國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所 碩士論文
Institute of Health Policy and Management College of Public Health
National Taiwan University Master Thesis
探討改善醫院品質策略與急性心肌梗塞 照護過程及結果之關係
Association of Hospital Quality Strategies with Processes and Outcomes of Care for Acute Myocardial Infarction
廖思詠 Szu-Yung Liao
指導教授:董鈺琪 博士 Advisor:Yu-Chi Tung,Ph.D
中華民國 106 年 6 月 June 2017
致謝
一轉眼間兩年的碩士生涯即將到了尾聲,還依稀記得自己參加新生座談會時緊張 的心情,雖然這兩年佈滿荊棘,但是一路上有許多人的扶持讓我得以順利完成這 篇論文。
感謝在這兩年細心指導我的董鈺琪老師,在我收集問卷遇到瓶頸的時候鼓勵 我,總是不厭其煩地跟我溝通與討論,並且時常關心我課業及生活上的事情,在 跟隨老師的這兩年中學習到很多知識。感謝我的口試委員黃瑞仁院長及鍾國彪所 長,百忙中仍撥空擔任我的口委,給予我許多寶貴的建議,使我的研究可以跟臨 床與實務更加密切的接軌,並且在最後給予我研究上的肯定及鼓勵,讓我的論文 能夠更加全面且完整。謝謝所有幫我填答問卷的醫院院長、相關醫療人員與行政 人員,有你們的幫忙才能幫助我的論文達到不錯的回收率,並順利撰寫論文。
在研究所生涯中,最開心的莫過於在充滿荊棘的論文生活認識健管所的同學,
感謝研究室的好夥伴斐慈,在我論文及課業上給予很多幫助,謝謝悅之、思妤、
詣涵總是陪我吃飯、聽我抱怨生活上的各種事情,還有總是在研究室裡一起奮鬥 的映捷、奕穎、書媛、明瑾,讓我在煩悶的論文撰寫中仍然有開懷大笑的時光。
還有從大學時期就互相扶持的嘉綺,總是可以互相大吐苦水來抒發所有的鬱悶,
謝謝你這六年的陪伴。
最後,感謝我最愛的父母、姊姊、妹妹跟弟弟,在這鮮少回家的這兩年默默 支持、關心並鼓勵我,並且容忍我常常因為壓力而低潮的心情,讓我能專心在台 北完成這兩年的學業。很感謝在臺大遇見的每一位師長,不管是所上的老師或是 在總區的日文老師給我的教誨跟知識,都幫助我在臺大的這兩年生活更加充實、
精彩。
中文摘要
背景:在台灣,心血管疾病位居前十大因死因,急性心肌梗塞的發生率與死亡率 有下降的趨勢,然而在不同醫院照護結果存在差距,醫院執行醫院策略,提升照 護結果,但是目前醫院策略與照護結果的相關性仍不明確。
目的:瞭解台灣醫院目前針對急性心肌梗塞的照護品質改善策略實施的狀況,並 探討醫院策略與照護過程及結果的相關性。
方法:本研究使用郵寄問卷調查,研究對象為中央健康保險署醫療品質資訊公開 網,所公開之急性心肌梗塞疾病照護醫院,共 98 家醫院。將問卷結果與醫療品質 公開網過程及結果指標結合,控制醫院特性與病人特性,使用複迴歸分析,探討 醫院策略與策略數量與照護過程及結果之相關性。
結果:本研究回覆問卷共 71 家醫院,回收率達 72.45%,且具樣本代表性。執行醫 院策略與照護過程及結果有關,且醫院策略執行數量與照護過程呈現正相關。
討論與結論:醫院策略與照護過程及結果有相關性,衛生主管機關可藉由政策引 導,鼓勵醫院推行改善急性心肌梗塞照護過程及結果的策略;醫療服務提供者也 可逐步提升醫院策略執行的數量,或可改善急性心肌梗塞病人的照護過程及結 果。
關鍵字:急性心肌梗塞、醫院品質策略、照護過程、照護結果
英文摘要
Objective: The objective of this study was to understand the current situation of
hospital quality improving strategies for acute myocardial infarction (AMI) in Taiwan.
Furthermore, this study also explored the associations of hospital quality strategies with processes and outcomes of care for acute myocardial infarction.
Method: A total of 98 hospitals were selected as study samples. A structured
questionnaire was developed and mailed to executive officers of the hospitals to measure the implementation of hospital strategies. The study combined the public data of acute myocardial infarction report cardfrom the National Health Insurance Administration with the results of questionnaire. Multiple regression analysis was applied in this study in order to explore the associations of implementation of hospital strategies with processes and outcomes of care for acute myocardial infarction.
Results: The response rate was 72.45%. The response sample was representative.The implementation of hospital strategies was associated with better processes and outcomes of care for acute myocardial infarction, and the number of hospital strategies was associated with better processes.
Conclusion: The implementation of hospital strategies was associated with processes
and outcomes of care. According to the result, health policy makers can encourage hospitals to implement strategies for improving AMI care. Moreover, health services providers can also focus on increasing the numbers of hospital strategies to improve processes and outcomes of care for AMI.
Key Words: acute myocardial infarction, hospital quality strategies, processes of care, outcomes of care
目錄
致謝 ... II 中文摘要 ... III 英文摘要 ... IV 目錄 ... V 表目錄 ... VII 圖目錄 ... IX
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景與動機 ... 1
第二節 研究目的 ... 3
第三節 研究重要性 ... 3
第二章 文獻探討 ... 4
第一節 急性心肌梗塞之現況 ... 4
第二節 醫院品質改善活動 ... 8
第三節 急性心肌梗塞照護品質測量指標 ... 12
第四節 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究 ... 17
第五節 文獻小節 ... 22
第三章 研究設計與方法 ... 23
第一節 研究設計與架構 ... 23
第二節 研究假說 ... 25
第三節 研究對象 ... 26
第四節 資料來源 ... 27
第五節 研究變項與操作型定義 ... 29
第六節 統計分析方法 ... 36
第四章 研究結果 ... 37
第一節 描述性分析 ... 37
第二節 雙變項分析 ... 43
第三節 多變項分析 ... 58
第五章 討論 ... 67
第一節 研究方法討論 ... 67
第二節 假說驗證 ... 69
第三節 研究限制 ... 72
第六章 結論與建議 ... 73
第一節 結論 ... 73
第二節 建議 ... 75
參考文獻 ... 77
附錄 ... 83
表目錄
表 2-1 台灣急性心肌梗塞過程及結果指標比較 ... 14
表 2-2 台灣與美國急性心肌照護指標比較 ... 16
表 2-3 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究 ... 20
表 3-1 自變項說明與操作型定義 ... 29
表 3-2 依變項說明與操作型定義 ... 31
表 3-3 控制變項說明與操作型定義 ... 34
表 4-1 郵寄問卷與回覆問卷醫院的代表性 ... 39
表 4-2 回覆問卷醫院特性分布(N=71) ... 40
