醫院品質改善活動

一、醫院策略活動之政策面

隨著世界各國醫療費用的快速成長，醫療費用佔國家的 GDP 比率皆逐年提升，

而台灣 2012 年國民醫療保健支出(Natioinal Health Expenditure,NHE)佔 GDP 的比 率為 6.63%[42]，醫療品質也是醫療服務體系中的核心價值之一，因此各國政府開 始從傳統論量計酬逐漸朝向以論質計酬、包裹式支付制度來給付醫療費用，希望 能兼顧醫療品質與費用。

台灣在近年積極推動急診相關品質策略，希望急性病患能接受即時且適當的 治療，於民國 96 年緊急醫療救護法修正公布，提供了醫院分級評定及醫院轉診的 法源，行政院衛生署依據此法，推動「急救責任醫院分級制度」，在民國 98 年發 布醫院緊急醫療能力分級標準，依各醫院提供之緊急醫療種類、人力設施、作業 量能，區分為重度級、中度級、一般級，緊急醫療種類包括急性腦中風、急性冠 心症、外傷、周產期及兒科重症、急診等特殊照護中心等 6 項緊急重症處置納入 評鑑，包含醫院設備、疾病處理能力及品質等整體處理緊急傷病患能力等，且緊 急醫療能力分級隨後也納入醫院評鑑的項目之一。健保署也在 101 年公布急診品 質提升方案，針對急重症病人確保急性病患之照護、轉診品質與處治效率，同年 的醫療區域輔導與資源整合計畫也將急性冠心症照護計畫納入重點項目[38]，以及 在 103 年 Tw-DRG 第二階段納入心肌梗塞，由政策上的脈絡可以得知急性心肌梗 塞一直是政府重視的重點疾病，希望能降低急性心肌梗塞病人在費用並提升照護 品質。

隨著醫療技術的進步與臨床照護指引的出現，急性心肌梗塞的發生率與住院 死亡率有逐年下降的趨勢，但是臨床指引與醫院實際執行照護指引仍存在著差距 [5-7]，尤其是在中度發展或是低度發展的國家存在更巨大的差異[43]，美國新英格 蘭不同地區在急性心肌梗塞的藥物與手術也有所不同[44]。Bernheim, et al. [10]針 對 65 歲急性心肌梗塞病人，校正其年齡、性別與共病症後，醫院間在死亡率與再

住院率的指標表現狀況上仍有差異，平均標準死亡率為 16%，但是表現前後 5%的 醫院差異達 5.2%；再住院率中位數為 19.9%，但是表現前後 5%的醫院差異達 3.9%，

表示醫院間對於急性心肌梗塞的病人照護上差異仍有差異，Krumholz, et al. [9]觀察 美國 2005-2009 年加入 Medicare 論量計酬 65 以上老人，在急性心肌梗塞與心臟衰 竭的 30 天死亡率與再住院率，不同地區的醫院在照護結果存在差異。因此，過去 許多研究都證實，不同地區的醫院在急性心肌梗塞的照護品質與結果仍存在著差 距[5, 8-11]

二、醫院策略活動

隨著臨床照護指引的出現與醫療品質的重視，醫院開始使用隨機分派臨床試 (randomized clinical trial, RCT)來比較醫院策略的介入與改善照護結果(如：急診返 診率、再住院率、死亡率等)之間的關係。Koehler, et al. [12]觀察 41 位住院病人，

針對介入組給予臨床藥師藥物諮詢與核對、出院計畫與衛教、電話追蹤，觀察兩 組病人在出院後 30 天與 60 天的非計畫性再住院與出院後急診返診，結果發現執 行醫院策略的介入組在出院後 30 天的非計畫性再住院與出院後急診返診顯著較低，

但是對於 60 天的非計畫性再住院與出院後急診返診仍無足夠因素證明其與醫院策 略之間的相關性。Krumholz, et al. [13]針對 88 個心臟衰竭病人分成兩組，有無給予 正式醫院教育(包括：疾病認知、藥物、健康行為、早期徵兆、代償失調等)與支持 介入在一年內再住院率、死亡率與醫療費用有無差異，發現透過介入可以改善心 臟衰竭病人的臨床照護結果與降低醫療費用。

Hansen, et al. [14]整理出 1975-2011 年共 43 篇關於醫院降低 30 天再住院率 (RSRR)的介入措施與策略進行系統性回顧，發現醫院在改善照護結果的醫院策略 可以分成三大部分：住院介入(Predischarge interventions )，包括病人教育、藥物核 對、出院計畫、出院計畫與預約追蹤、出院後介入(Postdischarge interventions)，包 括電話追蹤、病人專線、適時與門診醫師溝通並追蹤病人、出院後家訪、轉送期 介入(Bridging interventions)，包括轉送負責人、住院與門診的照護連續性、以病人

