急性心肌梗塞之現況

一、 急性心肌梗塞的定義

冠狀動脈心臟病(Coronary Artery Disease,CAD )為最常見的心臟疾病，亦是造 成猝死最常見的原因，其臨床表徵包含無症狀性缺氧(silent ischemia)、穩定型心絞 痛(stable angina)、不穩定型心絞痛(unstable angina)、急性心肌梗塞(acute myocardial infarction)、心臟衰竭和猝死 (sudden death)等[27]。急性冠心症(Acute Coronary Symptom, ACS)又包括急性心肌梗塞(acute myocardial infarction)與不穩定型心絞痛 (unstable angina)，而在急性心肌梗塞(急性心肌梗塞)又分成沒有 ST 波段上升的 NON-STEMI 及有 ST 波段上升的 STEMI 兩種。

根據 2012 年美國心臟學會(American Heart Association, AHA)及歐洲心臟學會 (European Society of Cardiology , ESC)第三次達成共識重新定義心肌梗塞，將急性 心肌梗塞定義為，臨床出現心肌缺氧同時並有心肌壞死之實證[28]。導致心肌缺氧 的主要原因為粥狀動脈硬化造成冠狀動脈的管壁形成脂肪斑塊（plaque），脂肪斑 塊會使血管壁逐漸變硬、變得較無彈性，並造成血管管徑狹窄。若是脂肪斑塊的 表面發生破裂，導致血小板的活化以及刺激血液凝固反應，引起纖維蛋白沈積，

形成血凝塊（血栓），若此血栓幾近完全或完全阻塞冠狀動脈，造成突發性的缺血，

使得供給心肌的血流中斷，進而導致心肌缺氧受損或壞死，導致急性心肌梗塞的 發生[1]。

二、急性心肌梗塞的現況

世界衛生組織(World Health Organization, WHO)於 2014 年全球非傳染性疾病 現況報告書指出，2012 年非傳染性疾病導致的死亡佔全球死亡總數的 68%，相較 於 2000 年上升了 8%。心血管疾病(Cardiovascular diseases ,CVDs)為非傳染性疾病 死亡的主要原因，估計在 2012 年有 1750 萬人死於心血管疾病，也就是每 10 位死 者中就有 3 位死因為心血管疾病，占非傳染性疾病死亡的 46%、全球死亡總數的 31％。心血管疾病中又有 740 萬人死於冠心病(缺血性心臟病)，在高收入與中高收 入國家中，心血管疾病所引起的非傳染性疾病死亡率分別為 87%與 81%，分別占 死亡原因的前兩名[29]，非傳染性疾病所導致的死亡中有 40%屬於 70 歲以前的死 亡，對於全球之勞動力是龐大的損失，因此世界衛生組織也將降低心血管疾病的 死亡率列在全球非傳染性疾病報告書的優先改善的九項目標之一[30]，OECD 也指 出心血管疾病佔會員國佔近三分之一(32.3%)的死亡原因，且與肥胖及糖尿病有密 切相關[19]，因此心血管疾病所造成的死亡、勞動力損失是目前全球所重視的議 題。

美國急性心肌梗塞住院死亡率自 1990 年起至 1999 年已經從 11.2%下降至 9.4%[31]，針對美國 65 歲以上加入至少一年的論量計酬計畫的急性心肌梗塞病人，

觀察 1996 年至 2006 年的 30 天內死亡率從 18.8%下降至 15.8%，從 1997 年至 2007 年急性心肌梗塞的發生率從每十萬人 620 人下降至 380 人，在發生率與死亡率皆 呈現下降趨勢[2]；出院死亡率也從 24.3%下降至 20.6%[32]。Robert 等人觀察 46,086 位急性心肌梗塞住院病人從 1999 年至 2008 發生率與死亡率趨勢，發現從 2000 年 後急性心肌梗塞的死亡率顯著下降，其中 STEMI 病人從 1999 年後發生率大幅下 降[33]。美國 2,179,509 位急性心肌梗塞住院病人 2001 至 2007 年的趨勢，住院率 從每十萬人 314 人下降至 222 人，下降 29.2% [34]。Sulo 等人觀察從 2001 年至 2009 年急性心肌梗塞住院病人短期 28 天與長期一年內的死亡率趨勢，發現在心血管疾 病相關短期與長期死亡率在校正年齡性別後皆為下降，顯示急性心肌梗塞的住院 死亡率在各年齡層與性別皆有下降的趨勢[35]。挪威觀察從 1994 年至 2009 年急性

心肌梗塞的發生率與六個月、一年及三年的復發率，65 歲以上在 1994-2002 年發 生率維持穩定，從 2002 年後顯著下降，在女性與 25-65 歲的較沒有顯著的趨勢[36]，