表 4-3 回覆問卷急性心肌梗塞之過程及結果指標、病人特性與醫院特性分布(N=71) ... 41
表 4-4 回覆問卷題目填答狀況 ... 42
表 4-5 急性心肌梗塞照護結果與醫院特性雙變項分析 ... 48
表 4-6 急性心肌梗塞照護過程與醫院特性雙變項分析 ... 49
表 4-7 急性心肌梗塞照護過程面、結果面與醫院特性、病人特性分布皮爾森相關係 數分析 ... 50
表 4-8 醫院特性與醫院策略雙變項分析(N=71) ... 51
表 4-9 急性心肌梗塞照護結果面與醫院策略雙變項分析 ... 53
表 4-10 醫院策略與照護過程之雙變項分析 ... 54
表 4-11 醫院策略數量醫院特性之雙變項分析 ... 56
表 4-12 醫院策略數量與急性心肌梗塞過程及結果之雙變項分析 ... 57
表 4-13 在 3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率之多變項項分析 ... 60
表 4-14 出院後 14 天內同一主診斷或相關病情非計畫性再住院比率之多變項分析 ... 61
表 4-15 住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率之多變項分析 ... 62
表 4-16 住院期間給予 ADP 受體拮抗劑比率之多變項分析 ... 63
表 4-17 住院期間給予 Aspirin 比率之多變項分析 ... 64
表 4-18 住院期間給予β-Blockers 比率之多變項分析 ... 65
表 4-19 策略加總與急性心肌梗塞過程及結果之多變項分析 ... 66
表 5-1 研究假說驗證 ... 69
圖目錄
圖 3-1 研究架構 ... 24
圖 3-2 研究母群體篩選流程 ... 26
圖 3-3 問卷設計之步驟流程圖 ... 28
圖 4-1 醫院策略家數分布圖 ... 56
第一章 緒論
第一節 研究背景與動機
世界衛生組織估計 2012 年非傳染性疾病導致的死亡佔全球死亡總數的 68%,
其中心血管疾病(Cardiovascular diseases ,CVDs)為非傳染性疾病死亡的主要原因[1],
在台灣,心臟疾病從 2007 年起蟬聯台灣十大死因第二名,2014 年死亡人數為 19,400,
佔所有死亡人 11.9%。從國內外急性心肌梗塞的相關趨勢研究皆指出急性心肌梗塞 的發生率有下降的趨勢[2],而台灣從 1997 至 2011 年急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)在發生率與住院死亡率有下降的趨勢,但是其醫療費用花費仍持續 上升[3],其中在治療後一年的醫療費用是住院費用的兩倍[4]。
隨著醫療費用的快速成長以及醫療品質的重視,醫療支付者逐漸將醫療成本 從轉移到醫療院所,美國心臟學會於 1990 年發表急性心肌梗塞病人的照護指引,
但是臨床指引與醫院實際執行照護指引仍存在著差距[5-7],且不同醫院在急性心 肌梗塞的照護品質與結果仍存在著差距[5, 8-11]。因此醫院開始以隨機分派臨床試 驗(randomized clinical trial, RCT)來比較執行醫院策略與照護結果(如:急診返診率、
再住院率、死亡率等)之間的因果關係,發現醫院策略的介入能改善照護結果[12, 13],整理出醫院在改善再住院率所使用的醫院策略可以分成三大部分:出院前介 入、出院後介入與轉送期介入[14]。而進一步透過訪談的方式,瞭解醫院在照護結 果表現好與差的醫院,在醫院策略上的執行是有差異的[15-17],並且指出醫院在 改善病人照護結果所時所使用的介入措施並非單一,而是透過多元的策略介入[18]。
急性心肌梗塞死亡率會受到可近性、住院天數即時治療等因素的影響,能反 映出病人照護過程之品質[19],國內外測量急性心肌梗塞過程及結果指標,為根據 相關心臟學會提出之臨床治療指引[20],透過遵守急性心肌梗塞相關臨床照護指引 所建議的過程與監測指標在其 30 天內死亡率、併發症、30 天再住院率有顯著差異 [21, 22]。
醫院所執行的策略狀況差異大,多達 93 種不同的醫院策略組合[23]。目前關 於醫院策略與品質照護過程面與結果面,部分研究指出醫院策略數量與照護結果 有相關性,執行的策略越多照護結果表現較佳[18, 23, 24],但是仍有研究認為醫院 策略與改善照護結果無相關性[25]。目前台灣尚無針對全國醫院在醫院策略執行的 狀況進行調查,導致醫院臨床人員與管理者推行醫院策略的速度較慢,因此透過 相關實證研究的證據證明能夠支持品質管理策略能有效降低再住院率,以提升醫 院實施策略的意願與速度 [24, 26]。
第二節 研究目的
1. 瞭解台灣醫院目前針對急性心肌梗塞的醫院策略實施的狀況
2. 探討急性心肌梗塞的照護品質改善策略實施狀況在醫院特性的差異
3. 探討急性心肌梗塞在醫院策略實施的狀況與照護過程、結果面指標的相關性
第三節 研究重要性
急性心肌梗塞為高再住院率、高花費的疾病,其照護結果為急性照護品質的 重要指標之一,台灣政府近幾年公布緊急醫療能力分級、提出急診品質提升計畫 等政策,希望提升急性心肌梗塞的照護結果。隨著各心臟醫學會提出以實證為基 礎的臨床治療指引,死亡率有下降的趨勢,但是醫院間仍存在照護結果的差異[5, 8-11],目前研究較多針對單一醫院策略介入(如:出院計畫、病人衛教等)進行隨機 控制實驗(Randomized Control Trial, RCT)探討醫院策略與照護結果的相關性[12-14, 18],指出出院後照護與追蹤能改善照護結果,但是較少有研究針對醫院整體執行 的醫院策略狀況、數量與照護過程及結果的相關性進行探討,且在醫院策略與照 護過程及結果仍缺乏足夠相關性[25]。
因此本研究以問卷調查的方式,希望瞭解台灣醫院目前所實施的醫院策略狀 況,找出醫院策略與急性心肌梗塞過程及結果指標的相關性,使醫院能在資源與 時間有限的情況下,優先執行對病人照護品質最有效的醫院策略。對於政策面,
政府也可參考本研究結果瞭解醫院目前策略實施現況,並加強相關策略的輔導,
以提升急性心肌梗塞病人照護過程及結果指標。
第二章 文獻探討
本章共分成五節,第一節為急性心肌梗塞之現況,第二節為醫院策略之介紹,
第三節為急性心肌梗塞照護結果測量方式(過程及結果指標),第四節為醫院策略對 醫療過程與醫療利用之實證研究,第五節為文獻小節。
第一節 急性心肌梗塞之現況
一、 急性心肌梗塞的定義
冠狀動脈心臟病(Coronary Artery Disease,CAD )為最常見的心臟疾病,亦是造 成猝死最常見的原因,其臨床表徵包含無症狀性缺氧(silent ischemia)、穩定型心絞 痛(stable angina)、不穩定型心絞痛(unstable angina)、急性心肌梗塞(acute myocardial infarction)、心臟衰竭和猝死 (sudden death)等[27]。急性冠心症(Acute Coronary Symptom, ACS)又包括急性心肌梗塞(acute myocardial infarction)與不穩定型心絞痛 (unstable angina),而在急性心肌梗塞(急性心肌梗塞)又分成沒有 ST 波段上升的 NON-STEMI 及有 ST 波段上升的 STEMI 兩種。
根據 2012 年美國心臟學會(American Heart Association, AHA)及歐洲心臟學會 (European Society of Cardiology , ESC)第三次達成共識重新定義心肌梗塞,將急性 心肌梗塞定義為,臨床出現心肌缺氧同時並有心肌壞死之實證[28]。導致心肌缺氧 的主要原因為粥狀動脈硬化造成冠狀動脈的管壁形成脂肪斑塊(plaque),脂肪斑 塊會使血管壁逐漸變硬、變得較無彈性,並造成血管管徑狹窄。若是脂肪斑塊的 表面發生破裂,導致血小板的活化以及刺激血液凝固反應,引起纖維蛋白沈積,
形成血凝塊(血栓),若此血栓幾近完全或完全阻塞冠狀動脈,造成突發性的缺血,
使得供給心肌的血流中斷,進而導致心肌缺氧受損或壞死,導致急性心肌梗塞的 發生[1]。
二、急性心肌梗塞的現況
世界衛生組織(World Health Organization, WHO)於 2014 年全球非傳染性疾病 現況報告書指出,2012 年非傳染性疾病導致的死亡佔全球死亡總數的 68%,相較 於 2000 年上升了 8%。心血管疾病(Cardiovascular diseases ,CVDs)為非傳染性疾病 死亡的主要原因,估計在 2012 年有 1750 萬人死於心血管疾病,也就是每 10 位死 者中就有 3 位死因為心血管疾病,占非傳染性疾病死亡的 46%、全球死亡總數的 31%。心血管疾病中又有 740 萬人死於冠心病(缺血性心臟病),在高收入與中高收 入國家中,心血管疾病所引起的非傳染性疾病死亡率分別為 87%與 81%,分別占 死亡原因的前兩名[29],非傳染性疾病所導致的死亡中有 40%屬於 70 歲以前的死 亡,對於全球之勞動力是龐大的損失,因此世界衛生組織也將降低心血管疾病的 死亡率列在全球非傳染性疾病報告書的優先改善的九項目標之一[30],OECD 也指 出心血管疾病佔會員國佔近三分之一(32.3%)的死亡原因,且與肥胖及糖尿病有密 切相關[19],因此心血管疾病所造成的死亡、勞動力損失是目前全球所重視的議 題。
美國急性心肌梗塞住院死亡率自 1990 年起至 1999 年已經從 11.2%下降至 9.4%[31],針對美國 65 歲以上加入至少一年的論量計酬計畫的急性心肌梗塞病人,
