本章依據第四章統計分析結果，來探討實施以個案管理服務模式 對糖尿病、腦中風、高血壓病患在醫療照護結果面上之影響。在不同 照護模式下，從結果指標，到影響資醫療資源耗用因素，本章節依各 疾病別來依次討論。第一至三節分別就糖尿病，腦中風，高血壓，各 分別討論。
第一節 糖尿病
從研究結果中，糖尿病個案在實施個案管理式照護模式中，以平 均住院天數比較上有天數降低的現象，而急診醫療利用也同樣為下降 趨勢，門診醫療使用有增加的現象，血糖降低程度比較中個案管理組 較傳統照護模式組有較大改善的程度。有實施糖尿病個案管理照護模 式對於急診醫療使用機率是低於傳統式照護組，而血糖增加對影響糖 尿病病患再住院醫療機率較大。
從個案院的糖尿病個案管理照護模式中，病患從入住醫院後第 48 小時內，個案管理師必需介入符合收案的個案住院醫療中，並開 始執行糖尿病個案管理照護計劃，在照護計劃中符合個案需求的轉介 服務是必要的，因此個案的住院過程中會有不同的醫療照護者來參與 糖尿病照護計劃，如糖尿病推廣小組成員、營養師甚至外科醫療團隊
的會診，來協助處理糖尿病個案在傷口方面的醫療照護。從不同的專 業人員參與照護計劃，使得糖尿病病患對於疾病的認識程度及角度上 更為廣泛，照顧內容深度也更清楚，各科轉介及出院後的追蹤訪視，
提醒糖尿病患者在醫療照護的延續，是可能促使患者在門診醫療利用 上有增加的機會。
門診醫療使用增加，使醫師在糖尿病藥物調整上，血糖值控制會 有更快速的處理結果，因此在個案管理組中門診醫療使用次數增加，
在血糖降幅程度上也有較大改變。住院天數的下降，可使個案縮短在 醫院停留時間，並減少可能因住院所引發的感染機會，促使病患儘早 恢復原有的社會角色維持家庭功能。對醫療提供者而言，醫療機構內 部組織重整並未代表人員增加，在既有人員編制下重新分工與流程修 正，使各專業醫療人員能發揮所長，也增加組織內部人員溝通的機會 與凝聚出更多共識，在團隊合作下達到病患結果面的滿意程度。
實施個案管理照護模式對糖尿病個案在急診醫療利用的機率是 比未實施個案管理模式者低，也就是糖尿病個案管理模式實施會減少 糖尿病個案在急診醫療利用的機會。當慢性病患者在利用急診醫療時 多為產生急性合併症，以糖尿病疾病本身而言，低血糖昏迷、非酮酸 高滲透性中毒及酮酸中毒是糖尿病個案急診利用最常的病因，一但糖 尿病控制不良而產生急性合併症，對病患而言是相當危急，因此能維
持穩定的生理狀態，並能維持日常生活機能是最基本的醫療照護結 果，更可避免病患因急性合併症而遭受到生命、財產的威脅也是對醫 療提供者的醫療品質保證。
郭清輝(1998)建議在糖尿病的自我健康管理中，為避免合併症的 發生建立監測血糖的觀念是糖尿病患者責任。從本研究結果指標中，
血糖值及糖化血色素，是影響糖尿病個案再住院醫療利用最重要的因 素，其機轉是因為當血糖值高於 110mg/dl，在重症病人身上會造成乳 酸堆積增加敗血病的機會，而影響了再住院醫療的使用，此結果與蘇 哲能、張淑鳳在 2003 年所提出論點相同。個案管理模式實施對糖尿 病照護管理上，在急診醫療利用上有統計上顯著差異。顯示出個案管 理模式在糖尿病照護方案策略應用上是有成效的。對患者而言，患者 臨床指標改善是直接影響醫療照護品質上最直接性的感受。醫療資源 耗用減少與慢性病門診醫療利用的提升，相對降低了住院醫療的使 用。這研究結果與多位學者，在實施個案管理照護方案成效上，得到 相同的結論(Simons, 1992；Wimpsett, 1994；李麗傳，2000)。
糖尿病照護方案，並不能僅限於糖尿病疾病控制，更要包含個案 個體可能引發的相關疾病，對於變異性大且複雜性高的個案，僅以目 前疾病管理模式管理成效上仍可能有所侷限。本研究藉由區域性就醫 文化為基礎，在 6 個月長期的追蹤下，可以從研究結果看到在出院準
備服務過程設計，針對特定族群定期的追蹤與訪視，可以提高病患對 自我照護的重視與了解，這與糖尿病人門診管理上，是有照護深度與 廣度上的差異。因此，結合個案管理社區性的照護延申方案是可以降 低 急 診 醫 療 使 用 。 這 研 究 結 果 與 多 位 學 者 提 出 的 意 見 相 同 (Kersbergen,1996；李麗傳，2001；汪惠芬，2002；李世代，2003)。
透過出院準備服務，可確保健康照護的連續，以最適當的時機最妥善 的醫療資源，尋求個案管理最佳解決方案，達到有效控制住院日數，
降低醫療成本之目的。結合個案管理模式在出院準備服務應用，在糖 尿病門診論質照護方案上更具成效。
