以家庭為中心的概念與應用

以家庭為中心的到宅服務是指，到案主家中提供服務，並以提高、支 持家庭的價值和能力以促進兒童的發展和學習為主要目的（Dunst, 2002）。

美國105-107公法（1997）明訂早期療育服務需以家庭本位（home-based service台灣又稱到宅服務）為原則（周治蕙，2007；林敏慧等，2012）。主 要是在0-3歲兒童居住的自然情境中施以居家日常活動嵌入訓練，藉由提高 親子間的互動與其他家庭成員的共同參與來促進兒童發展及減少學習遷 移和類化的困難（黃靄雯等，2005；陳麗如，2011）。而到宅服務的介入對 象不單是兒童，家庭更是主要的介入對象，是一項能落實以家庭為中心概 念的早療服務模式（柯秋雪，2009）。以家庭為中心重視家庭及兒童個別 差異，促進家長正視發展遲緩兒童問題之解決技巧，進而正向加強家庭對 發展遲緩兒童的觀念及信心，減緩或改善兒童的遲緩現象，期許未來能與 同齡孩子有正常化的社會適應能力與發現（Raab, Davis, & Trepanier, 1993；

張秀玉，2007）。

就生態系統理論而言，家乃是一個人最早接受到的社會化系統，亦在 兒童整體發展上扮演著主動的角色，因此一個人的行為也是受家庭影響最 大（Dunst, 2000）。如果要將早期療育達到一個全面性的介入功能，就不能 只以單一個體需求考量，而當從其整個生態系統去了解問題，並將家庭視 為一個中心，以優勢觀點取代家庭劣勢，藉由強化和支持家庭的功能，提 升兒童發展（張秀玉，2005）。因此，服務的提供應促使家長參與決策並 和專業達成合作關係、促進家庭選擇及控制自己所需的資源、尊重並支持 家庭、考慮所有成員的價值與需求，並強調社區資源及支持等（周月清，

1998； Dunst, 2002；黃靄雯等，2005；Espe-Sherwindt, 2008；柯秋雪，2009）。 以家庭為中心（family-centered）的到宅服務提供模式，主張將兒童安置於 家庭中，提供到家服務（廖華芳，1998）。並將家庭視為早期療育服務系 統中的一份子，因為家庭影響介入成敗的關鍵，所以服務提供者必須瞭解

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每個家庭的基本特質（如：價值觀、文化、優勢）以及其對問題及需求的 定義與優先順序，與家庭建立合作的關係，並協助家庭尋求合適的正式與 非正式資源，以達到促進兒童發展、增強家庭權能的目標（Dunst, 2000；

張秀玉，2005；許素彬，2007）。

壹、以家庭為中心的歷史源流

以家庭為中心的服務起源於1920年代的美國，主要是針對家庭整體需 求與情境，強調社工與案家合作，至案家提供問題解決的家庭服務（周月 清，1991）。在1960年代，因寄養家庭模式發生種種問題及花費龐大下，

所以「以家庭為中心，在家為基礎」的服務模式因應而生（周月清，1998）。

1970年代，親職意識抬頭，政府立法主張孩子應與親生家庭生活在一起，

而非拆散家庭，此時並受到啟蒙方案影響，主張正常化及最少限制的替代 法幫助有問題的兒童回歸主流，「以家庭為中心，在家為基礎的兒童服務」

因此受到重視與支持（Wasik, 1993；周月清，1998）。1975年美國社會安 全法第二十條明文指出，政府所提供的兒童福利服務類型，應以兒童家庭 為主，其中包括到宅服務（Bryce, 1981，引自周月清，1998）。1986年美國 修 訂 的 全 體 障 礙 兒 童 教 育 法 修 正 案 （ 99-457 公 法 ， Amendments to Education for All Handicapped Children Act）Part H部分，明確立法，特別強 調家庭對特殊嬰幼兒療育成效具有關鍵性的影響，規定將年幼的孩子和他 們的家庭權利納入保護，在提供早期療育方案的同時應加入IFSP（個別化 家庭服務計畫）的記錄，亦呼籲家庭和專業人士攜手合作，以幫助家庭實 現他們對目標及教育的要求，因此早期介入由以兒童為中心轉變為以家庭 為中心的概念在此揭開序幕。1991年和1997年 “美國障礙者教育法案”

（IDEA）重新修正，將障礙兒童和他們的家庭一同列入服務，此法直接影 響到接受早期干預服務的兒童和他們的家庭。1997年障礙者教育促進法案

（IDEA）Part C部份，強調應在自然環境中提供療育服務，而自然環境係

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指所有與孩子日常活動及例行生活之環境而非孤立或刻意安置的情境。家 庭則是個人最適當的居住及成長情境，因此「以家庭為中心的到宅服務」

該視為最優先的選擇（Wasik, 1993；Brorson, 2005；Dunst, 2002；許素彬 等，2003；黃靄雯等，2005；柯秋雪，2008）。2004年美國障礙者教育法 案（IDEA）修正案（PL 108-446）則明訂，早期療育服務方案（The Early Intervention Program）的項目包含家庭訓練、諮商與到宅訪視、專業團隊 的評估與服務，並需要一位服務協調者（service coordinator）執行個別化 的家庭服務計劃，並與各機構及專業人員協調早期療育服務（IDEA Statute and Regulations, 2004）。到宅服務應由專業團隊執行，而家長則扮演合作 者的角色（Murdick, Gartin, Crabtree, 2007，引自柯秋雪，2008）。而到宅服 務過程中，攸關方案成功與否的重點是專業人員和家庭間建立的合作關係