觀察 1996 年至 2006 年的 30 天內死亡率從 18.8%下降至 15.8%,從 1997 年至 2007 年急性心肌梗塞的發生率從每十萬人 620 人下降至 380 人,在發生率與死亡率皆 呈現下降趨勢[2];出院死亡率也從 24.3%下降至 20.6%[32]。Robert 等人觀察 46,086 位急性心肌梗塞住院病人從 1999 年至 2008 發生率與死亡率趨勢,發現從 2000 年 後急性心肌梗塞的死亡率顯著下降,其中 STEMI 病人從 1999 年後發生率大幅下 降[33]。美國 2,179,509 位急性心肌梗塞住院病人 2001 至 2007 年的趨勢,住院率 從每十萬人 314 人下降至 222 人,下降 29.2% [34]。Sulo 等人觀察從 2001 年至 2009 年急性心肌梗塞住院病人短期 28 天與長期一年內的死亡率趨勢,發現在心血管疾 病相關短期與長期死亡率在校正年齡性別後皆為下降,顯示急性心肌梗塞的住院 死亡率在各年齡層與性別皆有下降的趨勢[35]。挪威觀察從 1994 年至 2009 年急性
心肌梗塞的發生率與六個月、一年及三年的復發率,65 歲以上在 1994-2002 年發 生率維持穩定,從 2002 年後顯著下降,在女性與 25-65 歲的較沒有顯著的趨勢[36],
Krumholz, et al. [9]使用 CMS 的資料分析 2005 年至 2009 年醫院在急性心肌梗塞的 照護結果表現,發現 30 天死亡率中位數為 16.6%、30 天再住院率中位數為 19.9%。
由此可知,國外皆指出急性心肌梗塞的發生率與死亡率近年有下降的趨勢,但是 男性與老年人相較於女性與年輕人有較顯著下降的趨勢。
我國自 2007 年起,心臟疾病蟬聯台灣十大死因第二名,2014 年死亡人數為 19,400,佔所有死亡人 11.9%,每十萬人口死亡率為 82.9、標準化死亡率為 30.4[37],
我國急性心肌梗塞死亡率在國際上表現居中後,急性心肌梗塞死亡率將病人與住 院歸戶後在 2013 年的指標值為 8.8,在 22 個 HCQIP 參與國中排名 12,觀察 2012 至 2014 年健保六大醫療分區別,大部分分區呈現逐年下降趨勢,除了 2014 年在 南區與東區其死亡率有微幅上升[38]。Yin 等人利用健保資料庫調查從 1997 年至 2011 年的近 15 年的急性心肌梗塞狀況,發現在急性心肌梗塞的發生率與住院死亡 率為下降的趨勢,但自在 NSTEMI 的病人其發生率從每十萬人 30 上升至 40 人,
在住院死亡率從 9.1%下降至 6.5%,且男性高於女性,且 NSTEMI 的病人數於 2004 年高於 STEMI [3],我國在急性心肌梗塞的死亡率與國際相比較高,並且為十大死 因第二名,在死亡率與發生率與國際相同有逐年下降的趨勢。
OECD 指出心血管疾病死亡率下降[38],從國內外急性心肌梗塞的相關趨勢研 究皆指出急性心肌梗塞的發生率有下降的趨勢[2],在短期、長期與住院死亡率有 也有下降的趨勢[33],但是在年輕與女性族群下降的趨勢較不明顯[33, 36]。
三、急性心肌梗塞之醫療費用
OECD 報告指出 2013 年會員國的平均醫療支出占 GDP 之 8.9%,台灣 2012 年的平均醫療支出占 GDP 之 6.6%。美國估計 2007 年在心血管疾病所花費的直接 與間接成本高達 2.86 億美元[31]。在 2013 年美國 H-Cup (The Healthcare Cost and Utilization Project ,H-Cup)發表的住院病人費用報告書(National Inpatient Hospital
Costs)中指出,美國各家保險公司排出前二十名住院費用最高的疾病,有七種疾病 重複出現在各保險公司的排名榜上,而急性心肌梗塞就列在其中。急性心肌梗塞 病人的住院費用佔美國所有保險人中排名第五,在 2013 年美國總住院費用為 1,209.2 億美金,佔國家總花費 3.2%[39]。美國觀察 Medicare 的急性心肌梗塞病人 從 1998-2008 年的醫療費用,發現在住院率下降 19.2%,但是在總費用上升 16.5%,
在風險校正後 30 天內的住院費用增加 7.5%(1560 美金),在 31 至 365 天內的住院 費用增加 28.0%( 4535 美金),研究指出雖然在一年內死亡率從 36.0%下降至 31.7%,
住院率也下降,但是在醫療費用大幅增加,而且有 3/4 的醫療費用集中在住院 31-365 天內[40]。
英國每年 250,000 人罹患急性冠心症,對 NHS 是一筆龐大的醫療費用,西歐 國家(英國、法國、德國、義大利及西班牙)計算急性冠心症病人一年的花費,其中 在住院與血管重建手術所花的比例最高,每位病人花費介於 7,009(約 230,000 台幣) 至 12,086 歐元(約 397,000 台幣),在平均醫療花費高的國家有較低的死亡率,而平 均醫療花費低的國家有較高的發生率,指出急性冠心症的醫療費用對於國家經濟 是一筆龐大費用[11]。德國透過系統性回顧與統合分析急性冠心症一年後的相關費 用文獻,發現心肌梗塞新發個案平均每位病人住院費用介於 6,790-8,918 歐元,在 發生心肌梗塞後一年平均每位病人的醫療花費高達 13,838–14,792 歐元,其中在住 院與復健治療為主要的醫療花費,而在藥物上的花費最少,顯示心肌梗塞病人在 治療後一年的醫療費用是住院費用的兩倍[4]。
台灣全民健康保險醫療統計年報指出 103 年急性心肌梗塞病人在住院上的花 費的醫療點數為 3,224,897 千萬點(3,747,923 千萬點 104 年),佔總住院點值的 1.75%,
男性為 2,399,063 千萬點、女性為 825,834 千萬點,男性的醫療花費又比女性高出 許多[41]。
第二節 醫院品質改善活動
一、醫院策略活動之政策面
隨著世界各國醫療費用的快速成長,醫療費用佔國家的 GDP 比率皆逐年提升,
而台灣 2012 年國民醫療保健支出(Natioinal Health Expenditure,NHE)佔 GDP 的比 率為 6.63%[42],醫療品質也是醫療服務體系中的核心價值之一,因此各國政府開 始從傳統論量計酬逐漸朝向以論質計酬、包裹式支付制度來給付醫療費用,希望 能兼顧醫療品質與費用。
台灣在近年積極推動急診相關品質策略,希望急性病患能接受即時且適當的 治療,於民國 96 年緊急醫療救護法修正公布,提供了醫院分級評定及醫院轉診的 法源,行政院衛生署依據此法,推動「急救責任醫院分級制度」,在民國 98 年發 布醫院緊急醫療能力分級標準,依各醫院提供之緊急醫療種類、人力設施、作業 量能,區分為重度級、中度級、一般級,緊急醫療種類包括急性腦中風、急性冠 心症、外傷、周產期及兒科重症、急診等特殊照護中心等 6 項緊急重症處置納入 評鑑,包含醫院設備、疾病處理能力及品質等整體處理緊急傷病患能力等,且緊 急醫療能力分級隨後也納入醫院評鑑的項目之一。健保署也在 101 年公布急診品 質提升方案,針對急重症病人確保急性病患之照護、轉診品質與處治效率,同年 的醫療區域輔導與資源整合計畫也將急性冠心症照護計畫納入重點項目[38],以及 在 103 年 Tw-DRG 第二階段納入心肌梗塞,由政策上的脈絡可以得知急性心肌梗 塞一直是政府重視的重點疾病,希望能降低急性心肌梗塞病人在費用並提升照護 品質。
隨著醫療技術的進步與臨床照護指引的出現,急性心肌梗塞的發生率與住院 死亡率有逐年下降的趨勢,但是臨床指引與醫院實際執行照護指引仍存在著差距 [5-7],尤其是在中度發展或是低度發展的國家存在更巨大的差異[43],美國新英格 蘭不同地區在急性心肌梗塞的藥物與手術也有所不同[44]。Bernheim, et al. [10]針 對 65 歲急性心肌梗塞病人,校正其年齡、性別與共病症後,醫院間在死亡率與再
住院率的指標表現狀況上仍有差異,平均標準死亡率為 16%,但是表現前後 5%的 醫院差異達 5.2%;再住院率中位數為 19.9%,但是表現前後 5%的醫院差異達 3.9%,
表示醫院間對於急性心肌梗塞的病人照護上差異仍有差異,Krumholz, et al. [9]觀察 美國 2005-2009 年加入 Medicare 論量計酬 65 以上老人,在急性心肌梗塞與心臟衰 竭的 30 天死亡率與再住院率,不同地區的醫院在照護結果存在差異。因此,過去 許多研究都證實,不同地區的醫院在急性心肌梗塞的照護品質與結果仍存在著差 距[5, 8-11]
二、醫院策略活動
隨著臨床照護指引的出現與醫療品質的重視,醫院開始使用隨機分派臨床試 (randomized clinical trial, RCT)來比較醫院策略的介入與改善照護結果(如:急診返 診率、再住院率、死亡率等)之間的關係。Koehler, et al. [12]觀察 41 位住院病人,
針對介入組給予臨床藥師藥物諮詢與核對、出院計畫與衛教、電話追蹤,觀察兩 組病人在出院後 30 天與 60 天的非計畫性再住院與出院後急診返診,結果發現執 行醫院策略的介入組在出院後 30 天的非計畫性再住院與出院後急診返診顯著較低,
但是對於 60 天的非計畫性再住院與出院後急診返診仍無足夠因素證明其與醫院策 略之間的相關性。Krumholz, et al. [13]針對 88 個心臟衰竭病人分成兩組,有無給予 正式醫院教育(包括:疾病認知、藥物、健康行為、早期徵兆、代償失調等)與支持 介入在一年內再住院率、死亡率與醫療費用有無差異,發現透過介入可以改善心 臟衰竭病人的臨床照護結果與降低醫療費用。
