早期療育機構間服務協調情形

壹、服務協調法源依據

20 世紀初，社會工作者間以服務協調的服務模式提供個案工作。70 年代、80 年代的個案管理常出現分散、不協調及不符人性化的服務，故 1986 年修訂的「全體殘障兒童教育修正法案」則建立嬰幼兒的早期干預方 案之個案管理服務(Dunst & Trivette, 1989)。1990 年 IDEA 修正時將個案管 理名稱(case management)改為服務協調(service coordination)（IDEA, 2004）。 強調機構依國家計畫提供早期療育服務時需協調與合作，並透過服務協調 員的協助，使更多符合條件的孩子及其家人得到早期療育計畫在法律上應 有的權利保障(Dunst & Bruder, 2006)。而證據亦指出若早療服務以協調模 式提供將對嬰幼兒及其家庭有正面的效益(Rosenkoetter et al., 1995)。

美國在 Part C 立法前，早療服務的提供常受限於機構間合作不易且皆 為非正式合作方式（曾淑賢、王文伶，2007）。1986 年美國「障礙者教育 法案」C 部份（IDEA)指出以家庭為中心、具文化適應能力、能提供協調 性、全面性、專業團隊與跨機構的早期介入服務，是遍及全州的系統概念 (Bruder, 2005，引自柯秋雪，2007)。著重在早期療育服務規劃與制度執行 的 Part C 立法後，為達到促進經費與資源的最佳分配、確保特殊需求兒童 及其家庭不再接受到零散的服務，和提升系統服務質與量之目的，強調只 要是與早療業務相關的政府單位皆應發展出科際整合，且除了政府部門應 跨部會整合，提供早療業務的機構也應該發展出資源共享、跨機構、綜合 及具協調性的服務提供模式（陳麗如，2011; IDEA, 2004)。為確保服務協 調機制能夠順利施行，法律有三樣規定：1、任命家庭服務協調員負責協 助家庭和機構之間協調，取得他們所需要的服務，並了解和行使自己的權 利。2、為每個符合資格的兒童擬定個別化家庭服務計劃（IFSP）以確實 掌握服務提供的內容。3、各機構間的服務提供需全面符合協調合作的法

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令政策(IDEA, 2004; Bruder, 2005，引自柯秋雪，2007；Harbin et al., 2004)。

這也促成後來州政府發展出早期療育機構間合作統整且跨專業的服務系 統。

而相對於美國的法令，在國內雖有「發展遲緩兒童早期療育資源整合 實施計畫」明定，各地方政府應依其早期療育資源之可近性與方便性，規 劃結合當地衛生、教育、社政等資源，做資源整合措施，促使資源分享互 惠，增進服務功能（內政部兒童局，2012）。及特殊教育法施行細則第12 條訂出：學校應運用團隊合作方式，整合相關資源，針對身心障礙學生能 力現況、家庭狀況及需求、學生所需特殊教育、支持服務及策略、學生之 轉銜輔導及服務內容等個別特性及需求，訂定個別化支持計畫（教育部，

2013）。但對早療單位、機構間的合作機制，卻仍無法像美國和德國一樣，

為提供特殊兒童家庭更完善的服務，確實將醫療、教育、心理與社政各單 位的權責與服務協調明訂於法令上（柯秋雪，2007）。至今仍因缺乏具體 的法令或規範的基礎，各相關對象、內容及合作方式皆散佈在不同法令中，

由社政、醫療、衛生不同單位主管，權責難免產生重疊與混淆（孫世恆等，

2004；柯秋雪，2007）。

由上可見，不管是美國或是國內的法令，都強調身處多元時代，早期 療育服務的提供應以家庭為本位，依案主需求提供其多元化、整合性的專 業服務(郭煌宗，1996；鄭怡世，2004；林惠芳，1998)。而提供早療服務 相關單位、機構及人員，則唯有跨專業整合個別化服務，進行協調、合作、

統整形成服務網絡，方能以更有效率的方法為家庭連結可用資源或引導發 展遲緩兒童及其家庭使用資源，以解決個案的多元問題與需求並以提供完 善、系統化、跨機構統整、有計畫的轉銜、融合方案建立及社區資源利用 為依歸（翁慧圓，2006）。然而，目前國內專業在提供早期療育服務時，

習慣各行其是缺乏統整，且在相關資源整合上亦存有一些潛在問題，如：

不可近性、不連續性、不完整性、不公平性及無責信性，因此並無法提供

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完整且適切的服務給有需要的兒童及其家庭(廖華芳，1998；林萬億，2000；

郭靜晃、曾華源，2000；張秀玉，2007；柯秋雪，2007；林雅容，2010；

林敏慧等，2012)。所以整合協調因法令分散造成的早療資源浪費及分岐問 題，讓機構間的資源更能有效利用及不浪費的共享與分配，成為當務之 急。

貳、早療機構合作現況

依據「發展遲緩兒童早期療育資源整合實施計畫」之相關規定，早期 療育服務應著重在跨領域（醫療復健、特殊教育、社會福利）的整合方案，

政府當促使各直轄市及縣市政府互助合作，推動發展遲緩兒童早期發現、

早期介入、早期療育，並促進各服務流程功能之發揮，除需注意兒童發展 的特殊性外，也應考量每個家庭的獨特需求，以提供發展遲緩兒童及其家 庭完善之服務。因為一旦家庭獲得相關資源的支持與協助，其家庭功能便 能得到強化，也才能有成功的早期療育計畫的推行。2007 年加州生命階段 基金的張淑清老師應邀主講「In home service 的發展趨勢與支持系統」與

