雙變項分析

欲瞭解自變項(各項品質改善策略)及控制變項(醫院特性、病人特性)在急性心 肌梗塞的各項過程及結果指標的表現之間的相關性，並選出合適的醫療策略放入 多變項進行分析，因此本節進行雙變項分析 71 家醫院在過程及結果指標上的表現，

類別變項以 T 檢定與變異數檢定(ANOVA)比較各組在過程及結果指標上的差異，

連續變項則以皮爾森相關係數(pearson correlation coefficient)進行分析，分析結果如 表 4-5~4-6。

一、醫院特性與過程及結果指標

醫院特性以醫院層級、分區別、急性冠心症的緊急醫療能力分級與醫院總床 數，在病人特性為重大傷病比率與平均年齡，並與醫療品質公開網上兩項結果指 標(3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率、出院後 14 天內同一主診斷或 相關病情之非計畫性再住院比率)與 4 項住院期間過程指標(給予 ACEI 或 ARB 比 率、給予 ADP 受體拮抗劑比率、給予 Aspirin 比率、給予β-Blockers 比率)進行描 述。

醫院層級分布與過程及結果指標執行率分析見表 4-5，共 16 家醫學中心、46 家地區醫院、9 家區域醫院，在結果面指標皆達到統計上顯著差異(P<0.05)，急診 返診在醫院中心(1.36%)相較區域醫院(3.10%)與地區醫院(7.80%)有較低的急診返 診率，且達統計上顯著差異(P<0.05)；非計畫性再住院在醫院中心(0.94%)相較區域 醫院(2.62 %)與地區醫院(6.77%)有較低的再住院比率，且達統計上顯著差異 (P<0.05)。

在住院過程面指標 4 項過程及結果指標皆達到統計上顯著差異(P<0.05)，給予 ACEI 或 ARB 在醫院中心(74.16%)相較區域醫院(57.45 %)與地區醫院(40.59%)有較 高的 ACEI 或 ARB 比率，且達統計上顯著差異(P=0.00)；給予 ADP 受體拮抗劑在 醫院中心(94.57%)相較區域醫院(93.60 %)與地區醫院(82.13%)有較高的 ADP 受體

拮抗劑比率，且達統計上顯著差異(P=0.001)；給予 Aspirin 在醫院中心(94.19%)相 較區域醫院(93.04 %)與地區醫院(83.41%)有較高的給予 Aspirin 比率，且達統計上 顯著差異(P=0.024)；給予β-Blockers 在醫院中心(74.27%)相較區域醫院(65.34%)與 地區醫院(40.50%)有較高的β-Blockers 比率比率，且達統計上顯著差異(P<0.001)。

在六個分區別(表 4-5)中以台北分區最多(18 家)，東區分區最少(2 家)，其在六 項過程及結果指標皆無達到統計上的顯著差異。

在急性冠性症之緊急醫療能力分級中(表 4-5)重度級有 26 家、中度級 39 家與 一般級 6 家，在結果面指標皆達到統計上顯著差異(P<0.05)，急診返診在重度級 (1.69%)相較中度級(3.35%)與一般級(10.79%)有較低的急診返診率，且達統計上顯 著差異(P<0.05)；非計畫性再住院在重度級(1.09%)相較中度級(3.73%)與一般級 (5.13%)有較低的非計畫性再住院率，且達統計上顯著差異(P<0.05)，急診返診率與 再住院比率皆在重度級醫院最低，在一般級醫院的比率最高。

在住院過程面指標中 4 項指標皆達到統計上顯著差異(P<0.05)，給予 ACEI 或 ARB 在重度級(69.50%)相較中度級(54.73%)與一般級(34.76%)有較高的 ACEI 或 ARB 比率，且達統計上顯著差異(P<0.05)；給予 ADP 受體拮抗劑在重度級(75.04%) 相較中度級(93.98%)與一般級(93.95%)有較高的 ADP 受體拮抗劑比率，且達統計 上顯著差異(P<0.05)；給予 Aspirin 在重度級(94.23%)相較中度級(93.02%)與一般級 (76.07%)有較高的 Aspirin 比率，且達統計上顯著差異(P<0.05)；給予β-Blockers 在 重度級(71.65%)相較中度級(62.37%)與一般級(39.18%)有較高的 β-Blockers 比率，