Hansen, et al. [14]整理出 1975-2011 年共 43 篇關於醫院降低 30 天再住院率 (RSRR)的介入措施與策略進行系統性回顧,發現醫院在改善照護結果的醫院策略 可以分成三大部分:住院介入(Predischarge interventions ),包括病人教育、藥物核 對、出院計畫、出院計畫與預約追蹤、出院後介入(Postdischarge interventions),包 括電話追蹤、病人專線、適時與門診醫師溝通並追蹤病人、出院後家訪、轉送期 介入(Bridging interventions),包括轉送負責人、住院與門診的照護連續性、以病人
為中心的出院指示。
除了改善照護結果,也針對臨床指引所建議的過程面指標執行相關醫院策略,
來提高藥物給藥比率或相關檢查比率。Carlhed, et al. [45]比較醫院加入 QUICC 計 畫,該計畫幫助醫院建立系統性品質評量表、即時結果回饋與跨團隊合作,觀察 有無加入計畫在急性心肌梗塞臨床指引執行率的差異,研究指出有加入計畫的醫 院在給予 ACEI 藥物、降血脂治療、給予抗凝血劑、給予低分子量肝素(low–molecular weight heparin)藥物、冠狀動脈造影執行比率皆較高,表示透過醫院策略可以提升 急性心肌梗塞臨床指引的執行率。
Feltner, et al. [46]探討心臟衰竭病人過渡性治療與在住院的關係,根據 47 篇相 關研究使用系統性回顧與統合分析,而過渡性治療(Transitional Care Interventions) 通常指住院病人急性期之後,仍需要持續性復健或照護時,會下轉至社區、家中 或護理機構進行連續性照護,避免因照護不佳而產生再住院的情形,包括家庭訪 視、結構化電話支持(structured telephone support)(如:出院電話預約門診)、遠端監 測(監測相關臨床指標,如:血壓)、出院後臨床照護、出院衛教等,結果指出透過 家庭訪視與跨領域(multidisciplinary)團隊可以降低全因再住院,結構化電話支持可 以降低心臟衰竭相關再住院與死亡率。
為了更明確瞭解醫院策略與照護結果的關係,以訪談的方式調查在照護指標 表上有差異的醫院所執行的醫院策略有哪些。Curry, et al. [15]將 11 家醫院依據 30 天死亡率表現,分成死亡率表現前後 5%的醫院,分別對其急性心肌梗塞病人的出 院流程相關人員,共 158 名醫院員工進行深度訪談,發現兩者間的策略有所差異,
死亡率較低的醫院在組織價值與目標、高階主管參與、跨團隊的介入、團隊間的 溝通與合作、問題解決與學習有顯著差異,而在遵循臨床實證指引的表現無顯著 差異。為了想瞭解醫院如何改善再住院率,訪談 10 家醫院,將 10 家醫院分成再 住院率表現上升的 3 組與改善再住院率的 7 組,共 82 名改善再住院率過程及結果 指標的醫護人員進行團體訪談,發現在訪談中,其在醫院部門間的合作、分享經 驗與資料、錯誤中學習、加強財務懲罰在再住院率表現不同的醫院有不同[16]。美
國針對在急性心肌梗塞 30 天內死亡率有表現前後 5%的醫院進行深部訪談,訪談 涉及病人住院流程的臨床人員與主管,整理出五項出院流程在不同表現的醫院有 所不同,包括在病人出院前制定出院計畫、組成跨領域團隊、出院追蹤、病人及 家屬出院衛教與聯繫家庭醫師提供病人住院摘要[17]。Landman, et al. [47]用訪談的 方式,發現在急性心肌梗塞 30 天死亡率較低的醫院與 EMS 人員有較好的合作與 溝通關係。醫院在改善再住院率時所使用的介入措施並非單一,而是透過多元的 策略介入才能降低病人的再住院率,如醫病溝通、藥物核對、病人教育、出院照 護規劃與電話追蹤等,這些介入措施的數量與再住院率有相關性[18]。Kociol, et al.
[25] 等 人 以 電 話 問 卷 的 方 式 , 隨 機 選 擇 100 間 加 入 心 臟 衰 竭 品 質 提 升 計 畫 (Guidelines-Heart Failure quality improvement program)的醫院,將醫院依據 30 天再 住院率分成四等分,探討在再住院表現高到低的四組在醫院策略上執行的差異,
醫院策略為再住院病人的照護與教育、出院計畫與轉院、品質提升三個構面,研 究結果發現再住院率較低的醫院只有在出院計畫與轉院表現較好,但是大部分策 略與改善再無相關性。因此,在照護結果表現有差異的醫院,其在醫院策略的執 行狀況是有差異的,但是仍有醫院指出大部分的醫院策略與照護結果之相關性不 明確,因此醫院策略與照護過程及結果之間的相關性仍不足。
透過 RCT 研究、系統性回顧與統合分析,可以得知醫院策略的介入能夠改善 照護品質與結果,並瞭解照護表現不同的醫院在醫院策略的執行上是有差異的,
且醫院在改善照護結果時所使用的介入措施並非單一,但醫院實施的策略在數量 與種類上差異極大[23, 25, 48]。部分研究指出執行較多策略的醫院其照護結果較好 [23],但是仍有研究認為醫院實施策略的數量與照護結果無相關性[25],因此在醫 院執行策略的數量與照護過程及結果的相關性仍不足。
第三節 急性心肌梗塞照護品質測量指標
OECD 認為在急性併發症的預防、高效率的手術等急性照護應該要重視品質 與效率,透過即時與最佳的照護,以降低併發症、殘障與死亡的風險。而急性照 護品質的關鍵是能在發病後最短時間內進行搶救。OECD 選定急性心肌梗塞、腦 中風及髖骨骨折,作為反映急性照護品質的指標,在黃金時段內進行急救或手術,
可以有效降低病情惡化甚至死亡[38],急性心肌梗塞死亡率會受到可近性、住院天 數及疾病嚴重程度的影響,反映出病人照護即時性與照護過程之品質[19]。
隨著全球開始重視醫療品質照護,各國根據實證研究發展出臨床照護指引來 提升病人的照護品質,美國心臟學院 (American College of Cardiology,ACA)與美國 心臟學會 (American Heart Association jointly,AHA)在 1990 年發表第一個急性心肌 梗塞的照護指引,透過數據分析資料與風險利益評估制定出在診斷與治療階段使 用可以提升照護結果,有效利用醫療資源的臨床指引,提出從住院期間、出院與 後續治療的醫院照護指引[20],並且根據現今醫療技術持續更新臨床照護指引[49]。
國家品質論壇(The National Quality Forum,NQF)也提出數種藥物遵從與持續性來 提升照護結果,包括使用 ACEI 或 ARB、針對冠狀動脈高風險的持續 β-Blockers 與使用降血脂藥物[31]。
美國心臟學院實施 GWTG-CAD 計畫提升醫院遵守急性心肌梗塞實證臨床照 護指引治療病人,並比較其照護結果上的差異,發現加入計畫遵守相關臨床照護 指引的醫院相較於沒有加入計畫的醫院在過程及結果指標表現較佳[50]。Makdisse, et al. [51]觀察醫院執行臨床照護指引的狀況,針對急性心肌梗塞病人遵守臨床照護 指引能提升病人品質照護指標,如降低住院死亡率、提升出院給予β-Blockers 比 率與縮短 D2B 時間因此,從文獻中可得知,遵守臨床指引能提升急性心肌梗塞病 人的照護品質。
各個國家皆有成立專門協會制定急性心肌梗塞相關監測指標,以英國來說為 National Service Framework for Coronary Heart Disease (NSF for CHD)在美國則由美
國心臟學院(AHA)與美國心臟學院(ACC)負責,Weston [52]指出透過指標的監測,
醫院在急性心肌梗塞的相關管理策略有所提升,而各醫院在 30 天內死亡率的差異 也有下降的趨勢,彭等人的研究也指出急性心肌梗塞住院病人符合臨床準則執行 項目多寡與併發症、死亡率、30 天再住院率有顯著差異[22],以下將介紹各國之急 性心肌梗塞品質測量現況。
一、台灣急性心肌梗塞品質測量指標
台灣目前收集關於急性心肌梗塞照護測量的指標包括醫療品質公開網、台灣臨 床成效指標(TCPI),兩者於下方分別介紹:
(一) 醫療品質資訊公開網
醫療品質資訊公開網於民國 97 年由衛生福利部中央健保署(現稱衛生福利部中 央健康保險署)公布正式的品質報告卡於此網站上,每年持續新增 2 至 3 項指標。
民國 102 年 10 月公開急性心肌梗塞品質照護指標,健康保險署為加強心肌梗塞病 患醫療品質,參考美國心臟學院/美國心臟協會 (ACC/AHA)及我國國家衛生研究 院出版的相關治療指引,並與各相關醫學會專家討論,指定具實證醫學指標項目 作為公開。共分成三個構面:病人住院期間過程面評估、出院持續藥物治療評估、
治療結果面評估等共 19 項指標,健保屬根據醫院總額部門申報資料醫院給予公開 [53]。
(二) 台灣臨床成效指標(Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI)
為財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會參考國內外各種指標系統及發展趨勢,
配合國內衛生政策所建立之臨床照護監測指標,目的為幫助醫院建構機構內部成 效監測與改善指標,並且透過指標的收集持續進行醫院內部改善、提升品質,醫 院可以依需求選定指標細項,自行提報醫院層級之指標資料,指標架構包含綜合 照護、精神照護與長期照護等三類指標。重點照護-急性心肌梗塞照護目前共有六 項指標,兩者的比較如表 2-1。
表 2-1 台灣急性心肌梗塞過程及結果指標比較
台灣臨床成效指標(TCPI) 醫療品質資訊公開網
住院期間過程面評估
低密度脂蛋白膽固醇評估 住院期間過程面評估
STEMI 給予緊急經皮冠狀動脈介入數 (PPCI)治療時間的中位數
住院期間執行血脂 LDL 檢查比率
STEMI 到急診 90 分鐘施予直接經皮冠狀 動脈介入數比率
住院期間給予 Aspirin 給藥比率
