假說驗證

本研究假說部分驗證：假說 1-1 執行急性心肌梗塞醫院策略改善結果面指標 (出院後 3 日以內因同一主診斷或相關病情之急診返診、出院後 14 天內因同一主診 斷或相關病情之非計畫性再住院比率)在本研究獲得部分驗證；假說 2-1 執行急性 心肌梗塞醫院策略能提升過程面指標(給予 Aspirin 給藥比率、ADP 受體拮抗劑給 藥比率、β-Blocker 給藥比率)在本研究獲得部分驗證；假說 2-2 執行較多急性心肌 梗塞醫院策略能提升過程面指標(給予 Aspirin 給藥比率、ADP 受體拮抗劑給藥比 率、β-Blocker 給藥比率)在本研究獲得部分驗證。

假說 1-2 執行較多的急性心肌梗塞醫院策略在結果面指標較低(出院後 3 日以 內因同一主診斷或相關病情之急診返診、出院後 14 天內因同一主診斷或相關病情 之非計畫性再住院比率)在本研究無驗證此假說(表 5-1)，茲討論如下：

表 5-1 研究假說驗證

研究假說 驗證

1-1 執行急性心肌梗塞醫院品質策略與照護結果有關 部分驗證

1-2 執行較多急性心肌梗塞醫院品質策略與照護結果有關 無驗證

2-1 執行急性心肌梗塞醫院品質策略與照護過程有關 部分驗證

2-2 執行較多急性心肌梗塞醫院品質策略與照護過程有關 部分驗證

醫院實施治療指引/詳盡處置流程/臨床路徑任一種照護方式能提升在住院期 間過程面指標(給予 ADP 受體拮抗劑(如 Clopidogrel 類)比率)，台灣醫院施治療指 引/詳盡處置流程/臨床路徑任一種照護方式執行率達 92.96%，表示台灣大多數醫院 皆有標準的治療流程，而國外研究指出急性心肌梗塞死亡率較低的醫院會執行詳 盡處置流程來提升病人照護[15]。因為急性心肌梗塞的病人的治療過程從到院前的 即時治療、住院中的持續給藥到出院後的復健與回診都會影響病人的照護預後與 結果，在治療需要各醫療專業人員(醫師、護士、物理治療師與藥師等)的合作，

Peterson, et al. [7]也指出透過持續性跨部門的溝通與合作能提升治療指引的執行率，

因此醫院實施治療指引能夠幫助醫療團隊更協調且一致的治療病人，Makdisse, et al. [51]觀察醫院給予急性心肌梗塞病人實施詳盡處置流程前後三年的品質指標與 臨床指標的趨勢，指出醫院在執行處置流程後住院死亡率下降、β-Blocker 給藥比 率提升與 DTB 的時間減少，因此醫院實施治療指引等照護方式，可以提升醫院跨 部門間的溝通與合作，並以團隊為單位共同照護病人，進而提升病人的照護品質。

醫院執行隨時(含假日及夜間)有心臟專科醫師於醫院輪值處置病人能改善結 果面指標(3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率)，台灣醫院執行隨時(含 假日及夜間)有心臟專科醫師於醫院輪值處置病人執行率為 84.51%，而急診返診表 示該病人在前次提供的診斷與治療不適切或缺乏後續追蹤服務與病人未能遵從出 院指導等因素，台灣急性心肌梗塞病患於假日住院會有較高的死亡風險[69]，新英 格蘭健康照護機構(New England Healthcare Institute,NEHI)也指出心臟專科醫師相 較於其他專科醫師有較高的比率會根據臨床指引給予病人適當的治療[70]，過去研 究也指出急性心肌梗塞病人在心臟專科醫師的治療下相較於其他內科醫師有較好 的照護結果[71]。因此隨時有心臟專科醫師可以避免病人於假日或夜間時因為缺乏 心臟專科醫師，導致較無法接受完善的醫療照護而導致在相關病情的急診返診，