為中心的出院指示。

除了改善照護結果，也針對臨床指引所建議的過程面指標執行相關醫院策略，

來提高藥物給藥比率或相關檢查比率。Carlhed, et al. [45]比較醫院加入 QUICC 計 畫，該計畫幫助醫院建立系統性品質評量表、即時結果回饋與跨團隊合作，觀察 有無加入計畫在急性心肌梗塞臨床指引執行率的差異，研究指出有加入計畫的醫 院在給予 ACEI 藥物、降血脂治療、給予抗凝血劑、給予低分子量肝素(low–molecular weight heparin)藥物、冠狀動脈造影執行比率皆較高，表示透過醫院策略可以提升 急性心肌梗塞臨床指引的執行率。

Feltner, et al. [46]探討心臟衰竭病人過渡性治療與在住院的關係，根據 47 篇相 關研究使用系統性回顧與統合分析，而過渡性治療(Transitional Care Interventions) 通常指住院病人急性期之後，仍需要持續性復健或照護時，會下轉至社區、家中 或護理機構進行連續性照護，避免因照護不佳而產生再住院的情形，包括家庭訪 視、結構化電話支持(structured telephone support)(如：出院電話預約門診)、遠端監 測(監測相關臨床指標，如：血壓)、出院後臨床照護、出院衛教等，結果指出透過 家庭訪視與跨領域(multidisciplinary)團隊可以降低全因再住院，結構化電話支持可 以降低心臟衰竭相關再住院與死亡率。

為了更明確瞭解醫院策略與照護結果的關係，以訪談的方式調查在照護指標 表上有差異的醫院所執行的醫院策略有哪些。Curry, et al. [15]將 11 家醫院依據 30 天死亡率表現，分成死亡率表現前後 5%的醫院，分別對其急性心肌梗塞病人的出 院流程相關人員，共 158 名醫院員工進行深度訪談，發現兩者間的策略有所差異，

死亡率較低的醫院在組織價值與目標、高階主管參與、跨團隊的介入、團隊間的 溝通與合作、問題解決與學習有顯著差異，而在遵循臨床實證指引的表現無顯著 差異。為了想瞭解醫院如何改善再住院率，訪談 10 家醫院，將 10 家醫院分成再 住院率表現上升的 3 組與改善再住院率的 7 組，共 82 名改善再住院率過程及結果 指標的醫護人員進行團體訪談，發現在訪談中，其在醫院部門間的合作、分享經 驗與資料、錯誤中學習、加強財務懲罰在再住院率表現不同的醫院有不同[16]。美

國針對在急性心肌梗塞 30 天內死亡率有表現前後 5%的醫院進行深部訪談，訪談 涉及病人住院流程的臨床人員與主管，整理出五項出院流程在不同表現的醫院有 所不同，包括在病人出院前制定出院計畫、組成跨領域團隊、出院追蹤、病人及 家屬出院衛教與聯繫家庭醫師提供病人住院摘要[17]。Landman, et al. [47]用訪談的 方式，發現在急性心肌梗塞 30 天死亡率較低的醫院與 EMS 人員有較好的合作與 溝通關係。醫院在改善再住院率時所使用的介入措施並非單一，而是透過多元的 策略介入才能降低病人的再住院率，如醫病溝通、藥物核對、病人教育、出院照 護規劃與電話追蹤等，這些介入措施的數量與再住院率有相關性[18]。Kociol, et al.

[25] 等 人 以 電 話 問 卷 的 方 式 ， 隨 機 選 擇 100 間 加 入 心 臟 衰 竭 品 質 提 升 計 畫 (Guidelines-Heart Failure quality improvement program)的醫院，將醫院依據 30 天再 住院率分成四等分，探討在再住院表現高到低的四組在醫院策略上執行的差異，

醫院策略為再住院病人的照護與教育、出院計畫與轉院、品質提升三個構面，研 究結果發現再住院率較低的醫院只有在出院計畫與轉院表現較好，但是大部分策 略與改善再無相關性。因此，在照護結果表現有差異的醫院，其在醫院策略的執 行狀況是有差異的，但是仍有醫院指出大部分的醫院策略與照護結果之相關性不 明確，因此醫院策略與照護過程及結果之間的相關性仍不足。

透過 RCT 研究、系統性回顧與統合分析，可以得知醫院策略的介入能夠改善 照護品質與結果，並瞭解照護表現不同的醫院在醫院策略的執行上是有差異的，

且醫院在改善照護結果時所使用的介入措施並非單一，但醫院實施的策略在數量 與種類上差異極大[23, 25, 48]。部分研究指出執行較多策略的醫院其照護結果較好 [23]，但是仍有研究認為醫院實施策略的數量與照護結果無相關性[25]，因此在醫 院執行策略的數量與照護過程及結果的相關性仍不足。