住院期間給予β-Blockers 比率 住院期間給予 ADP 受體拮抗劑給藥比率 出院給予雙重血小板抑制劑治療處方
(阿斯匹林+ADP 受體拮抗劑)
住院期間給予β-Blockers 給藥比率
住院期間給予 ACEI inhibitor 或 ARB 給藥 比率
出院持續藥物治療評估
出院後 3/6/9 個月以內給予 Aspirin 給藥比 率
出院後 3/6/9 個月以內給予 ADP 受體拮抗 劑給藥比率
出院後 3/6/9 個月以內給予β-Blockers 給藥 比率
結果面評估
急性心肌梗塞住院中死亡率(含病危自動 出院)
出院後 3 日內因主診斷為急性心肌梗塞或 相關病情之急診返診比率
出院後 14 天內(含)因主診斷或相關病情之 非計畫性再住院比率
二、美國急性心肌梗塞品質照護指標
美國心臟協會(AHA)與美國心臟學院(ACC)根據相關公開報告、實證研究與臨 床照護指引,於 2006 年選出 11 項測量成人的 STEMI/NSTEMI 臨床測量指標,
其中在治療構面有 9 項指標,在診斷與病人教育各有一項。分別為到院 24 小時 內給予 Aspirin、出院後給予 Aspirin、到院後 24 小時內給予 Beta-Blockers、出院 後給予 Beta-Blockers、低密度脂蛋白膽固醇檢查(LDL-c)、評估左心室收縮功能障 礙(LVSD)給予 ACEI 或 ARB、出院前給予降血脂藥物、限時內接受血栓溶解劑 治療、限時內接受 PCI、接受血管再灌注治療與香菸戒斷與輔導,與台灣所監測 的指標大致相似[54],將台灣醫療品質公開網與兩者美國急性心肌梗塞照護指標 進行比較,美國針對時間內接受血栓溶解劑治療、PCI 治療、與血管再灌注治療 進行指標監測,並且在出院前給予降血脂藥物與香菸戒斷與輔導,台灣則針對急 診返診與非計畫性再住院進行監測如表 2-2。
表 2-2 台灣與美國急性心肌照護指標比較
美國急性心肌梗塞照護指標 醫療品質資訊公開網
• 到院 24 小時內給予 Aspirin、
• 到院 24 小時內給予β-Blockers
• 低密度脂蛋白膽固醇檢查(LDL-c)
• 評估左心室收縮功能障礙(LVSD)給 予 ACEI 或 ARB
• 出院後給予 Aspirin、給予β-Blockers
• 時間內接受血栓溶解劑治療、接受 PCI 治療、接受血管再灌注治療
• 出院前給予降血脂藥物
• 香菸戒斷與輔導
• 住院期間給予 Aspirin 比率
• 住院期間給予β-Blockers 比率
• 住院期間執行血脂 LDL 檢查
• 住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率
• 住院期間給予 ADP 受體拮抗劑
• 出院後 3/6/9 個月以內給予 Aspirin、
ADP 受體拮抗劑、Beta-Blockers 比率
• 出院後 3 日內因主診斷為 AMI 或相關 病情之急診返診比率
• 出院後 14 天內(含)因主診斷或相關病 情之非計畫性再住院比率
三、 歐盟急性心肌梗塞品質照護指標
品質照護測量是目前醫療中重要的指標,其他國家如美國心臟協會早已發表 相關照護指標,而歐洲心臟學會(European Society of Cardiology ,ESC) 卻仍缺乏標 準的急性心肌梗塞測量指標,因此歐洲心臟學會(European Society of Cardiology, ESC)與急性心血管學會(Acute Cardiovascular Care Association, ACCA)請各國專家 共同討論後,於 2016 年公布照護指標的適當定義與使用方法學,使歐洲各國可 以用於管理 STEMI 與 NSTEMI[55]。
由此可知各國的急性心肌梗塞照護與過程面指標大多是根據心臟學會所建議 的治療指引所訂出的相關指標,透過相關治療指引的建議提高給予的相關藥品的 給藥比率(β-Blockers、ACEI)、改變健康行為(抽菸)與改善照護結果(再住院率、死 亡率、急診返診率)皆可以代表急性心肌梗塞病人的照護品質。
第四節 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究
一、過程面指標
急性心肌梗塞在美國心臟協會的照護指引中有許多過程面的指標,透過過程 指標的達成能提升病人的品質,其中一項為使用β-Blockers,美國使用電話調查品 質管理主管並將調查結果與 NRMI(National Registry of Myocardial Infarction)所公 布的病人資料進行結合,在β-Blockers 實施比率平均為 60.2%,但是醫院間的給藥 比率差異大,落在 19.4%至 89.3%之間,進一步將醫院依據給藥比率分成高低組,
比較兩組在醫院策略的差異,發現在高表現的醫院其在組織文化(尤其是在主管支 持、醫生主任領導)與資料回饋有較好的表現[26]。
急性心肌梗塞照護指引中,建議於到院 90 分鐘內針對心電圖顯示有 ST 波段 上升(ST Elevation Myocardial Infarction,,STEMI)的病人執行冠狀動脈氣球擴張術 (D2B,Door to Balloon)的治療, Bradley, et al. [56]利用問卷調查的方式,瞭解 365 家醫院再縮短冠狀動脈氣球擴張術的時間所使用的醫院策略,發現調查的 28 項醫 療策略中,有 6 項與縮短執行冠狀動脈氣球擴張術有相關性,這六項策略分別為 急診醫師啟用心導管室、單次呼叫啟用心導管室、到院前進行導管插入、20 分鐘 內進入心導管室、心臟專科醫師處置病人與即時的數據回饋,雖然這些醫院策略 可以有效縮短 D2B 的時間,但是只有少數部分執行這些策略。因此,透過醫院策 略能夠有效改善過程面指標。
二、結果面指標
因為急性心肌梗塞的死亡率與再住院率在不同醫院有顯著差異[10],Bradley, et al. [57]針對加入 H2H(hospital to home)與 STAAR (the State Action on Avoidable Rehospitalization)品質改善計畫醫院,進行網路問卷調查醫院執行醫院策略的頻率,
發現許多醫院沒有執行建議的醫院策略,表示在醫院策略的執行率仍存在改善的 空間。醫院改善心臟衰竭與急性心肌梗塞病人的標準化死亡率(RSMR)所執行的醫
院策略進行問卷調查,將策略分成三大構面,分別為品質改善資源與表現監測、
藥物檢核與衛教、出院追蹤,大部分的醫院皆認為醫院可以改善再住院率,但是 在各項醫院策略執行的狀況有差異,分別在三個構面各選出 3-4 題進行分析,在品 質改善資源與表現監測選出三題,分別為至少一個心臟衰竭或急性心肌梗塞的品 質改善團隊、監測出院病人七天內的追蹤百分比、監測 30 天再住院率;在藥物檢 核與衛教選出三題,分別為提供病人藥物資訊(包括使用頻率、劑量、何時需要停 止藥物等)、藥物資訊系統提醒病人用藥歷史與藥物核對;在出院追蹤有四題,分 別為提供住院病人出院計畫、規劃出院病人門診追蹤、病人於出院後 48 小時回門 診時給予門診醫師提醒、定期打電話給病人追蹤出院需求與衛教諮詢,以策略加 總的方式,發現各醫院間實施策略的數量差異大,在這十項策略中,平均使用 4.8 項策略有,12%的醫院執行的策略小數量於 2 項,小於 3%的 醫院 10 項策略皆有 執行,整體來看在藥物監測與出院追蹤的執行率偏低。
Bradley, et al. [58] 為 了 找 出 醫 院 在 改 善 急 性 心 肌 梗 塞 標 準 死 亡 率 (Risk-Standardized Mortality Rates,RSMR)所使用醫院策略,使用網路問卷調查的方 式,問卷中將醫院策略分成五個構面,五個構面分別為醫院實施詳盡處置流程、
高階主管共同參與、團隊之間的溝通與合作、跨領域合作與經驗、問題解決與學 習,最後選出五項關鍵醫院策略,在臨床醫生與緊急醫療救護人員定期討論急性 心肌梗塞病人照護個案改善 0.7%標準化死亡率、隨時有心臟專科醫師在醫院改善 0.54%標準化死亡率、鼓勵臨床醫師發現病人照護流程問題並改善 0.84%標準化死 亡率、治療病人的護士為心導管室人員改善 0.44%標準化死亡、醫生主任與護理長 共同重視改善住院病人 30 天死亡率改善 0.88%標準化死亡率。該作者於三年後以 相同問卷追蹤醫院策略執行的狀況,瞭解醫院改善死亡率與醫院策略執行率的改 變,發現醫院策略中在緊急醫療救護人員(EMS)定期教育訓練該項策略的執行率從 36%上升至 71%、電腦化輔助醫囑執行率從 33.3%上升至 82.6%,皆有顯著提升[59]。
因此,透過執行醫院策略能夠有效改善急性心肌梗塞病人的死亡率,使醫院間的 照護品質差距縮小。Bradley, et al. [23]使用網路問卷調查 478 家醫院在降低心臟衰
竭 30 天再住院率的各醫院所實施的策略,平均實施 1.6 個策略,有四分之一的醫 院至少使用三種策略來改善再住院率,且執行三個以上的策略相較於執行 0-2 個策 略的醫院有較低的再住院率,雖然在策略執行的項目與改善再住院率並無相關性,
實施策略數量較多在再住院率上顯著較低,但是各醫院所執行的策略差異大,共 有 93 種不同的醫院策略組合。
因此我們可以得知,醫院策略能確實改善照護過程及結果,但是在執行的狀 況上仍有差距,且有進步的空間,因此針對台灣醫院策略執行的狀況進行調查,
瞭解醫院策略與照護護過程及結果在台灣的相關性,並持續改善來提升照護品 質。
表 2-3 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究
作者/年代 研究目的 研究對象 分析方法 自變項 控制變項 依變項 研究結果
Curry, et al.