糖尿病合併有高血壓，是和其它相關疾病所佔比例最多者 (30.00-34.69%)，與多位學者研究發現一致(郭清輝，1998；王素琴、
陳慧霞，1998；儷欽菁，2002)。而糖尿病在大血管合併症所引起的 高血壓也是臨床上常見到的相關診斷，更是引發糖尿病個案發生腦中 風的住重要危險因素之一。因此，糖尿病照護是需要不同專業團隊的 介入，更需要照護觸角延伸使糖尿病患者在日常生活中，也能獲得相 關醫療照護支援，這是本研究另一個重要發現。
第二節 腦中風
腦中風個案管理模式中，所收集的數據都是個案回診時所觀測到 的數值，個案管理師電話追蹤評值是出院準備服務流程中固定型態，
不致誘發個案門診醫療的利用。在腦中風的照護計畫中設計了各專科 的醫療照護人員的介入服務，另外因疾病性質不同在腦中風患者衛教 指導項目中，多設定病患主要照護者為主要衛教對象。腦中風患者存 留身體功能的障礙，是可能影響個案再回診及繼續接受復健的原因之 一。因此，在腦中風個案管理計劃設計，家屬及主要照顧者的主動參 與照護方案，是促使腦中風個案能排除因身體功能不佳的因素仍能繼 續返院回診的主要原因。
影響腦中風患者急診醫療利用中，獨居的腦中風患者無法滿足穩 定的門診就醫需求，當身體出現狀況時在急性醫療的需求性也就有增 加的現象，在長期失能狀態下無主要照顧者協助下，使獨居個案依賴 急診需求度也因此增加，全民納保率高達九成以上的健保制度，已降 低民眾在就醫上的經濟負擔，急性期醫療列為重大傷病診斷之一，病 患不需要支付部份負擔費更減少病患醫療費用的支出，地區性醫院的 地緣因素使社區內慢性患者在就醫便利性因素中，提高了民眾就醫的 可近性，都是可能影響獨居者急診利用的因素。
選擇入住安養護機構的患者，在疾病嚴重度上可能都較嚴重，醫 療照護需求也會較高，因此安養護機構設立多有醫療體系上合作計 劃，這也是安養護機構吸引住民入住因素之一。因此，安養護機構住 民對於急診利用在醫療支援上並不匱乏，在醫療體系合作模式下也有 誘發需求的可能，而相同具有醫護照護背景的工作人員，對於急診醫 療需求判定上更為敏感與積極，也是造成安養護機構居住者比有固定 共同居住者在急診利用有較高的機率。
本研究中也發現在腦中風患者中，合併有肺循環疾病是未合併者 在急診利用及住院醫療使用機會的三倍以上。罹患腦中風患者中約有 一半在身體上會留有殘疾，自我照顧能力也相對減少，在長時期身體 活動限制的因素下，原本已合併有肺部循環疾患者更是容易發生呼吸 道功能清除之障礙，痰液的清除對腦中風主要照顧者是學習如何照護 腦中風病患最重要的課題，是在照護方案中衛教課程中花費最多時 間，也是家屬最困難學習的技術項目。因中風導致的無法吞嚥或吞咽 困難，常需借由鼻胃管灌食來提供腦中風患者維持身體營養主要方 法，但也因此更加深了主要照顧者學習照顧上的困難，因此增加了急 性醫療利用與再住院醫療的使用機會。如何教導主要照顧者能正確執 行管灌、餵食技巧，除必須納入出院準備服務之衛教指導項目外，可 再針對回覆示教的評值及提供教學錄影帶，設計為腦中風主要照顧者
衛教評值的一環。
從描述性統計來看，腦中風個案醫療資源耗用中個案管理照護組 在住院天數上有使用減少之趨勢，在慢性疾病門診醫療利用上也都有 提高，也因此降低了急診醫療的使用機會(表 4-8)。此研究結果與汪 惠芬在 2002 年所提出的論點一致，在慢性疾病的應用上成功的個案 管理照護模式會使有慢性健康問題的老人，提高門診就醫次數並降低 在急性醫療利用的機會。腦中風存活者導致失能比率約 55%(卓春 美，2001)，而發生褥瘡及關節攣縮是其最易發生的合併症(Ebrahim et al., 1999)。從本研究合併症結果評價中發現，個案管理模式，在長期 追蹤與介入下，對於發生褥瘡合併症是有正面效果。此結果與過去之 研究所提出整合性醫療照護，能延續腦中風個案完整的照護目標是一
從描述性統計來看，腦中風個案醫療資源耗用中個案管理照護組 在住院天數上有使用減少之趨勢，在慢性疾病門診醫療利用上也都有 提高，也因此降低了急診醫療的使用機會(表 4-8)。此研究結果與汪 惠芬在 2002 年所提出的論點一致，在慢性疾病的應用上成功的個案 管理照護模式會使有慢性健康問題的老人，提高門診就醫次數並降低 在急性醫療利用的機會。腦中風存活者導致失能比率約 55%(卓春 美，2001)，而發生褥瘡及關節攣縮是其最易發生的合併症(Ebrahim et al., 1999)。從本研究合併症結果評價中發現，個案管理模式，在長期 追蹤與介入下，對於發生褥瘡合併症是有正面效果。此結果與過去之 研究所提出整合性醫療照護，能延續腦中風個案完整的照護目標是一