死前介入措施

病人死亡前施行之器官移植相關輔助措施，均歸類為死亡前介入措施。對於 心死後捐贈病人，從心跳即將停止之時，心臟可能因為心律不整，導致血液進入 不大流動的狀態，待心跳停止之時，血液流動則完全停滯，再加上不接觸期的時 間，這都會導致凝血，而可能不利於移植後器官功能的恢復。然而，在病人心跳 尚未停止之前施打抗凝血劑，的確有傷害病人的可能性。例如病人原本就有出血 傾向、凝血功能不佳、或者導致傷害的原因就是腦出血、有其他出血病灶等，可 能會因注射抗凝劑，導致死亡時間提前⁷⁵。其他反對注射抗凝血劑之理由，也帶 有情感上的因素，例如： 因身體外觀出血，導致家屬情緒上不捨。血管擴張劑

71 Ko et al., supra note 69, at 152-56.

72 Dominic Wilkinson & Julian Savulescu, Should We Allow Organ Donation Euthanasia? Alternatives for Maximizing the Number and Quality of Organs for Transplantation, 26 BIOETHICS 32, 32-48 (2010).

73 黃馨葆，前揭註 42，頁 41。

74 James F. Childress, Organ Donation after Circulatory Determination of Death： Lessons and Unresolved Controversies, 36 J.L.MED.&ETHICS 766, 767 (2008).

75 Cynthia S. Niccolai, Rodney W. Hicks, Lynn Oertel, John L. Francis & Heparin Consensus Group, Unfractionated Heparin： Focus on a High-Alert Drug, 24 PHARMACOTHERAPY 146S, 146S-155S (2004).

的施打也面臨相同問題，目的是希望增加內臟器官血流，保護器官品質，但是其

76 William A. Pettinger & Helen C. Mitchell, Side Effects of Vasodilator Therapy, 11 HYPERTENSION II-34, II-34 to -36 (1988).

77 Saxon Ridley, Stephen Bonner, Karen Bray, Sue Falvey, Jane Mackay & Alexander R. Manara, UK Guidance for Non-Heart-Beating Donation, 95 BRITISH J.ANAESTHESIA 592, 592-95 (2005).

78 Jean-Pierre Revelly, Luca Imperatori, Philippe Maravic, Marie-Denise Schaller & Rene Chioléro, Are Terminally Ill Patients Dying in the ICU Suitable for Non-Heart Beating Organ Donation?, 32 INTENSIVE CARE MED. 708, 708-12 (2006); Elie Azoulay et al., Risk of Post-Traumatic Stress

Symptoms in Family Members of Intensive Care Unit Patients, 171 AM.J.RESPIR.&CRIT.CARE MED. 987, 987-94 (2005).

79 Dale Gardiner & Robert Sparrow, Not Dead Yet： Controlled Non-Heart-Beating Organ Donation, Consent, and the Dead Donor Rule, 19CAMBRIDGE Q.HEALTHCARE ETHICS 17, 20-21 (2010).

80 James F. Childress, Non-Heart-Beating Donors of Organs： Are the Distinctions Between Direct and Indirect Effects & Between Killing and Letting Die Relevant and Helpful?, 3 KENNEDY INST. ETHICS J.203, 203-16 (1993).

81 Michael A. DeVita, Changing Practice in NHBD (May 12, 2006) (paper presented at the Third International Meeting on Transplantation from Non-Heart-Beating Donors, London).

82 INSTITUTE OF MEDICINE,ROGER HERDMAN &JOHN T.POTTS,NON-HEART-BEATING ORGAN TRANSPLANTATION： MEDICAL AND ETHICAL ISSUES IN PROCUREMENT (1997).

劑，及正在使用血管收縮劑的病人不得使用血管擴張劑⁸³。強調死亡前介入措施 必須基於不會傷害病人、不會提早或造成死亡、不影響病人持續性照顧的前提，

並採取必要方法，預防這些死亡前介入措施造成病人疼痛、不適，費用不能轉嫁 到病人及家屬⁸⁴。

有人建議適當的解決辦法，是死亡前之介入措施的每一項都必須個別說明其 對成功捐贈的效益，在風險與效益之間取得平衡，並取得病人或親屬的同意。同 意無論是事前或是當下取得，都必須是充分告知資訊、出於自願性和由具資格的 醫師提供資訊⁸⁵。若是欠缺以上的同意，則醫生必須基於病人的最佳利益行事 ⁸⁶。 惟大部分的器捐制度之同意設計，有其侷限性。通常均是含有為了提高捐贈率的 器捐倡導內容，並無提及潛在的負面結果，也未有機會針對個別捐贈者的情況給 予回答。透過這樣所獲得的同意，無法被當作是有同意死前介入措施⁸⁷。如何完 善基於透明、知情同意、不傷害病人的前提，是需要努力的目標。