[15]
找 出 在 急 性 心 肌 梗 塞 照 護 結 果 表 現 較 好 的 影響因素
11 家醫院裡的 158 名員工
深度訪談,使用 使 用 持 續 比 對 法
組 織 文 化 與 品 質 管 理 活 動
無 急 性 心 肌
梗 塞 標 準 死亡率
死亡率表現不同的醫院在 醫院策略的差異包括:組 織價值與目標、高階主管 參與、跨團隊的介入、團 隊間的溝通與合作、問題 解決與學習有差異,而在 遵循臨床實證的指引則無 差異。
Landman, et al. [47]
瞭解 EMS 在醫 院 間 的 合 作 關 係 與 照 護 結 果 的相關性
美國 CMS 的 11 家醫院,在急性 心肌梗塞 30 天 標 準 死 亡 率 前 5%(4 間 ) 與 後 5%(7 間)
問卷訪談 探索性研究
組 織 文 化 與 品 質 管 理 活 動
無 急 性 心 肌
梗 塞 標 準 死亡率
死亡率表現有所不同的醫 院在醫院策略上有差異,
包 括 尊 重 不 同 專 業 的 同 事、溝通與合作、主動參 與品質提升,而在即時的 治 療 的 醫 院 策 略 則 無 差 異。
表 2-1 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究(續)
作者/年代 研究目的 研究對象 分析方法 自變項 控制變項 依變項 研究結果
Bradley, et al.
[58]
瞭 解 醫 院 改 善 死 亡 率 所 實 施 的策略
CMS 的 537 家 醫院
複迴歸分析 品 質 提 升 策 略,包括醫院 實 行 與 協 議、高階主管 參與、團隊之 間 的 溝 通 與 合作、跨團隊 合 作 與 經 驗、問題解決 與學習
病 人 特 性 ( 就 醫 紀 錄、病人共 症、性別、
年齡) 醫 院 特 性 ( 教 學 醫 院、總床數、
地區、急性 心肌梗塞看 診數)
急 性 心 肌 梗 塞 標 準 死亡率
表現有差異之策略包括臨 床與轉送病人到院人員討 論 急性心 肌梗 塞個 案(下 降 0.7%RSMR)、心臟科醫
師 陪 同 ( 下 降
0.54%RSMR)、建立組織環 境鼓勵臨床人員解決問題 (下降 0.84%RSMR)、非重 症加護病房的交叉訓練護 士 是心導 管室 人員 (下降 0.44%RSMR)、醫生主管與 護 士 督 導 ( 下 降 0.88%RSMR)
Bradley, et al.
[59]
瞭 解 在
2010-2013 年間 針 對 急 性 心 肌 梗塞 30 天死亡 率 使 用 所 使 用 策 略 與 組 織 文 化的差異
使 用 2013 年 (378 間)與 2010 年(107 間)回覆 調 查 的 醫 院 比 較 在 兩 次 調 查 都 有 回 覆 的 醫 院(72 間)其在醫 院 策 略 上 的 差 異
McNemar’s chi-square tests
醫 院 策 略 與 組織文化(住 院 後 與 住 院 中 照 護 策 略 、 組 織 文 化、品質提升 與監測、
醫院特性 ( 教 學 醫 院 、 總 床 數 、 權 屬 別、是否有 分院、分區 別)
無 使用的策略數量上升,在
三年內有顯著提升的策略 為 EMS 定期教育訓及電 腦化輔助醫囑,在利於溝 通、合作與問題解決的環 境 中 有 部 分 醫 院 顯 著 提 升,只有少數醫院策略或 組織文化與較低的急性心 肌梗塞死亡率有相關性。
第五節 文獻小節
從急性心肌梗塞的現況可以得知,隨著臨床指引的出現與醫療技術的進步,
目前發生率與死亡率在全球皆有逐年下降的趨勢[2, 33],但是其醫療花費持續上升,
大部分是集中在住院與出院後的復健治療[4]。此外,不同醫院在急性心肌梗塞的 照護結果仍存在差距,近年來醫院使用各種介入來提升照護結果(如:再住院率、
死亡率)[12],透過醫院策略介入也能夠提升臨床指引建議的藥物執行率[14] ,在 照護結果表現不同的醫院,其醫院策略執行狀況、數量與照護結果有相關性[18, 23]。
各國的急性心肌梗塞相關照護指標大多為參考美國心臟學會所建議的臨床照護指 引的過程與結果作為過程及結果指標[20],包括給藥比率、再住院率等。
目前在醫院策略的研究較多為單一策略的介入與照護結果之間的關係,且目 前各醫院策略執行的策略十分多元[23],較少研究去探討醫院在照護病人使用的所 有策略與照護過程及結果之間的相關性。因此,本研究以問卷調查的方式,瞭解 台灣目前在急性心肌梗塞相關醫院策略執行的狀況,並且找出台灣醫院執行醫院 策略與照護過程及結果之間的相關性。
第三章 研究設計與方法
本章主要分成六節:第一節為研究設計與架構,第二節為研究假說,第三節 為研究對象,第四節為資料來源,第五節為研究變項與操作型定義,第六節為統 計分析方法。
第一節 研究設計與架構
本研究為橫斷性研究設計(Cross-sectional research design)結合自行設計之結構 式問卷,研究資料來源為中央健康保險署醫療品質資訊公開網所公告之急性心肌 梗塞病人住院期間的過程面指標(4 項)與照護結果面指標(2 項),問卷則於 105 年 12 月 9 號寄出,預計三個月後停止回收問卷。將醫療品質資訊公開網上 104 年急 性心肌梗塞的 6 項指標與問卷結果結合進行分析,探討急性心肌梗塞病人在各醫 院的照護過程及結果面指標與醫院進行的醫院策略之間的相關性,研究架構如圖 3-1。
下圖為本研究之研究架構圖:
圖 3-1 研究架構 自變項
醫院策略
控制變項
醫院特性 層級別
分區別
緊急醫療能力分級(急性冠心症) 總床數
病人特性 病患平均年齡 重大傷病比率
依變項
照護結果面指標
出院後 3 日以內因同一主診斷或相關病 情之急診返診比率
出院後 14 天內因同一主診斷或相關病 情之非計畫性再住院比率
住院期間照護過程面指標 Aspirin 給藥比率
ADP 受體拮抗劑給藥比率 β-Blocker 給藥比率
ACE inhibitor 或 ARB 給藥比率
第二節 研究假說
假說一:醫院執行急性心肌梗塞的醫院品質策略與照護結果面指標有關 1-1 執行急性心肌梗塞醫院品質策略與照護結果有關
1-2 執行較多急性心肌梗塞醫院品質策略與照護結果有關
假說二:醫院執行急性心肌梗塞的醫院品質策略與照護過程面指標有關 2-1 執行急性心肌梗塞醫院品質策略與照護過程有關
2-2 執行較多急性心肌梗塞醫院品質策略與照護過程有關
第三節 研究對象
本研究對象以醫院為分析單位,根據衛生福利部中央健康保險署醫療品質資 訊公開網所公布 104 年的過程及結果指標,名單為醫療品質公開網上六項指標皆 有公布的醫療院所,過程及結果指標分別為出院後 3 日內急診返診比率、出院後 14 天內非計畫性再住院比率、住院期間給予 ACEI 或 ARB、給予 ADP 受體拮抗劑 比率、給予 Aspirin 比率、給予β-Blockers 比率。國外針對急性心肌梗塞的相關醫 院策略進行調查時,會排除沒有能力執行 PCI(percutaneous coronary intervention ) 或醫院一年急性心肌梗塞個案數為 25 人以上之醫院(E. H. Bradley, Curry, Spatz, et al., 2012),因此本研究排除醫院在 104 全年度急性心肌梗塞病人數小於等於 10 人 的醫院當作本研究母群體,共計 98 家醫院進行郵寄問卷調查,每家醫院各一份,
篩選流程如圖 3-2,問卷填寫對象為郵寄給各醫院院長,由院長或院長指派相關人 員進行問卷填寫。
圖 3-2 研究母群體篩選流程 衛生福利部中央健康保險署
