第四章 醫療事故案例之適用 73
第四節 信賴原則運用於醫療過失之界限
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有所預見，因此似仍有信賴原則適用之空間。判決使醫師負有鉅細靡遺之 監督義務，在醫學臨床上較無可能實現，且對於醫師產生過於嚴苛之負擔，
似有不妥。
台灣高等法院 100 年度醫上訴字第 7 號判決為較少出現之案例，蓋依 醫療法第 59 條規定，醫院於診療時間之外，應指派適當人數之醫師值班，
以照顧病患及住院病人。若依院已有醫師值班之制度，則主治醫師下班之 後即由值班醫師負起照護病患之責任，較無疑問，惟本案例中該醫院並未 安排醫師於夜間值班，因此即產生醫師於下班之後是否仍負有照護病患之 責任的問題。因本案中之醫院未有醫師值班之制度，且護理師亦無法獨立 診療病患，被告身為病患之主治醫師，似仍負有照護之義務。然依護理人 員法第 26 條規定，護理人員執行業務時，遇有危急之情況，應立即聯絡 醫師。本案中護理師雖無法獨立診療，但既有通知醫師處理病情之義務，
醫師似可主張信賴護理師在病患之病情有變化時立即通知，若護理師未盡 此通知義務，應可認為醫師不必同負過失責任。
而台灣高等法院高雄分院 96 年度醫上訴字第 4 號判決較無疑義，蓋 不僅依一般醫療常規可知護士執行輸血醫囑時，不需醫師在場，且亦有該 醫院之護理人員證稱該院內部有關執行輸血醫囑之過程均由護理人員負 責擔任，醫師原則上並不負有監督輸血過程之注意義務。因此，就輸血之 醫療行為，屬於護理師可獨立執行之部分，護理師既領有合格執照並經過 專業培訓，醫師應可信賴護理師正確執行輸血之相關事項，對此不負有監 督義務。故護理師在輸血過程中產生錯誤，造成病患之死亡或受有傷害，
醫師可主張信賴原則而不同負過失責任，本文贊同此見解。
第四節 信賴原則運用於醫療過失之界限
雖已肯定在醫療行為中亦有信賴原則之適用，然在特殊情況之下，尤
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其係信賴原則之適用極度不合理之情形，仍應加以限制。以在學說或實務 案例中較常出現之情形為主，信賴原則運用之界限區分為四個部分，以下 分別詳述之：
第一項 可清楚認識的錯誤行為
依普遍見解，針對參與治療不當之人的明顯錯誤並不適用信賴原則。
因為沒有醫療人員(特別是醫師)能夠主張病人可能接受明顯可見的危險，
因此在具體的情況中，醫師本於其對於病人的責任，必須以醫療任務的整 體責任取代部分領域的限制責任139。這其實與交通事故中適用信賴原則之 情況相似，在交通方面，若行為人已明顯可預見被害人之錯誤行為，甚至 有能力阻止危險的發生，則基於道德與倫理之觀念，應互相救助避免造成 無謂的傷害。如果行為人已預見他人之錯誤卻未加以阻止，即表示其所為 已非社會相當之行為，因此不得援用信賴原則。在醫療方面亦應為相同解 釋，當醫師已清楚認識其他醫護人員明顯之錯誤行為時，自有盡力防止病 患受有傷害之義務，若未加以阻止，則其行為已超越容許風險之範圍，不 得主張信賴原則免除責任。
第二項 可認識的能力或資格欠缺
醫療事發生之原因，有一部分可能在於醫護人員未具有資格，或雖具
有資格但無執行醫療行為之能力。有學者認為，資格不足之醫師執行醫療 行為所造成之事故，上級醫師也必須承擔相同責任，不過其他專科領域的 醫師仍然可以信賴其對病人的治療，即可以信賴同僚正確的履行其任務。
例如麻醉醫師欠缺麻醉專科的資格時，在傷害案件中麻醉醫師對於其被分 配到的任務必須負責，但外科醫師不須負責，蓋其可能信賴麻醉分工部分
139 Miriam Hannes, a.a.O.(Fn. 8), S. 88.
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會謹慎的履行其任務，而且水平分工案例中也不存在外科醫師和下級外科 醫師之上下級關係。但如果外科醫師分配執行麻醉之任務給下級非麻醉醫 師之人，則其當然要負責140。
另外，若其他醫護人員無法勝任其任務之狀態是可辨認的，例如該參 與者處於酒醉、生病、或筋疲力竭等不適於工作之狀態，在這種情況下已 經無法認同其能夠完成任務，因此必須排除信賴原則之適用141。在具體個 案中，有可能是受委託之護理師對於執行醫療行為未受完整教育、團隊手 術中照射裝置的不足、記錄有瑕疵、或遺漏檢查之程序等，在如此之情況 下也不能建立信賴基礎142。
第三項 監督和控制義務的存在
在醫療的垂直分工中，由於下級醫師經驗較為不足，或尚在訓練階段，
故上級醫師對於聽從其命令之下級醫師，具有監督及控制義務，例如在手 術團隊中，主刀醫師對於作為其助手之資淺醫師有監督之責任，以避免在 手術過程中造成病患之死亡或傷害。而在醫師與護理人員之間，依護理人 員法第 24 條規定，護理人員須在醫師之指示之下方得為醫療輔助行為，
故醫師對於護理人員亦有指示與監督義務。多數均一致認為在醫師具有監 督及控制義務之範圍內，該醫師不得主張信賴原則以免除過失責任。
另外在委託任務之情況下，亦可能產生監督義務，有學者指出上位指 導者在委派醫療任務予下級時，原則上指導者應該負責，蓋在此範圍內他 有選擇、指示和監督義務。如果他滿足義務，則他仍然可以適用信賴原則，