本文認為對健康病人之器官捐贈移植意願註記，應提供更多資訊與選項，包 括是否願意接受死亡前介入措施，與可能造成的相關結果。如果器官捐贈意願是 由家屬提出，認為器官捐贈符合病人之信念與價值觀，則也應該在討論器官捐贈 事項時，詢問家屬關於病人的信仰或價值觀，以及家屬之觀念與文化，是否支持 施行死亡前介入措施，才能符合「尊重自主」原則。然而，知情同意在法律上也 有其限度，法律不允許同意放棄生命之行為，可參我國刑法第 275 條加工自殺罪，

故即使捐贈者同意使用可能導致其提前死亡之措施，亦不具效力。

83 Shemie et al., supra note 60, at 12.

84 AUSTRALIAN ORGAN AND TISSUE DONATION AND TRANSPLANTATION AUTHORITY (AOTDTA), NATIONAL PROTOCOL FOR DONATION AFTER CARDIAC DEATH (July 2010).

85 Bernat et al., supra note 50, at 281-91.

86 Gardiner & Sparrow, supra note 79, at 21.

87 Dale Gardiner, An Unethical Marriage—The Human Tissue Act and the UK NHS Organ Donor Register, 8 J.INTENSIVE CARE SOC’Y 42, 42-43 (2007).

第二項 死後捐贈原則之揚棄?

前述心臟死的爭議，主要在於心臟死器捐者是否真的死亡?是否在特定情形 可能再起死回生，而違反了死後捐贈原則的鐵律。不過，近年來死後捐贈原則備 受挑戰，起因來自於我們對於死亡界線之認定開始模糊，甚至有擴大的趨勢，進 而引發是否為了器官捐贈的目的，我們可以將死亡從寬解釋？而 DDR 之存在亦 隨之變得越來越不重要，且難以遵守。

死後捐贈原則被認為是維持社會大眾，對於器官捐贈制度信賴的重要手段，

透過遵守 DDR，可以排除活摘器官的疑慮，甚至有學者指出欠缺這個原則，器 捐數量會大幅下降⁸⁸。不過實際上大眾的心態為何，很難有明確的答案，因此有 實證研究紛紛嘗試找到可能的結果。有研究⁸⁹為了測試大眾的態度，即大膽地提 出一個情境：

傑森遭遇了一個嚴重的車過，他的頭部嚴重受創，在醫院治療。由於這個嚴 重的腦傷，他陷入毫無意識狀態。他無法聽到或是感知到任何事物、無法記憶起 或是思考任何事情，他對於任何事都無法有意識，他的狀態是不可逆的。傑森永 遠不會醒來，他也無法脫離人工呼吸器，藉由呼吸器讓他的肺繼續運作。假設沒 有該機器，傑森的心臟及其他器官會在幾分鐘內停止運作。雖然他永遠不會甦醒 也不能自主呼吸，傑森在生理現象上仍活著。在受傷之前，傑森想要成為器捐者。

如果在傑森藉由呼吸器呼吸，和其心臟尚跳動下拿取器官，器官會發揮最佳的功 能。假如器官在此情形下，從傑森的體內移出，他會因而死亡（換句話說，移植

88 David C. Magnus, Benjamin S. Wilfond & Arthur L. Caplan, Accepting Brain Death, 370 N.ENG.J.

MED. 891, 891-94 (2014); Bernat, supra note 39, at 1290.

89 Michael Nair-Collins, Sydney R. Green & Angelina R. Sutin, Abandoning the Dead Donor Rule? A National Survey of Public Views on Death and Organ Donation, 41 J.MED.ETHICS 297, 297-302 (2015).

手術會導致傑森的生理性死亡）⁹⁰。 調查結果如下：

【圖 一】 情境問卷結果圖

資料來源： Nair-Collins, Green & Sutin, supra note 89, at 299.

研究者特別強調由於腦死概念，尚存有大眾對此一詞的誤解及對移植程序的 不瞭解⁹¹，所以調查中刻意避開「腦死」這個用詞，而改用簡單敘述的方式。

90 原文： Jason has been in a very bad car accident. He suffered a severe head injury and is now in the hospital. As a result of the injury, Jason is completely unconscious. He cannot hear or feel anything, cannot remember or think about anything, he is not aware of anything, and his condition is irreversible.

Jason will never wake up. He also cannot breathe without mechanical support, but is on a breathing machine that keeps his lungs working. Without the machine, Jason’s heart and all other organs would stop within minutes. Although he will never wake up and cannot breathe without the support of the machine, Jason is still biologically alive.

Before the injury, Jason wanted to be an organ donor. The organs will function best if they are removed while Jason’s heart is still beating and while he is still on the breathing machine. If the organs are removed while Jason is still on the machine, he would die from the removal of organs (in other words, the surgery would cause Jason’s biological death).