（Wasik, 1993)。

貳、以家庭為中心的實施困境

「以家庭為中心」代表了一種家庭支持模式，是一種和家庭建立合作 夥伴關係的系統方法，雖專注於提高孩子的發展，但更了解當一個家庭缺 乏資源會導致家庭進行育兒的功能被阻礙，因此更著重在提昇家庭能力並 提供其支持以助孩子的發展（McBride & Peterson, 1997）。實際研究亦證 明：以家庭為中心的做法，可以為兒童和家庭帶來更多的好處，它的成效 遠超過於以專家為中心的學前計畫且比其他的做法更令家庭滿意。但研究 亦承認以家庭為中心的做法是既不簡單也不容易的，因服務提供者需對個 案及其價值觀和選擇予以尊重並提供支持強化家庭和促進家庭功能（Dunst, Trivette & Hamby, 2007; Espe-Sherwindt, 2008）。

Dunst, Trivette和他們的同事在2007年，對「家庭聯盟」和「家庭焦點」

方案中實施「以專業為中心」和「以家庭為中心」二組服務提供者的「關 係與參與性」行為做出研究，得到一致且穩定的結論：「以專業為中心」

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的服務者不管是在關係或參與度上都比「以家庭為中心」表現不佳。這個 研究有助於解釋為什麼「家庭聯盟」或「家庭焦點」的方案中「以專業為 中心「常常被誤認為是「以家庭為中心」。 因為「家庭聯盟」或「家庭 焦點」方案中的專業人員通常是友善, 受歡迎及對家庭成員親切的, 人們 往往傾向去強調他們的「關係」。然而,溫暖的照顧和運用良好的溝通技巧 並不表示專業人員就是「以家庭為中心」。 證據亦顯示,專業若將「以家 庭為中心」當成主要介入方式，在早期療育專業方面則會被認為表現較差。

所以，專業人員若要成為「以家庭為中心」的服務提供者，應充份掌握解 決案家問題及具體組織案家資源這二個原則，並需要與家庭建立一個信任 的關係，及自覺地運用特定的做法來平衡、平等權力，以使家庭確實連結 各方面的資源，並成為療育計劃的最後決定者（周月清，1998）。另、Mc William, Lang,（1998）於研究中發現，在500多名接受早期療育和學前服 務的兒童父母中約有70％家長表示：當兒童從出生至3歲前，服務提供者 會試圖去幫助家庭查明、擴大他們所關注的需求（以家庭為中心的特徵），

但當孩子3至5歲時，只有45％的家長還是如此認為。這亦即表示，提供服 務的專業人員行為變化是左右「以家庭為中心」實施的重大因素。

早在 1989 年，Healy, Keesee & Smith 就預測，若要在早期療育中普遍 應用以家庭為中心的最大挑戰，不是去教導專業人員訓練特定的技巧來應 用在孩子身上，而是去教導專業人員在與家庭一起工作時，透過運用以家 庭為中心所需要的技巧，努力將家庭納入，讓其不單只是有關係而是參與 以家庭為中心的作法。但縱使證據支持實施以家庭為中心的作法是有效的，

許多專業人員仍然不大可能去接受和實施（Dunst, 2002; Bruder, 2000;

Espe-Sherwindt, 2008）。為何在實行上會有延遲，主要的原因可能為：專 業人員可能沒時間或興趣去研究以家庭為中心的好處（Espe-Sherwindt, 2008）；缺乏針對「以家庭為中心」有效作法的訓練（Mc William, 1999;

唐美華、林巾凱，2007）；政府相關單位仍舊將孩子問題視為焦點而非以

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家庭為中心（周月清，1994；邱啟潤、王秀紅，2004；Woods et al., 2011）；

專業人員對於以家庭為中心的作法缺乏理解及缺少行政體系的支持（周月 清，1994；邱啟潤、王秀紅，2004；廖華芳，2012； Shannon, 2004；唐 美華、林巾凱，2007；Woods et al., 2011）；專業人員很難真正下放控制權 及自主權給家庭（Mc William, 1999；邱啟潤、王秀紅，2004； Shannon, 2004；

Woods et al., 2011）；專業人員很難將家庭看待成「專家」或團隊中平等的 成員之一（Mc William, 1999；邱啟潤、王秀紅，2004；廖華芳，2012； Shannon, 2004；唐美華、林巾凱，2007 ；Woods et al., 2011）。

由上得知，以家庭為中心雖然經過研究證明對於兒童及其家庭是有其 助益的，但專業人員卻礙於本身的專業本位，或整個行政支持體系未到位，

而讓運用以家庭為中心的做法比想像中的來得少（Shannon, 2004）。

參、以家庭為中心的到宅服務實證研究

1960 年代起，以家庭為中心的家庭實務工作開始受到重視（周月清，

1994）從此引發諸多學者對「以家庭為中心」提出討論。而 1986 年 99-457 公法則規定早療服務提供者需在自然環境下提供服務。此即清楚地將到宅 服需依「以家庭為中心」的原則提供服務明訂於法令之上。

黃靄雯等 (2005) 以高危險群嬰幼兒到宅服務做研究，指出到宅服務 主要是到兒童家中提供居家訓練活動，服務提供者必需在以家庭為中心的 三個前提（家長的重要性、家庭個別及獨立性、家庭支持）下，提供家長 參與決策、充分尊重家庭及支持家庭、考慮家庭成員心理社會需求、強調 社區支持等。

柯秋雪（2006）綜合德國各學者對德國在家早期療育的眾多意見，做 出以家庭為中心的到宅服務需包含以下的內容：1.傳達關於身心殘障的資

柯秋雪（2006）綜合德國各學者對德國在家早期療育的眾多意見，做 出以家庭為中心的到宅服務需包含以下的內容：1.傳達關於身心殘障的資