且達統計上顯著差異(P<0.05)；整體來說在過程指標執行比率在重度級醫院最高，

在一般級醫院的比率最低。

六項過程及結果指標與醫院床數(表 4-7)在急診返診率、非計畫再住院比率呈 現負相關，且達到統計上顯著差異(P<0.05)，相關係數分別為-0.304 與-0.364，表

示醫院床數越多其急診返診率與再住院率越低；在 ACEI 或 ARB 比率與β-Blockers 比率呈現正相關，且達到統計上顯著差異(P<0.05)，相關係數分別為 0.405 與 0.459，

表示醫院總床數越多其 ACEI 或 ARB 比率與β-Blockers 執行比率越高。

二、病人特性與過程及結果指標

六項過程及結果指標與病人平均年齡分析見表 4-7，在急診返診率呈現正相關，

且達到統計上顯著差異(P=0.023)，相關係數為 0.269，表示病人平均年齡越高其急 診返診率越高；在 ACEI 或 ARB 比率、ADP 受體拮抗劑比率、Aspirin 比率與 β-Blockers 比率呈現負相關，且皆達到統計上顯著差異(P<0.05)，相關係數分別為 -0.3328、-0.5688、-0.6956 與-0.4531，表示病人平均年齡越高其過程指標執行比率 越低。

六項過程及結果指標與重大傷病比率，在結果指標呈現正相關；在過程指標 呈現負相關，但是皆無達到統計上顯著差異。

三、醫院策略與醫院特性

醫院策略與醫院特性的分析如表 4-8，在不同緊急責任醫院中，中度級醫院有 較高比率組成品質改善小組/團隊策略，達顯著差異(p=0.013)；在不同緊急責任醫 院中，重度級有較高比率有套裝醫令(order sets)，達顯著差異(p=0.026)；在不同醫 院層級中，醫學中心有較高的比率給予財務獎勵醫師改善病人照護(如遵循治療指 引開立重要用藥等)，有顯著差異(p=0.008)；在不同緊急責任分級與醫院層級中，

醫學中心與中度級醫院有較高比率與臨床人員與緊急醫療救護(EMS)人員定期開 會，有顯著差異(p=0.004、p=0.036)；在不同緊急責任醫院中，重度級有較高比率 與負責收治病人住院之科別與急診部門定期開會，有顯著差異(p=0.023)。

四、醫院策略與過程及結果指標

分析醫院有無執行醫院策略與過程及結果指標差異(表 4-9~4-10)，在結果指標 中，有兩項醫院策略有達顯著上差異(p>0.05)，分別為隨時(含假日及夜間)有心臟

專科醫師於醫院輪值處置病人與負責收治病人住院之科別與急診部門定期開會；

在過程指標中，有六項醫院策略有達顯著上差異(p>0.05)，分別為實施治療指引/

詳盡處置流程(protocol)/臨床路徑任一種照護方式、隨時(含假日及夜間)有心臟專 科醫師於醫院輪值處置病人、定期打電話給病人，以追蹤出院後需要及提供衛教 諮詢、監測出院病人 7 或 14 日回診之百分比、臨床人員與緊急醫療救護(EMS)人 員定期開會、負責收治病人住院之科別與急診部門定期開會。選出有顯著差異的 醫院策略共六項，在納入在所有策略中執行率最低，國外文獻指出與有顯著差異 的策略為有財務獎勵醫師改善病人照護(如遵循治療指引開立重要用藥等)，共計七 項策略進行接下來的討論。

在實施治療指引/詳盡處置流程(protocol)/臨床路徑任一種照護方式中，有 66 家醫院執行該項策略，有執行策略的醫院(0.61)相較無執行策略的醫院(0.34)在給予 ACEI 或 ARB 執行比率較高，且有顯著差異(p=0.01)；在隨時(含假日及夜間)有心 臟專科醫師於醫院輪值處置病人的醫院策略中，有 60 家醫院執行該項策略，執行 策略的醫院(0.024)相較無執行策略的醫院(0.08)在急診返診比率較低，執行策略的 醫院(0.62)相較無執行策略的醫院(0.43)在住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率較高，

