143 不過，有看法認為由 ICU 醫師向家屬詢問器捐事宜需要拿捏好平衡，在家屬的尚未有充足
的心理準備接受病人死亡時，醫師要兼顧器捐意願詢問之提出和維護病人最佳利益的雙重角 色，會讓醫師陷入失去家屬信任的困境，多數的醫師也對此感到有利益衝突。因而，有文獻建 議應由社工師和護理團隊與家屬溝通比較適當；Tong Kiat Kwek, Thomas W. K. Lew, Hui Ling Tan & Sally Kong, The Transplantable Organ Shortage in Singapore -Has Implementation of
Presumed Consent to Organ Donation Made a Difference?, 38 ANNALS ACAD.MED.SING. 346, 346-48 (2009).
144 Fabre, Murphy & Matesanz, supra note 127, at 4973.
145 Natividad Cuende et al., Effect of Population Aging on the International Organ Donation Rates and
145 Natividad Cuende et al., Effect of Population Aging on the International Organ Donation Rates and