個案管理理論基礎與發展

一、個案管理定義與發展

個案管理起源於第二次世界大戰以後，在美國當時是為了提供精 神病患重新進入社會的一種照護概念。1971 年美國健康教育福利部 成立基金會，以個案管理作為整合社會及衛生服務人員的方法。由於 醫保險制度無法滿足醫療照護需求，使北美醫療健康照護支出造成沉 重負擔，因此在 1983 年相關疾病診斷群(DRG)成為醫療服務給付制 度後，「個案管理」成為普遍被用來建立出院準備服務方案（陳惠姿、

李孟芬，2001；陸西平、王乃弘、郝宏恕，2003）。1990 年美國首先 將個案管理引用在急性醫療，發展重要臨床照護路徑，不僅止於住院 前更往後延伸到出院後的追蹤。

個案管理是落實管理式照護的方法策略之一，也是主護護理 (Primary Nursing)的延伸，它將傳統性片斷式的健康照護系統整合，

以確保病患受到的健康照護是持續的、完整的、有品質並具有效率(楊 克平，1997；2001)。個案管理的基本原則，即藉促進協調與溝通，

以達節制成本與提升品質之效果(Kersbergen, 1996) 。我國個案管理 發展趨勢仍以醫院為主導，在急性醫院照護中，個案管理可能只需追 蹤出院前及出院後一星期或一個月後病人的照護成果，而在未來發展

中為因應疾病型態的轉變，個案管理是需要較長時期的追蹤(顏妙 芬、周守民，2001)。

二、個案管理與疾病管理

個案管理可當作一個服務輸送系統，針對具有複雜且多重問題障 礙之個案或家庭，經由評估其照護需求，財務之可負擔性及其個人喜 好，協助連結必要的相關資源或服務，使其能獲得持續、適當的照護 並確保服務之即時性，增加資源有效運用並提高受照顧者之滿意度，

進而達到醫療成本的控制(陳惠姿、李孟芬，2001)。因此可依服務對 象中設定幾個重大傷病做出院後的個案輔導，以控制醫療費用。

疾病管理是不同於個案管理。個案管理考慮這個病人個體，而疾 病管理則以特定疾病人口群體。如哮喘患者(群體)，從個體所得到好 的醫療結果，將這些處置集結發展疾病管理照護路徑。 Coopers, Lybrand L 對疾病管理下了一個定義：以知識為基礎的過程來提供持 續促進健康照護價值。因此疾病管理重要關鍵有：

1. 疾病管理的知識是在經驗、臨床、及資訊上提供分析中所產 生質與量的數值。這數值是臨床醫療與財務與個人的病患記 錄，經過持續照護後所產生的聚集。因此，當我們在特定的 路徑上討論特殊的人群時，這資料可以表現出有在這持續過

程中所發生訊息。

2. 持續性的促進，在健康照護領域中這不是新的概念，但在臨 床數據上，因為應用而有更多顯著的意義。疾病管理涉及常 規監控，我們必需將過去臨床研究資料收集，以作為照護的 結果，才能看出其潛在的變化及改進範圍。因此疾病管理多 半針對慢性、單一的疾病做預防與教育，降低再犯與惡化，

所有相關人員(如：藥廠研發人員、營養師)加入管理團隊，

以達到更高的成效。所以疾病管理指針對盛行率高且醫療成 本較高的特定疾病，運用管理的方法來掌控其品質與成本(黃 三桂、王悅萍、錢慶文，2002)。

三、個案管理過程

個案管理可用於透過輔導，使急性、慢性的疾病的醫療處理在有 需要援助情況下，提供個案協助的一種過程。從個案轉介、個案篩選 與收案、個案評估與需要確認、規劃照護措施與預期效果、照護措施 的執行、協調、監測、到最後評值照護的結果(Cesta, Falter, 1999； Erkel, 1993；Smith,Dan forth, 2001)。在個案管理的組織再造工程中，要重 新評估對病人提供的醫療品質的部分，如智力功能、評估和計畫擬訂 出了一個更高的優先次序。其服務項目在醫療層面包括教育與行為改

變、使用率管理、危機管理、服務的協調等，持續照護管理系統。透 過照護過程，使管理者、照護者、供應者，在管理環境中減少摩擦與 不必要的資源耗用(Carol Reynolds, 1997)。發展個案管理模式包括以 下基本要素：

1. 確定病人? 體，以病人數多或高危險? 或高成本之個案為主 要照護範圍。

2. 發展多元性之醫療專業小組，藉以組成不同專業領域照護團 隊。

3. 發展照護重要路徑或臨床路徑。

4. 確定個案管理者角色與職責。

5. 評值照護過程的變異並與以詳細記載，以作為日後修正照護 過程路徑及品質衡量之依據。

6. 選擇先趨單位試行並評值照護成效。

7. 透過個案管理的步驟，此步驟包含個案管理師接收病患的轉 介、個案的篩選與收案、個案的評估與需要的確認、醫療團 隊與病患及家屬的參與、照護措施的執行、協調與監測與評 值照護的結果，這六大步驟來依次進行。

個案管理結果面評值，可分為二層面來看，一是以量化為主 的服務成果，其一則以結果面為評值成果。在服務成果之成現多

以具體性量化數值來作比較。其包括：

A. 個案所接受的服務類別與頻率；

B. 符合原計劃、解決個案需求問題比率 C. 個案管理師服務量。

在結果面服務成效指標中，常用指標有： 死亡率、再住院率、

急診使用次數、住院次數、住院日數、個案照護需求或問題的改變、

身體功能之改變達成率、主要照護者壓力源及負荷度、意外事件種類 與次數、滿意度調查、轉介指標作參考(陳惠姿、李孟芬，2001)。

因此，一個成功的個案管理效益可從病患照護品質提升、病患對 所獲得的照護感到滿意、病患住院天數縮短、住院醫療費用及成本降 低、醫療人員之間的合作關係改善、醫護人員對工作滿意度增加 (李 麗傳，1999)。在慢性疾病應用上，提高慢性病門診使用，進而降低 慢性病住院機會，以達到個案管理目標，在符合照護的經濟效益下，

更能滿足個人化需求、提供完整而持續之照護(汪惠芬，2002)。