104 年全民健康保險醫療品質資訊公開網 六項過程及結果指標
排除一:
各指標急性心肌梗塞個案數少於 10
排除二:
有任何一項指標過程及結果指標無公開之醫療院所
郵寄 98 家醫院
第四節 資料來源
本研究資料來源為使用本研究自行設計之結構式問卷共 16 題,此份問卷之設 計為科技部委託計畫「照護連續性、TW-DRG 為基礎前瞻性支付及醫院策略與醫 療服務使用及照護結果之關係」(計畫編號:MOST 105-2410-H-002-220-MY2)補 助。設計流程為參考過去國外文獻針對急性心肌梗塞的醫院品質改善所進行的醫 療策略調查與照護結果之相關性研究,將過去研究指出與照護過程或結果有相關 的問題放入自行設計的問卷。待問卷初稿完成後,使用非結構式訪綱與台大醫院、
林口長庚醫院之心臟內科主任進行深度訪談,透過訪談瞭解台灣醫院目前針對急 性心肌梗塞病人的住院照護流程、出院後續照護及監測照護品質所使用的指標與 相關策略。將深度訪談的內容與問卷初稿進行對照,選出 16 題與台灣現況醫療策 略執行狀況較相似或是國外文獻顯著與照護結果相關之醫院策略。接下來,將問 卷郵寄給醫院心臟內科主任、品質管理中心主任共 6 位專家進行專家效度,經過 內容效度檢測(Content Validity Index, CVI)後,重要性與適當性皆達 0.95,明確性 較低為 0.78。整體中僅有明確性較低,因此根據專家給予的意見進行名詞、語句 上的修改。請醫護人員進行問卷前測填寫後,檢查是否容易閱讀後,將郵寄問卷 給本研究對象,調查醫院 104 年 1 月至 105 年 12 月這兩年內醫院執行醫院策略的 狀況。
本研究資料來源為中央健康保險署 104 年醫療品質資訊公開網中的急性心肌 梗塞醫療過程及結果指標與醫策會公布之 105 年教學醫院名單、急診分級醫療能 力名單與本研究自行設計之結構式問卷結果,進行結合作為本研究之研究資料,
問卷設計之步驟如圖 3-3。
問卷調查時間為 105 年 12 月初至 106 年 3 月底截止,經過郵寄與電話問卷催 繳未回覆問卷,並聯絡填答者補填有遺漏值之問卷後,刪除仍有遺漏值之醫院。
將問卷回收的對象與母群體進行適合度檢定,若與母群體相差過大,使用加權使 樣本具有代表性。
圖 3-3 問卷設計之步驟流程圖
參考國外醫療品質策略問卷,擬出問卷初稿
以非結構訪綱與醫學中心心臟內科主任進行深度訪談
選出 16 題與台灣現況醫療策略執行狀況較相似或是國外文獻顯著與照護結果 相關之醫院策略
郵寄給六位心臟內科主任與品質管理中心主任進行專家效度
CVI 分析並針對明確度(CVI=0.78)的部分進行語句上的修改
前測問卷
郵寄問卷
第五節 研究變項與操作型定義
本節將會依據自變項、依變項以及控制變項分別說明操作型定義。
一、自變項
本研究自行設計之問卷題目作為自變項,共 16 題,如表 3-1。
表 3-1 自變項說明與操作型定義
變項名稱 屬性 操作型定義
組成品質改善小組/團隊 類別 醫院是否組成組成品質改善小組/團 隊
0=否 1=是 實施治療指引/詳盡處置
流程(protocol)/臨床路徑 任一種照護方式
類別 醫院是否實施治療指引/詳盡處置流 程(protocol)/臨床路徑任一種照護方 式
0=否 1=是
組 成 跨 領 域 團 隊 (multidisciplinary team)
類別 醫 院 是 否 組 成 跨 領 域 團 隊 (multidisciplinary team)
0=否 1=是 有電腦醫令警示處方醫
令過期系統
類別 醫院是否電腦醫令警示處方醫令過期 系統
0=否 1=是 有套裝醫令(order sets) 類別 醫院是否有套裝醫令(order sets) 0=否 1=是 隨時(含假日及夜間)有
心臟專科醫師於醫院輪 值處置病人
類別 醫院是否隨時(含假日及夜間)有心臟 專科醫師於醫院輪值處置病人
0=否 1=是 有財務獎勵醫師改善病
人 照 護 ( 如 遵 循 治 療 指 引開立重要用藥等)
類別 醫院是否財務獎勵醫師改善病人照護 (如遵循治療指引開立重要用藥等)
0=否 1=是 定期開會討論重大案例
(死亡或再住院)
類別 醫院是否定期開會討論重大案例(死 亡或再住院)
0=否 1=是
表 3-1 自變項說明與操作型定義(續)
變項名稱 屬性 操作型定義
為出院病人預約門診追 蹤
類別 醫院是否為出院病人預約門診追蹤 0=否 1=是 監測出院病人 7 或 14 日
回診之百分比
類別 醫院是否監測出院病人 7 或 14 日回診 之百分比
0=否 1=是 以 teach back 模式(由病
人/家屬口頭覆述或實際 操作)對病人進行衛教
類別 醫院是否以 teach back 模式(由病人/家 屬口頭覆述或實際操作)對病人進行 衛教
0=否 1=是
有個案管理師安排病人 出院服務事宜
類別 醫院是否個案管理師安排病人出院服 務事宜
0=否 1=是 定期打電話給病人,以
追蹤出院後需要及提供 衛教諮詢
類別 醫院是否定期打電話給病人,以追蹤 出院後需要及提供衛教諮詢
0=否 1=是 臨床人員與緊急醫療救
護(EMS)人員定期開會
類別 臨床人員與緊急醫療救護(EMS)人員 定期開會的頻率
0=無 1=有 負責收治病人住院之科
別與急診部門定期開會
類別 負責收治病人住院之科別與急診部門 定期開會的頻率
0=無 1=有 負責收治病人住院之科
別與跨領域團隊照護討 論
類別 負責收治病人住院之科別與跨領域團 隊照護討論的頻率
0=無 1=有
二、依變項
國內研究針對急性及肌梗塞照護過程所看的過程及結果指標有給予左心室收 縮功能不良(LVSD)患者給予血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管張力素接受器 阻斷劑(ARB)、出院給予雙重血小板抑制劑治療處方(Aspirin + ADP 受體拮抗劑) Aspirin、LDL 檢查、出院給予降血脂藥物與血管再通術等 6 項指標(TAN et al., 2013),
美國心臟學會提出急性心肌梗塞的成效測量包括給予 Aspirin、Beta-blocker、降血 脂藥物與 LVSD 患者給予 ACEI 或 ARB 共四項指標,兩者的指標與醫療品質公開 網上的指標相似,因此透過結果與過程面指標可以代表醫療品質。
本研究之依變項來源為醫療品質資訊公開網上 104 所公告之過程及結果指標,
其分母分子皆為品質公開網上所公告之定義,總共 6 項指標,包括結果與過程指 標,本研究排除 LDL 檢查,因為該項指標變異性在各醫院間差異不大,見表 3-2。
表 3-2 依變項說明與操作型定義
變項名稱 屬性 操作型定義
照護結果面指標
出院後 3 日以內因同一主 診 斷或 相關病情之 急 診 返診比率
連續 分母:住院主診斷為急性心肌梗塞 (18 歲以上)案件之出院案件數
分子:分母案件 3 日內跨院急診之急 性心肌梗塞或相關病情急診案件。
出院後 14 天內因同一主 診 斷或 相 關病情之 非 計 畫性再住院比率
連續 分母:住院主診斷為急性心肌梗塞 (18 歲以上)案件之出院案件數
分子:分母案件 14 日內因急性心肌梗 塞或相關病情(排除計畫性住院)而再 次住診(含跨院)案件。
表 3-2 依變項說明與操作型定義(續)
變項名稱 屬性 操作型定義
住院期間照護過程面指標 住 院 期 間 ACE inhibitor 或 ARB 給藥 比率
連續 分母:已出院的急性心肌梗塞案件(排除 Hypotension)
分子:分母案件住院期間曾給予 ACEI 或 ARB 的案件數。
住院期間 ADP 受體拮 抗劑給藥比率
