醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究

一、過程面指標

急性心肌梗塞在美國心臟協會的照護指引中有許多過程面的指標，透過過程 指標的達成能提升病人的品質，其中一項為使用β-Blockers，美國使用電話調查品 質管理主管並將調查結果與 NRMI(National Registry of Myocardial Infarction)所公 布的病人資料進行結合，在β-Blockers 實施比率平均為 60.2%，但是醫院間的給藥 比率差異大，落在 19.4%至 89.3%之間，進一步將醫院依據給藥比率分成高低組，

比較兩組在醫院策略的差異，發現在高表現的醫院其在組織文化(尤其是在主管支 持、醫生主任領導)與資料回饋有較好的表現[26]。

急性心肌梗塞照護指引中，建議於到院 90 分鐘內針對心電圖顯示有 ST 波段 上升(ST Elevation Myocardial Infarction,,STEMI)的病人執行冠狀動脈氣球擴張術 (D2B,Door to Balloon)的治療， Bradley, et al. [56]利用問卷調查的方式，瞭解 365 家醫院再縮短冠狀動脈氣球擴張術的時間所使用的醫院策略，發現調查的 28 項醫 療策略中，有 6 項與縮短執行冠狀動脈氣球擴張術有相關性，這六項策略分別為 急診醫師啟用心導管室、單次呼叫啟用心導管室、到院前進行導管插入、20 分鐘 內進入心導管室、心臟專科醫師處置病人與即時的數據回饋，雖然這些醫院策略 可以有效縮短 D2B 的時間，但是只有少數部分執行這些策略。因此，透過醫院策 略能夠有效改善過程面指標。

二、結果面指標

因為急性心肌梗塞的死亡率與再住院率在不同醫院有顯著差異[10]，Bradley, et al. [57]針對加入 H2H(hospital to home)與 STAAR (the State Action on Avoidable Rehospitalization)品質改善計畫醫院，進行網路問卷調查醫院執行醫院策略的頻率，

發現許多醫院沒有執行建議的醫院策略，表示在醫院策略的執行率仍存在改善的 空間。醫院改善心臟衰竭與急性心肌梗塞病人的標準化死亡率(RSMR)所執行的醫

院策略進行問卷調查，將策略分成三大構面，分別為品質改善資源與表現監測、

藥物檢核與衛教、出院追蹤，大部分的醫院皆認為醫院可以改善再住院率，但是 在各項醫院策略執行的狀況有差異，分別在三個構面各選出 3-4 題進行分析，在品 質改善資源與表現監測選出三題，分別為至少一個心臟衰竭或急性心肌梗塞的品 質改善團隊、監測出院病人七天內的追蹤百分比、監測 30 天再住院率；在藥物檢 核與衛教選出三題，分別為提供病人藥物資訊(包括使用頻率、劑量、何時需要停 止藥物等)、藥物資訊系統提醒病人用藥歷史與藥物核對；在出院追蹤有四題，分 別為提供住院病人出院計畫、規劃出院病人門診追蹤、病人於出院後 48 小時回門 診時給予門診醫師提醒、定期打電話給病人追蹤出院需求與衛教諮詢，以策略加 總的方式，發現各醫院間實施策略的數量差異大，在這十項策略中，平均使用 4.8 項策略有，12%的醫院執行的策略小數量於 2 項，小於 3%的 醫院 10 項策略皆有 執行，整體來看在藥物監測與出院追蹤的執行率偏低。

Bradley, et al. [58] 為 了 找 出 醫 院 在 改 善 急 性 心 肌 梗 塞 標 準 死 亡 率 (Risk-Standardized Mortality Rates,RSMR)所使用醫院策略，使用網路問卷調查的方 式，問卷中將醫院策略分成五個構面，五個構面分別為醫院實施詳盡處置流程、

高階主管共同參與、團隊之間的溝通與合作、跨領域合作與經驗、問題解決與學 習，最後選出五項關鍵醫院策略，在臨床醫生與緊急醫療救護人員定期討論急性 心肌梗塞病人照護個案改善 0.7%標準化死亡率、隨時有心臟專科醫師在醫院改善 0.54%標準化死亡率、鼓勵臨床醫師發現病人照護流程問題並改善 0.84%標準化死 亡率、治療病人的護士為心導管室人員改善 0.44%標準化死亡、醫生主任與護理長 共同重視改善住院病人 30 天死亡率改善 0.88%標準化死亡率。該作者於三年後以 相同問卷追蹤醫院策略執行的狀況，瞭解醫院改善死亡率與醫院策略執行率的改 變，發現醫院策略中在緊急醫療救護人員(EMS)定期教育訓練該項策略的執行率從 36%上升至 71%、電腦化輔助醫囑執行率從 33.3%上升至 82.6%，皆有顯著提升[59]。

因此，透過執行醫院策略能夠有效改善急性心肌梗塞病人的死亡率，使醫院間的 照護品質差距縮小。Bradley, et al. [23]使用網路問卷調查 478 家醫院在降低心臟衰

竭 30 天再住院率的各醫院所實施的策略，平均實施 1.6 個策略，有四分之一的醫 院至少使用三種策略來改善再住院率，且執行三個以上的策略相較於執行 0-2 個策 略的醫院有較低的再住院率，雖然在策略執行的項目與改善再住院率並無相關性，

實施策略數量較多在再住院率上顯著較低，但是各醫院所執行的策略差異大，共 有 93 種不同的醫院策略組合。

因此我們可以得知，醫院策略能確實改善照護過程及結果，但是在執行的狀 況上仍有差距，且有進步的空間，因此針對台灣醫院策略執行的狀況進行調查，

瞭解醫院策略與照護護過程及結果在台灣的相關性，並持續改善來提升照護品 質。

表 2-3 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究

Landman, et al. [47]

表 2-1 醫院策略與照護過程及結果關係之實證研究(續) chi-square tests

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