但如果指導者違反義務且造成病人的傷害，則其必須負責。例如護理師對 兒童實施注射時，必須對此任務獲得特別的指導和指示(指示義務)；如果
140 Johannes Brose, a.a.O.(Fn. 121), S. 54.
141 王皇玉，註 91 文，頁 143；卓育璇，註 115 論文，頁 62。
142 Miriam Hannes, a.a.O.(Fn. 8), S. 89.
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是透過其他輔助人員所實施，醫師可能必須展示空的針劑(監督義務)；若 為助理醫師，則指導者可能只交代任務(選擇義務)143。
不過，在水平分工中是否仍有監督義務之存在，則有爭論。有部分見 解認為醫師必須基於其專業知識監督同僚的診斷，在此種見解之下，即使 在水平分工中，醫師也幾乎不可能主張信賴原則。惟若令醫師須再為檢驗 其他醫師之診斷，則可能造成醫師將不會以謹慎之態度診斷病患，且亦浪 費時間及精力。本文認為應依具體情況判斷，若主治醫師僅請求專科醫師 給予建議而仍自行診斷，則為求慎重，其似應對其他醫師之建議重為檢驗，
此時主治醫師無法主張信賴原則；若由其他專科醫師開立處方或具體之治 療方法，則主治醫師應可信賴其專業能力，而不須重為檢驗，在此情況下 主治醫師可主張信賴原則。
醫師垂直分工的典型風險在於分工者對於任務分配的範圍、監督、指 示和資訊的錯誤，因此醫師必須在治療的範圍內以指示控制其他人，藉此 間接的預防特定危險-資格欠缺、誤解、欠缺資訊及任意性。但這並不意味 著他必須「持續的觀察他人是否發生注意欠缺」，如果在沒有相反的特定 情況之下，他毋寧可能信賴輔助者對於其主要責任是秉持著注意、小心和 謹慎的態度的。這特別適用在透過考試及格證明而有知識及經驗或在國家 管理之下的分工者，例如助理醫師、醫療技術助理、護理師或助產士。主 治醫師在此可能「首先是依賴於證明書和國家的管理」，「但本身還是必須 檢查分工者的常識和可靠性。」不過這也不意味著醫師必須完全的監督，
使得分工變得荒謬，毋寧如果是具有專科資格且被證明可靠的長期合作的 助理人員，做出指示之醫師通常只要隨機的監督即可滿足其監督義務144。
143 Johannes Brose, a.a.O.(Fn. 8), S. 67.
144 Ulsenheimer, a.a.O.(Fn. 104), §140, Rn. 23.
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第四項 有瑕疵的或不健全的任務分工
醫療分工的典型風險，其實也可能來自於各專科醫師之間未為妥善分
工，而產生溝通不良的情況。如果醫師之間就醫療行為並未有良善的協調，
即使其自身均正確執行醫療行為，亦可能會產生衝突，而使病患的權益受 到影響，甚至造成傷害或死亡。因此，醫療團隊成員間的良好溝通與協調，
是在醫療分工中重要的一個環節。德國聯邦最高法院判決認為麻醉醫師應 該考量手術過程，其所決定採取之麻醉方式必須與開刀醫師將實施之醫療 行為能夠協合而不會產生危險。因為「病人的利益是最高指導原則」，因 此多人分工的醫護團隊必須避免不同專科間之方法或工具所產生的齟齬，
各分工醫師之間就預定採取的醫療行為必須事先協調。分工的醫護團隊間 因此產生溝通與協調的義務，以排除病人可能受到的風險145。
由於醫療行為的衝突對病患的權益影響是顯而易見的，而且這是只要 醫師之間有良好溝通即可避免的風險，在信賴原則之適用上應有所限制，
以避免病患之生命身體法益受到嚴重侵害。故組織醫療行為應能明確劃分 權責，確實為醫療過失之防果行為，若無法自減少或消除等觀點為危險分 擔時，不得適用信賴原則，而應自醫療行為之參與者或監督者之預見可能 性觀點認定過失責任146。
第五節 小結
現今醫療制度已逐漸成為組織醫療形式，且多以分工方式進行醫療行
為，其中又包括水平分工與垂直分工兩種不同之形式。但由於分工精細化 的現象，而導致在發生醫療事故時，僅團隊中之一部分醫事人員具有過失，
則要如何認定醫療過失之責任即陷入困境，且是否可主張信賴他人將正確
則要如何認定醫療過失之責任即陷入困境，且是否可主張信賴他人將正確