連續 分母:已出院的急性心肌梗塞案件 分子:分母案件住院期間曾給予 ADP 受 體拮抗劑的案件數。
住院期間 Aspirin 給藥 比率
連續 分母:已出院的急性心肌梗塞案件(排除 上腸胃道(Upper Gastrointestinal , UGI) 出血或其他出血案件)
分子:分母案件住院期間曾給予 Aspirin 的案件數。
住院期間β-Blocker 給 藥比率
連續 分母:已出院的急性心肌梗塞案件(排除 COPD 、 Asthma 、 Bradycardia 、 Hypotension)
分 子 : 分 母 案 件 住 院 期 間 曾 給 予 β-Blocker 的案件數。
三、控制變項
本研究的控制變項為參考國內外文獻,對急性心肌梗塞照護結果相關之健康 體系進行控制,包括醫院與病人特性,操作型定義見表 3-3。
醫院層級與醫院總床數皆可代表醫院規模,過去研究針對醫院規模進行控制 [58, 60]。在不同地區受到交通、地理位置的影響,醫療資源與照護結果會有所不 同,因為過去研究也指出不同地理位置的醫院其 30 天再住院率、β-Blocker 的給藥 率都有差異[61, 62],因此依據台灣健保六個分區別進行控制。台灣依據醫院之緊 急醫療種類、人力設施、作業量能,將醫院的緊急醫療能力區分為重度級、中度 級、一般級,在評定基準的第三章針對急性冠心症的照護品質、設備與人力進行 規定,此分級可以代表醫院在急性心肌梗塞照護的資源,因此納入作為控制變項。
在病人層級控制重大傷病比率與病人平均年齡,本研究以醫院為分析單位,
醫院的病人年齡與嚴重度會影響照護結果以及過程指標的執行情況,因此將這 2 項變項納入控制。
表 3-3 控制變項說明與操作型定義 變項名稱 屬性 操作型定義 醫院特性
層級別 類別 依據健保特約醫療院所名冊,保留
特約類別區分。
1=醫學中心 2=區域醫院 3-地區醫院
區域別 類別 台北分區包括台北市、新北市、基
隆市及宜蘭縣;北區分區包括新竹 縣市、桃園縣、苗栗縣;中區分區 包括台中市、彰化縣、南投縣;南 投分區包括台南市、嘉義縣市、雲 林縣;高屏分區包括高雄市、屏東 縣、澎湖縣;東區分區包括花蓮 縣、台東縣、連江縣。
1=台北分區 2=北區分區 3=中區分區 4=南區分區 5=高屏分區 6=東區分區
急 性 冠 心 症 醫 療 緊 急 能 力分級
類別 依據醫策會所公布之醫院緊急醫
療能力分級名單進行分類,將部分 院所擁有執行急性冠心症之醫療 緊急能力的院所,依據其緊急冠心 症之照護能力進行分類。
0=一般緊急醫療能力 1=中度緊急醫療能力 2=重度緊急醫療能力
醫院床數 連續 依衛生福利部機構公開資訊查詢
網所公布之病床種類為「一般病 床」與「特殊病床」的床數相加得 出醫院總床數。
表 3-3 控制變項說明與操作型定義(續) 變項名稱 屬性 操作型定義 病人特性
病人平均年齡 連續 依醫療品質資訊公開網公布之急性心肌 梗塞院所別之病人「平均年齡」。 重大傷病比率 連續 依醫療品質資訊公開網公布之急性心肌
梗塞院所別之病人「重大傷病比率」。
第六節 統計分析方法
本研究利用 SAS 9.4 版統計分析軟體進行資料分析,分別為描述性統計與推論 性統計。
一、描述性統計
利用描述性統計以平均值、標準差、次數分配及百分比描述各變項分布的情 形與醫院策略執行的狀況。
二、推論性統計 (一) 雙變項分析
1 獨立樣本 t 檢定(Independent-Samples t Test)
將住院過程面與結果面指標實施比率(連續變項)與醫院是否進行該項醫院策 略(類別變項)進行差異分析。
2 卡方檢定(Chi-square Test)
以適合度檢定比較問卷名單與回覆問卷之醫院特性差異,檢測回復樣本是否 具樣本代表性。將醫院策略(類別變項)與控制變項進行差異分析,包括:醫院層級 別、分區別、病人嚴重度等。
3 相關分析(correlation analysis)
將急性心肌梗塞病人住院過程面及結果面實施比率與控制變項(連續變項)進 行皮爾森相關係數檢定,如重大傷病比例、個案數等。
(二) 多變項分析
使用複迴歸分析(multiple regression analysis)選出部分醫療策略品放入模型進 行解釋。
第四章 研究結果
本章分成四個章節,第一節為描述性分析,包含問卷回覆狀況、樣本代表性、
回覆醫院之醫院及病人特性;第二節為雙變項分析,分析醫院策略與控制變項、
照護過程與結果之間的差異,將醫院策略加總後與控制變項、照護過程與結果之 間的差異;第三節為多變項分析,在控制醫院特性、病人特性後,分析各項醫院 策略與醫院策略加總後與照護過程及結果之相關性。
第一節 描述性分析
本研究根據醫療品質網公開的醫療院所名單,刪除 104 年急性心肌梗塞個案 數少於 10 件的醫院與指標公布不全之醫療院所,母群體為 98 家醫院。於 105 年 12 月初進行問卷郵寄調查至 106 年 3 月底截止,共計 4 個月。總共有 71 家醫院回 覆,整體回收率達 72.45%(醫學中心達 84.21%,區域醫院達 68.66%,地區醫院達 75.00%),研究分別針對問卷樣本代表性、醫院特性分布與策略回答狀況進行描述。
一、問卷樣本代表性
研究回覆問卷醫院共 71 家,檢測其與母群體 98 家醫院的醫院特性分布是否 具有樣本代表性,結果顯示(表 4-1)回收的樣本與母群體在醫院層級、教學醫院與 否、權屬別、地區別、緊急醫療能力分級別與總床數分布與 98 間母體醫院皆無顯 著差異,表示回覆問卷具樣本代表性。
二、醫院特性
回覆問卷醫院的特性分布見表 4-2、4-3,醫學中心共 16 間(22.54%),區域醫 院共 46 間(64.79%),地區醫院共 9 間(12.68%);區域別以台北分區為多數,共 18 家(25.35%);依據急性冠心症之緊急醫療能力分級以中度級佔多數,共 36 家
(50.70%);醫院床數大多為 600 床以上之醫院,共 36 家(50.70%),平均總床數(表 4-3)為 796.82 床;醫院一年內的急性心肌梗塞的平均個案數為 84.05 件。
三、急性心肌梗塞照護過程及結果指標與病人特性
回覆醫院在急性心肌梗塞各項品質照護指標的表現如表 4-3,在 3 日內因同一 主診斷或相關病情之急診返診比率平均值為 0.033;出院後 14 天內同一主診斷或 相關病情之非計畫性再住院比率平均值為 0.028;住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率 為 0.591;住院期間給予 ADP 受體拮抗劑比率為 0.924;住院期間給予 Aspirin 比 率為 0.9208;住院期間給予β-Blockers 比率為 0.642。在急性心肌梗塞病人平均年 齡為 63.77 歲,重大傷病比率為 0.001。
四、醫院策略執行狀況
在醫院策略問卷的回覆情形中(表 4-4),執行比例最高之醫院策略為為出院病 人預約門診追蹤,有 70 家(98.59%)執行,其次為定期開會討論重大案例(死亡或再 住院),共 68 家(95.77%);執行比例最低之醫院策略為有財務獎勵醫師改善病人照 護只有 15 家(21.13%)醫院執行,除該項醫院策略,其他醫院策略在整體的執行率 皆達到 50%以上,醫院執行策略的平均數量為 12.1 項。在定期開會的策略中,與 負責收治急性心肌梗塞病人的住院之科別與急診部門定期開會執行率最高,以有 61 家(85.92%)醫院有定期開會;與臨床人員與緊急醫療救護(EMS)人員定期開會執 行率最低,有 41 家(57.75%)醫院有定期開會。