91 Seema K. Shah, Kenneth Kasper & Franklin G. Miller, A Narrative Review of the Empirical Evidence on Public Attitudes on Brain Death and Vital Organ Transplantation： The Need for Better Data to Inform Policy, 41 J.MED.ETHICS 291, 291-96 (2015).

研究結果顯示，大部分的受測者對於器官捐贈是抱持著接納的態度，即使被 明白地告知摘取器官的行為，正是造成陷入不可逆昏迷狀態捐贈者之生理上死亡 的手段。這樣的結果也被用來挑戰 DDR 不可棄的論點。研究者有提醒受測者背 景是美國人口中，較開放、教育水平較高、較無宗教傾向及年紀較輕的一群，不 過認為人口統計上的差異和結果的呈現，不會有重大的差異，仍具有參考價值。

即便如此，筆者也認知到在做此類型的問卷調查時，可能會出現暗示性情境，且 受測者往往會基於道德和利他的觀念作答，不一定反映出真實的內心意願。因此，

此種調查僅可以做為參考。

除了該研究外，其他相關研究也顯示相似的結論。美國俄亥俄州的 1000 名 受測者中，有 1/3 表示願意在腦死、植物人狀態或是昏迷但是活著的狀態下捐贈 器官⁹²。另一個研究則指出，95%的護理師認為心臟死器捐者應有疼痛藥物治療，

而有 92%認為即使會加速死亡，也應如此⁹³。因此，DDR 不是想像中那樣不可動 搖，大眾接受現實上違反 DDR 的情事是存在的。

挑戰 DDR 的另一種論述是，這個原則嘗試要劃出一道清晰的生與死的界線，

但是終究只是個迷思。腦死病人一旦經宣判，無論是否器捐，不久便會撤除維生 儀器；而心臟死病人也是註定邁向死亡，只是時間早晚。所以真正符合倫理要求 的是，如何保障和尊重病人在瀕死過程的利益和願望，不是一味地守著 DDR。

重點是讓病人在面臨死亡時，可以免去不必要的痛苦，以及尊重器捐的願望。大 多的心臟死器捐，因為熱缺血（warm ischemia）的影響，只能成功地捐贈腎臟，

背後原因在於過度地強調 DDR，甚至有說法認為 DDR 其實是造成器官短缺的罪

92 Laura A. Siminoff, Christopher Burant & Stuart J. Youngner, Death and Organ Procurement： Public Beliefs and Attitudes, 59 SOC.SCI.&MED.2325, 2325-34 (2004).

93 Mudit Mathur, Shelley Taylor, Kathyrne L. Tiras, Michele Wilson & Shamel A. Abd-Allah, Pediatric Critical Care Nurses’ Perceptions, Knowledge, and Attitudes Regarding Organ Donation after Cardiac Death, 9 PEDIATR.CRIT.CARE MED. 261, 261-69 (2008).

魁禍首，讓苦等器官的病人抱憾而終 ⁹⁴。有論者創設出瀕死捐贈原則（Donation by the Imminently Dead）的死亡標準，認為腦死和心臟死都會因為繁瑣的判定過 程造成器官壞死，導致器官的浪費。只要能建立完善的器官捐贈同意制度（出於 自願和充分告知），在病人歷經瀕死的過程就予其捐贈器官，反而才是尊重病人 自主權，完成其捐贈健康良好器官的心願⁹⁵。

DDR 的存在是為了確保病人不被當作捐贈的客體，保護病人的主體性使其 受到尊重，但是這個目的真的有實現嗎？有論點指出當我們討論尊重時，應該關 注的不是一個特定的時點，而是一段時期。舉例來說，假若有個人事前已經同意 器官捐贈並且表示不欲在瀕死階段接受維生醫療，在此情形，拒絕他捐贈器官的 機會便是一種傷害和不尊重。因為不尊重他身為一個主體、擁有能力作出理性選 擇時的決定，這時強加 DDR 在他身上，反而不是一種保護而是限制。因此，有 主張應將死後捐贈原則（Dead Donor Rule）改成捐贈者尊重原則（Respect for

DDR 的存在是為了確保病人不被當作捐贈的客體，保護病人的主體性使其 受到尊重，但是這個目的真的有實現嗎？有論點指出當我們討論尊重時，應該關 注的不是一個特定的時點，而是一段時期。舉例來說，假若有個人事前已經同意 器官捐贈並且表示不欲在瀕死階段接受維生醫療，在此情形，拒絕他捐贈器官的 機會便是一種傷害和不尊重。因為不尊重他身為一個主體、擁有能力作出理性選 擇時的決定，這時強加 DDR 在他身上，反而不是一種保護而是限制。因此，有 主張應將死後捐贈原則（Dead Donor Rule）改成捐贈者尊重原則（Respect for