「到宅服務的專業整合與合作模式建立」，會中她強調國內到宅服務政策，

應重視發展遲緩兒童到宅服務中支持系統服務與專業團隊整合的重要性。

不過，根據 2006 年台北市針對發展 10 年的早期療育成效分析後得知，大 多數的單位仍舊無法以專業整合性的團隊合作方式提供服務，以致於所提 供的服務呈現不足、零散及不均的狀況（王國羽，1996；張秀玉，2007；

朱鳳英，2007；柯秋雪，2009）。

近年來因經濟變遷，社會議題愈趨於複雜化，案主的需求亦趨向多元 化，這種高度複雜與關連的社會問題和案主的多元需求，已超越單一組識 能力所能承擔（鄭怡世，2004）。所以，為更有效地取得及運用資源及滿 足個案多元需求，機構間應透過跨組織的協調合作，來因應整個服務環境 的變遷及提昇整個服務的成效（蘇洺賢，2000；曾淑賢、王文伶，2007；

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趙善如，2009）。然而劉麗雯（2004）指出，台灣目前針對非營利組織協 調合作所做的研究並不多見，而將研究成果出版或發表於相關期刊雜誌者 更屬鳳毛麟角。綜觀國內目前文獻，對於早療機構合作的研究則更少於上 述。可見早期療育機構間合作的缺乏正是台灣現階段早療服務的困境之一

（萬育維、王文娟，2002，引自曾淑賢、王文伶，2007）。

2013 年內政部為使基於權責分工而分屬不同專責單位提供的各項服 務，在身心障礙者各個年齡階段的生涯需求得以無縫銜接，並獲得整體性 及持續性的服務。依「身心障礙者權益保障法」第 48 條明定直轄市、縣

（市）主管機關相關部門，應積極溝通、協調，制定生涯轉銜計畫，以提 供身心障礙者整體性及持續性服務。會同教育部、行政院勞工委員會及行 政院衛生署，訂定「身心障礙者生涯轉銜計畫實施辦法」，做為轉銜計畫 實施流程、模式、資料格式及其他規定遵行依據。 內政部表示，身心障 礙者福利與服務是高度跨界整合的工作，為了從經濟安全、生活照顧、醫 療維護、教育學習、就業職訓、社會參與等 6 個層面提供身心障礙者全方 位的服務，有賴各部門體系緊密結合、強化專業分工合作。為此，內政部 已結合教育部、勞委會、衛生署等相關部會，建置「全國身心障礙者生涯 轉銜個案服務資料管理系統」，彙整身心障礙者各階段之專業服務資料，

提供各轉銜服務單位及相關部會統一轉銜作業平臺，以透過資料的有效彙 整、管理及分享，增加各階段服務單位對於服務對象的了解，減少重覆評 估程序並縮短轉銜服務的準備時程（內政部，2013）。

參、影響機構合作的因素

長久以來， 「協調」、「整合」及「合作」、「聯合」經常被交替 使用，並且具有不同的含義和意義。最近的研究則為其定義達成了一些共 識，即：為兩個或多個組織一起工作的情況下，通過正式或非正式的安排，

以滿足一個或多個目標，如改善方案的有效性和/或成本效益，避免不必要

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的服務重疊，並提高性能（Martinson, 1999; Foster-Fishman et al., 2001）。

雖然許多條件是可以互換的，但一般仍指機構透過共同努力、以實現特定 的目標努力（劉麗雯，2006）。雖然有許多文獻和經驗皆證明從機構的角 度來看，服務協調的好處是可以使機構透過轉介流程的簡化消除服務重疊、

降低成本和時間、提供更新及更多的服務、獲得額外的資源、提高資源使 用的靈活性，提升機構內工作人員知識和溝通能力，更能夠針對個案需求 提供一個更廣泛及有效的服務（引自彭朱如，1998；Green et al., 2008）。

但不可否認的是，立法仍較屬理想化，在實際情況下，大多數國家都沒有 足夠的政策基礎設施，以支持有效的協調服務實施（Harbin et al., 2004）。

實際執行下，服務協調很現實地面臨以下的障礙（Martinson, 1999; Harbin et al., 2004；劉麗雯，2006；曾淑賢、王文伶，2007；Green et al., 2008；林 雅容，2012）。

一、政府與機構間的矛盾：勢力問題幾乎是提供服務協調的每一項研究中 最常被引用的一個主要障礙。所謂勢力問題係指機構希望保持自治，以避 免其他機構裡的個人影響到自己的內部組織。非營利機構雖成功取得政府 補助，但卻可能因此使機構本身的宗旨受到扭曲，並因此缺少自主性。機 構之間甚而存在著一個共同的恐懼，就是機構被接管或喪失決策自主權的 事悄然發生。即便是可清楚看到協調好處的政府，也時常會害怕在許多方 案太過依賴機構的執行，而喪失主控權。

二、政策制式與限制：政府在政策上具衝突性，在費用核銷上常耗費機構 的時間及人力成本，缺少彈性的限制常使協調服務工作更有障礙。

二、政策制式與限制：政府在政策上具衝突性，在費用核銷上常耗費機構 的時間及人力成本，缺少彈性的限制常使協調服務工作更有障礙。