過去研究也指出心臟專科醫師隨時在病人身邊，能夠有效降低急性心肌梗塞的 30 日死亡率[15, 58]。

醫院監測出院病人 7 或 14 日回診之百分比能改善過程面指標(出院後 14 天內 同一主診斷或相關病情之非計畫性再住院比率)、降低結果面指標(住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率、給予β-Blockers 比率)，台灣醫院監測出院病人 7 或 14 日回 診之百分比執行率為 71.83%。美國心臟學會所提出的急性心肌梗塞照護指引也提 出出院後監測回診的重要性[72]，台灣目前急性心肌梗塞病人出院後於七天內回診 的病人比率為 75%[73]，且國內外研究皆指出有早期回診的病人 30 天再住院風險 較低[68, 73]，Hernandez, et al. [68]指出心臟衰竭病人有在出院後 7 天的追蹤的病人 有較低的 30 天再住院率。許多文獻也指出，透過病人出院後的追蹤與回診能夠有 效降低病人的再住院率[14]，楊等人研究指出急性心肌梗塞病人的十項可改變的危

險因子，經過三個月持續追蹤與回診，其危險因子異常率顯著降低[74]。因此透過 監測出院病人 7 或 14 日回診之百分比可以幫助醫院瞭解病人出院後的狀況，並提 供病人出院後早期的治療與評估，避免病人因相同診斷再次入院。

醫院臨床人員與緊急醫療救護(EMS)人員有定期開會能提升過程面指標(住院 期間給予 ADP 受體拮抗劑比率與給予 Aspirin 比率)，台灣醫院臨床人員與緊急醫 療救護(EMS)人員有定期開會的執行率為 57.75%。急性心肌梗塞病人透過緊急醫 療救護人員運輸，可以於到院前先行進行心電圖並且回傳給院內醫生先行判斷病 情，透過到院前的心電圖能夠有效降低病人 DTB 的治療時間[75]，美國心臟學會 在臨床治療指引也建議到院前盡早取得 12 導程的心電圖，並可由受過訓練的非醫 師進行判讀 STEMI 證據，到院前啟動心導管室可以減少再灌流時間，降低罹病率 與死亡率[76]。Robin Mathews 也指出緊急醫療救護人員運輸可以大量降低缺血與 延遲治療時間，應該將緊急醫療救護人員納入照護團隊共同提升 ST 段急性心肌梗 塞病人的照護品質[77]，研究也指出與 EMS 人員有較好的合作與溝通關係在急性 心肌梗塞 30 天死亡率較低[47]。近年來臨床指引也建議早期給予 Aspirin 可以降低 死亡率，國外研究也指出緊急醫療救護人員到院前給予 Aspirin 的比率仍偏低，因 此透過與臨床人員定期開會可以幫助緊急醫療救護人員能夠更快速的判斷病人的 情形即時回傳心電圖或給予 Aspirin，透過彼此間的合作能縮短病人接受治療的時 間，降低其不良預後[78]。目前在救護技術員管理辦法中，第十一條指出高級救護 員可以依預立醫療流程執行注射或給藥、施行氣管插管、電擊術及使用體外心律 器，預立醫療流程指須由當地衛生及消防主管機關訂定預立流程，高級救護員才 能依法執行，台灣目前 EMS 人員能執行的相關給藥項目包刮抗血小板藥物及抗凝 血劑[79]，與本研究指出醫院定期 EMS 人員開會可以提升 ADP 受體拮抗劑比率與 給予 Aspirin 結果相似。

本研究將選出的七項策略加總後，醫院執行較多急性心肌梗塞醫院策略能提 升過程面指標(住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率、給予 ADP 受體拮抗劑比率與給 予 Aspirin 比率)，醫院策略執行的數量與急性心肌梗塞的照護品質呈現正相關。因

此醫院策略數量越多醫院的照護品質具有相關性，與國外研究指出醫院策略越多 照護結果表現較佳之結果相同[23, 24, 58]。

但是醫院執行較多急性心肌梗塞醫院策略能改善結果面指標此假說並無成立。

推測其原因可能是本研究所使用的結果指標為 3 日內因同一主診斷或相關病情之 急診返診比率與出院後 14 天內同一主診斷或相關病情之非計畫性再住院比率，相 較於國外研究所使用的照護結果為 30 天風險校正再住院率與死亡率[23, 24]，本研 究的觀察的時間較短，造成策略無達到顯著差異。