且有皆有顯著差異(p=0.049、p=0.005)；在定期打電話給病人，以追蹤出院後需要 及提供衛教諮詢的醫院策略中，有 68 家醫院執行該項策略，執行該策略的醫院(0.66) 相較無執行該策略的醫院(0.45)在住院期間給予β-Blockers 比率較高，且有顯著差 異(p=0.003)；在監測出院病人 7 或 14 日回診之百分比的策略中，有 51 家醫院執 行該項策略，執行策略的醫院(0.628)相較無執行該策略的醫院(0.496)在住院期間給 予 ACEI 或 ARB 比率較高，執行策略的醫院(0.670)相較無執行該策略的醫院(0.572) 在住院期間給予β-Blockers 比率較高，且有顯著差異(p=0.0171、p=0.0365)；在臨 床人員與緊急醫療救護(EMS)人員定期開會的策略中，有 41 家醫院執行該項策略，

執行策略的醫院(0.944)相較無執行該策略的醫院(0.896)在住院期間給予 ADP 受體 拮抗劑比率較高，且有顯著差異(p=0.029)；在負責收治病人住院之科別與急診部 門定期開會的策略中，有 61 家醫院執行該項策略，執行策略的醫院(0.028)相較無

執行該策略的醫院(0.062)在急診返診比率較低，執行策略的醫院(0.935)相較無執行 該策略的醫院(0.855)在住院期間給予 ADP 受體拮抗劑比率較高，執行策略的醫院 (0.931)相較無執行該策略的醫院(0.86)在住院期間給予 Aspirin 比率較高，且皆有顯 著差異(p=0.029、p=0.011、p=0.045)。

五、醫院策略加總之雙變項分析

將選出的 7 項策略加總後，平均執行的策略數量為 5.1 項，從圖 4-1 可得知有 1 家醫院無執行任何一項醫院策略，有 8 家醫院 7 項醫院策略皆有執行，雙變項分 析結果如表 4-11~4-13。

在醫院策略加總與醫院特性之雙變項分析(表 4-11 )，不同醫院層級與緊急責 任醫院間，策略實施的數量有顯著差異(p=0.021，p=0.057)，在醫學中心與中度緊 急責任醫院執行的醫院策略數量較多。

在醫院策略與過程及結果指標之雙變項分析(表 4-12)，結果指標在策略數量與 3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率呈現負相關，且達統計上顯著 (p=0.009)；在 4 項過程指標中，策略數量皆與過程指標呈現正相關，且達統計上 顯著(p=0.001，p=0.001，p=0.001，p=0.006)。

表 4-5 急性心肌梗塞照護結果與醫院特性雙變項分析

變項名稱 N 3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率 出院後 14 天內同一主診斷或相關病情之非計畫性再住院比率

平均值(%) 標準差(%) p 值 平均值(%) 標準差(%) p 值

醫院層級

醫學中心 16 1.36 1.32 0.002 * 0.94 0.67 0.001 *

區域醫院 46 3.10 3.71 2.62 3.25

地區教學 9 7.80 8.55 6.77 6.12

分區別

台北分區 18 2.77 3.78 0.056 # 1.35 2.41 0.356

北區分區 13 6.61 7.16 3.30 4.56

中區分區 14 3.25 3.44 3.36 4.06

南區分區 11 2.89 4.08 2.79 3.17

高屏分區 13 0.99 1.86 3.96 4.47

東區分區 2 4.17 5.89 0.00 0.00

緊急醫療能力(急性冠心症)

