出院準備服務

一、出院準備服務定義與發展

出 院 準 備 服 務 的 概 念 最 早 起 源 於 持 續 性 照 顧 及 轉 介 系 統 (American Hospital Association,AHA)。1960 年代健康照護之概念延伸 到出院後的持續性照顧的問題，因此耶魯大學以個案之觀念建議將，

「出院準備服務」工作納入美國醫院評鑑項目之一。1972 年美國醫 院 協 會 (American Hospital Association,AHA)提 出 了 病 人權利法案

(Patients Bill of Rights)，其中明列「病人有權要求合理的連續性照護，

有權預約醫師，亦有權要求醫院提供出院後獲得連續性照護等機 制」。真正影響美國出院準備服務發展主要關鍵是 1982-1983 年所實 施的相關疾病診斷關係群(Diagnostic Related Grouping, DRG)給付制 度。首先此制度應用在老人保險制度(Medicare)，醫療體系採取管理 式照護(Management Care)來因應，其中出院計劃就成為其最重要關 鍵，並發現出院準備服務的施行，能有效控制住院日數(length of stay, LOS)，降低醫療成本(李世代、張淑卿、譚延輝等，2002)。

我國出院準備服務體系之發展，多以美國經驗為政策推動與發展 的參考。由於台灣人口逐年老化及疾病型態的改變，為減少慢性病患 在穩定期過於耗用急性醫療資源，行政院衛生署在 1994 年正式啟動 出院準備政策推動，選定高雄聖功醫院、嘉義基督教醫院、花連慈濟 醫院三家，針對出院服務工作加以補助試辦計畫。次年改以慢性病出 院計劃為核心來推動，期望在 2000 年達到全民健康之目標。並更名 為「出院準備服務計劃」擴大補助醫療機構進行試辦，並列為醫院評 鑑項目之一 (葉莉莉、田玫，1998；李世代、張淑卿、譚延輝等，2002)。

「出院準備服務」(discharge planning)乃是包含健康照護團隊和 家屬，透過有組織、有計劃、有系統之決策行動，確保健康照護之連 續，體認患者潛在之危險性，以整合性的健康照護資源，在人性化之

考量下，達到醫療、保健、生活照護品質及成本效益之訴求下，以最 適當的時機，最妥善的資源耗用，為求照護之適切適所，將病人或受 照顧者，安全順利地由一個照護場所、設施、環境或體系，轉(遷)往 另一照護單位，尋求或找到個案管理之最佳解決方案(李世代，2003)。

出院準備服務是一持續性的照護過程，是由各專業人員所組成的團 隊，共同運用出院計劃、照護管理、社區資源等，提供個案適當的健 康照護以滿足個案照護需求，並作為急性醫療及後續照護體系的橋樑 (李麗傳，2001；葉莉莉， 2002 )。要達到高品質的出院準備服務有三 項重要條件，包括：(1)具備醫療團隊提供的照護(2)有效的團隊溝通(3) 照護的成果評量(Nixon, Whitter, 1998 )。

一、出院準備服務計劃程序

1. 高 危 險 病 患 界 定

出院準備服務的執行，所追求的是善用有限的醫療資源，提供給 最需要的個案，達到最高效益。而高危險病患界定之考量，可結合醫 院經營理念與特長，在年齡、健康狀況、功能層級、支持系統、經濟 狀況、後送支援等因素下，設計出高危險群篩檢表。

2. 確 認 病 患 與 家 屬 需 求

在合理時間收案及轉介，經過專責人員應用結構化評估工具，來

完整評估個案以確認需求。

3. 擬 訂 照 護 計 畫

在確認需求評估擬定後，在急性醫療住院期間聯結醫院照護體 系，此階段重點在於滿足住院期間照護需求，與學習未來出院後家庭 照護技巧，這種照護需求介入，包含醫院內部各專業人員參與才能有 效掌握個案出院時機。出院後追蹤過程，可彌補住院期間照護計劃之 不足或修正，其重點是居家照護銜接過程中的檢視，是否滿足了個案 或家屬的需求。

4. 執 行 服 務 與 轉 介 安 排

除醫院內部轉介外，依個案需求也可能會需要機構外部的轉介，

這轉介並不僅止於醫療，更會包含社政資源的轉介。轉介對個案本身 必需達到個別化、有意義、真正有用為原則，在轉介過程中個案是有 權利可以拒絕接受轉介安排。

5. 追 蹤 評 值 成 效

對個案而言，此階段是審視服務過程最終的評值。對機構而言，

亦不乏為服務提供的品質審視，可透過品質改善機制流程不斷提升機 構照護能力。具體可以測量的成效指標，如主動照會之正確性、及每 位出院準備服務專員之服務量、及出院準備服務執行之程度、個案品

管指標、成本效益等成效指標，從定期執行追蹤及記錄過程中來檢視 服務成效(李世代等，2002；葉莉莉，2002)。

二、個案管理師角色與功能

面對論病例計酬和診斷關聯群的支付制度衝擊下，醫院必需兼顧 病人照護品質及成本控制，建議與醫師合作實施護理個案管理制度，

可提升護理角色的功能，更有助於醫院經營(林文香，1995) 。個案管 理師在臨床上常利用管理式照護之工具來協調、整合各種醫療照護服 務。藉協調及整合式照護服務，幫助個案運用現有資源以滿足個案全 人需求(楊克平，1997；2001) 。個案管理人員與個案案家互動的過程 中，需要去克服因服務資源之片斷、分散、重疊或是相互不連接等造 成後續協助照護的困難，確保個案能得到具有持續性、效率性、且合 於成本效益的照護服務(陳惠姿、李孟芬，2001) 。個案管理師工作職 責包含(Sinons,1992)：

1. 確認臨床路徑的執行。

2. 發展、協調與監測照護所需的資源。

3. 維護病患照護品質與經濟效益。

4. 維護病患照護品質的同時並能減少病患住院天數。

5. 完成臨床路徑執行之照護成果，進行協調與談判。