Krumholz, et al. [9]使用 CMS 的資料分析 2005 年至 2009 年醫院在急性心肌梗塞的 照護結果表現，發現 30 天死亡率中位數為 16.6%、30 天再住院率中位數為 19.9%。

由此可知，國外皆指出急性心肌梗塞的發生率與死亡率近年有下降的趨勢，但是 男性與老年人相較於女性與年輕人有較顯著下降的趨勢。

我國自 2007 年起，心臟疾病蟬聯台灣十大死因第二名，2014 年死亡人數為 19,400，佔所有死亡人 11.9%，每十萬人口死亡率為 82.9、標準化死亡率為 30.4[37]，

我國急性心肌梗塞死亡率在國際上表現居中後，急性心肌梗塞死亡率將病人與住 院歸戶後在 2013 年的指標值為 8.8，在 22 個 HCQIP 參與國中排名 12，觀察 2012 至 2014 年健保六大醫療分區別，大部分分區呈現逐年下降趨勢，除了 2014 年在 南區與東區其死亡率有微幅上升[38]。Yin 等人利用健保資料庫調查從 1997 年至 2011 年的近 15 年的急性心肌梗塞狀況，發現在急性心肌梗塞的發生率與住院死亡 率為下降的趨勢，但自在 NSTEMI 的病人其發生率從每十萬人 30 上升至 40 人，

在住院死亡率從 9.1%下降至 6.5%，且男性高於女性，且 NSTEMI 的病人數於 2004 年高於 STEMI [3]，我國在急性心肌梗塞的死亡率與國際相比較高，並且為十大死 因第二名，在死亡率與發生率與國際相同有逐年下降的趨勢。

OECD 指出心血管疾病死亡率下降[38]，從國內外急性心肌梗塞的相關趨勢研 究皆指出急性心肌梗塞的發生率有下降的趨勢[2]，在短期、長期與住院死亡率有 也有下降的趨勢[33]，但是在年輕與女性族群下降的趨勢較不明顯[33, 36]。

三、急性心肌梗塞之醫療費用

OECD 報告指出 2013 年會員國的平均醫療支出占 GDP 之 8.9%，台灣 2012 年的平均醫療支出占 GDP 之 6.6%。美國估計 2007 年在心血管疾病所花費的直接 與間接成本高達 2.86 億美元[31]。在 2013 年美國 H-Cup (The Healthcare Cost and Utilization Project ,H-Cup)發表的住院病人費用報告書(National Inpatient Hospital

Costs)中指出，美國各家保險公司排出前二十名住院費用最高的疾病，有七種疾病 重複出現在各保險公司的排名榜上，而急性心肌梗塞就列在其中。急性心肌梗塞 病人的住院費用佔美國所有保險人中排名第五，在 2013 年美國總住院費用為 1,209.2 億美金，佔國家總花費 3.2%[39]。美國觀察 Medicare 的急性心肌梗塞病人 從 1998-2008 年的醫療費用，發現在住院率下降 19.2%，但是在總費用上升 16.5%，

在風險校正後 30 天內的住院費用增加 7.5%(1560 美金)，在 31 至 365 天內的住院 費用增加 28.0%( 4535 美金)，研究指出雖然在一年內死亡率從 36.0%下降至 31.7%，

住院率也下降，但是在醫療費用大幅增加，而且有 3/4 的醫療費用集中在住院 31-365 天內[40]。

英國每年 250,000 人罹患急性冠心症，對 NHS 是一筆龐大的醫療費用，西歐 國家(英國、法國、德國、義大利及西班牙)計算急性冠心症病人一年的花費，其中 在住院與血管重建手術所花的比例最高，每位病人花費介於 7,009(約 230,000 台幣) 至 12,086 歐元(約 397,000 台幣)，在平均醫療花費高的國家有較低的死亡率，而平 均醫療花費低的國家有較高的發生率，指出急性冠心症的醫療費用對於國家經濟 是一筆龐大費用[11]。德國透過系統性回顧與統合分析急性冠心症一年後的相關費 用文獻，發現心肌梗塞新發個案平均每位病人住院費用介於 6,790-8,918 歐元，在 發生心肌梗塞後一年平均每位病人的醫療花費高達 13,838–14,792 歐元，其中在住 院與復健治療為主要的醫療花費，而在藥物上的花費最少，顯示心肌梗塞病人在 治療後一年的醫療費用是住院費用的兩倍[4]。

台灣全民健康保險醫療統計年報指出 103 年急性心肌梗塞病人在住院上的花 費的醫療點數為 3,224,897 千萬點(3,747,923 千萬點 104 年)，佔總住院點值的 1.75%，

男性為 2,399,063 千萬點、女性為 825,834 千萬點，男性的醫療花費又比女性高出 許多[41]。