重度級 26 1.69 1.57 <0.001 * 1.09 1.25 0.004 *

中度級 39 3.35 4.10 3.73 4.45

一般級 6 10.79 8.98 5.13 4.35

註：#表示 p <0.1,*表示 p<0.05

表 4-6 急性心肌梗塞照護過程與醫院特性雙變項分析

住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率 住院期間給予 ADP 受體拮抗劑比率 住院期間給予 Aspirin 比率 住院期間給予β-Blockers 比率 變項名稱 N 平均值(%) 標準差(%) p 值 平均值(%) 標準差(%) p 值 平均值(%) 標準差(%) p 值 平均值(%) 標準差(%) p 值 醫院層級

醫學中心 16 74.16 16.64 0.001 * 94.57 3.48 0.001 * 94.19 3.21 0.024 * 74.27 9.39 <0.001 * 區域醫院 46 57.45 18.30 93.60 4.48 93.04 6.02 65.34 13.42 地區教學 9 40.59 26.48 82.13 21.80 83.41 25.06 40.50 27.81

分區別

台北分區 18 61.32 18.14 0.796 92.30 5.58 0.606 93.00 4.57 0.465 69.19 10.80 0.744 北區分區 13 50.95 23.52 88.57 18.01 86.92 20.58 59.31 21.90 中區分區 14 60.47 19.11 91.96 6.87 91.65 8.18 64.66 15.88 南區分區 11 62.47 18.03 94.78 4.30 95.32 4.80 61.96 13.93 高屏分區 13 59.66 29.34 94.16 5.82 93.36 6.34 62.80 26.60 東區分區 2 59.45 3.27 95.59 6.24 94.17 69.30 3.02 緊急醫療能力(急性冠心症)

重度級 26 69.50 18.10 0.001 * 93.95 3.56 <0.001 * 94.23 2.97 0.001 * 71.65 12.26 <0.001 * 中度級 39 54.73 18.66 93.98 4.77 93.02 6.80 62.37 15.82 一般級 6 34.76 24.25 75.04 23.92 76.07 28.40 39.18 27.94

註：#表示 p <0.1,*表示 p<0.05

表 4-7 急性心肌梗塞照護過程面、結果面與醫院特性、病人特性分布皮爾森相關係數分析

依變項 控制變項

N 醫院床數 重大傷病比率 平均年齡 3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率 71 相關係數 -0.304 0.018 0.269

P 值 0.010 * 0.882 0.023 * 出院後 14 天內同一主診斷或相關病情之非計畫性再住院比率 71 相關係數 -0.364 0.001 0.114 P 值 0.002 * 0.990 0.344

住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率 71 相關係數 0.405 -0.152 -0.333

P 值 0.001 * 0.204 0.005 *

住院期間給予 ADP 受體拮抗劑比率 71 相關係數 0.121 -0.108 -0.569

P 值 0.317 0.370 <0.001 *

住院期間給予 Aspirin 比率 71 相關係數 0.162 -0.233 -0.696

P 值 0.177 0.051 # <0.001 * 住院期間給予β-Blockers 比率 71 相關係數 0.459 -0.154 -0.453

P 值 <0.001 * 0.199 <0.001 * 註：#表示 p <0.1,*表示 p<0.05

表 4-8 醫院特性與醫院策略雙變項分析(N=71)

表 4-8 醫院特性與醫院策略雙變項分析(續)

表 4-9 急性心肌梗塞照護結果面與醫院策略雙變項分析

表 4-10 醫院策略與照護過程之雙變項分析

表 4-10 醫院策略與照護過程之雙變項分析(續)

圖 4-1 醫院策略家數分布圖

1.41% 4.23% 4.23%

15.49%

表 4-12 醫院策略數量與急性心肌梗塞過程及結果之雙變項分析

依變項 N 策略數量

3 日內因同一主診斷或相關病情之急診返診比率 71 相關係數 -0.307 P 值 0.009 * 出院後 14 天內同一主診斷或相關病情之非計畫性再住院

比率 71 相關係數 -0.098

P 值 0.415 住院期間給予 ACEI 或 ARB 比率 71 相關係數 0.403 P 值 0.001 * 住院期間給予 ADP 受體拮抗劑比率 71 相關係數 0.442

P 值 <0.001 *

P 值 <0.001 *