第二章 中國醫療衛生體制之歷史沿革
第一節 公費醫療時期（1950—1979）
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第二章 中國醫療衛生體制之歷史沿革
中國的醫療衛生制度始於 1950 年代初期，以 1980 年代開始的「兩江」醫改 為分水嶺可以大致將其分為兩個階段，第一階段為公費醫療時期（1950—1979）， 第二階段為醫療衛生改革時期（1980 至今），本章詳述兩個歷史階段以及醫療衛 生體制歷史沿革中政府角色的轉變。
為了使讀者對中國醫療衛生制度的發展歷程有一個總體印象，我們將中國醫 療衛生制度發展過程中的重大事件標註在時間線上，以此來直觀的反映各歷史事 件的先後順序：
圖 2-1 中國醫療衛生制度發展歷程時間圖
資料來源：作者根據文獻資料自行整理繪出
第一節 公費醫療時期（1950—1979）
這一時期的醫療衛生制度主要由公費醫療制度、勞保醫療制度以及初級的農 村合作醫療制度組成。
公費醫療制度
早在 1951 年，在陝北革命根據地和一些少數民族地區，公費醫療制度就已
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在文革動盪的 10 年時間裡，關於醫療制度的探索與發展十分有限，而當時出臺 的相關醫療制度之政策檔也是鳳毛麟角，直到 1970 年代末對醫療制度的完善與 探索才再度起航。通過查閱政策文件，5可以看出這一時期醫療議題的重點是藥 品監管與醫院管理體制探索，而關於公費醫療制度的改革完善較少。
通過公費醫療制度在 1950 年代到 1970 年代的歷史沿革，我們可以總結出這 一階段公費醫療制度的一些主要特徵：
從公費醫療的制度設計上來看，各級政府建立公費醫療機構的管理部門，負 責審核各單位公費醫療的享受人員名單與金額以及醫療服務單位與就醫單位的 協調與聯繫，統籌監管經費之使用。享受公費醫療待遇的患者必須到指定的醫療 機構就醫或按有關規定轉診。可報銷的醫療費用由醫療機構統一向有關單位結算，
醫療經費專款專用統一由單位安排使用。
從公費醫療的經費管理上來看，由於實施公費醫療的是機關與事業單位，大 多沒有業務收入，或有收入但不足以以收抵支，所以公費醫療經費是由國家財政 預算的方式加以編列。經費之數額根據享受公費醫療待遇人員對醫藥方面的實際 需求、國家財力以及醫療衛生相關單位的計畫綜合考慮，按每人每年享受公費醫 療待遇的預算定額加總後交由地方單位管理使用，超支部分由中央財政補貼。
公費醫療制度在當時中國的歷史時期有開創性的意義，但也存在以下兩點比 較突出的問題：
5 當時的政策有 1978 年《關於建議成立國家醫藥管理總局的報告》、《藥政管理條例（試行）的 報告》、《關於整頓與加強公費醫療管理工作的通知》、1979 年《關於改進醫療機構藥品管理的 通知》、《關於加強醫院經濟管理試點工作意見的通知》、《關於在全國開展整頓藥廠工作的報 告》、《財政部、衛生部關於整頓和加強公費醫療管理工作的通知》等。
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第一、缺乏有效監管制約機制。公費醫療制度的本質是由國家財政完全負擔 享受公費醫療待遇者的醫療費用，因此造成誘導過度消費的問題，並且存在通過 機會主義謀求個人利益的固有缺陷，體制外與體制內的群體容易形成合謀獲取低 廉高質的公費醫療服務，由此造成嚴重的財政負擔。加之公費醫療制度不完善，
管理漏洞較多，致使醫療費用上升、藥品浪費的問題更加嚴重。
第二、社會化程度低。公費醫療所針對的群體主要是黨政機關團體以及事業 單位（在計劃經濟時期為經濟建設的主體）職工，即使加上當時施行的勞保醫療，
所覆蓋的群體也只是集中在城市的一小部分人，而占中國人口大多數的農民卻要 自費參加低水準的農村合作醫療，這與享受公費醫療群體的高福利形成鮮明對比，
並且造成嚴重的社會問題。
勞保醫療制度
勞動醫療制度起源於 1951 年 2 月政務院頒佈的《中華人民共和國勞動保險 條例》（簡稱《勞保條例》），該制度最初是對國營企業職工實行的健康保險制度。
1953 年 1 月政務院又對該條例進行了修改，將勞動保險的覆蓋範圍擴大到國營、
公私合營、私營與合作經營的工廠、礦場及其附屬單位，還有鐵路、航運、郵電 的各企業單位與附屬單位，工礦、交通事業的基本建設單位及國營建築公司的職 工人員。
《勞保條例》是一部綜合性的勞動保障規定，涉及養老、醫療、工傷、生育 等多方面保障內容，其中關於醫療方面的主要內容有：(1) 因公負傷的員工在醫 療期間工資照發，期間全部診療費、藥費、住院費、住院時的膳費與就醫路費，
均由企業負擔。(2) 非因公負傷或生病的員工，在指定醫院治療時所需診療費、
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手術費、住院費及普通藥費均由企業負擔；貴重藥費、住院的膳費及就醫路費由 本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，由勞動保險基金酌情補助。(3) 員工供養 的直系親屬患病時，可在指定醫院免費診治，手術費及普通藥費由企業負擔二分 之一，其他費用自理。(4) 對企業有特殊貢獻的勞動模範及轉入企業工作的戰鬥 英雄，經批准可享受優異勞動保險待遇。
由上面的規定可以發現，勞動醫療保險的待遇與公費醫療相似，但經費來源 是企業，《勞保條例》中規定勞動保險的各項費用全部由實行勞動保險的企業負 擔，其中一部分有企業直接支付，另一部分由企業繳納勞動保險金，保險金的比 例是企業全部工人工資總額的 3%，開始時勞動保險金全部存入中國全國總工會 帳戶作為勞動保險總基金，條例實施的第三個月起每月繳納的勞動保險金 30%
存入中華全國總工會帳戶，作為勞動保險總基金，70%存入各企業工會基層委員 會帳戶作為勞動保險基金用於支付撫恤費、補助費以及救濟費。1969 年 11 月財 政部規定將企業獎勵基金、福利費、醫療衛生費合併成企業職工福利基金，其中 醫療衛生費為工資總額的 5.5%，提取的經費由企業自己負責管理，超支部分由 企業自己承擔。
總之，當時企業的勞保醫療支出負擔重，同時由於企業繳納的勞保醫療費用 大多存入該企業的工會帳戶中，這部分的基金不具有統籌功能，所以當時的企業 醫療保障基本都是在企業內部運行，社會化程度低。在當時幾乎沒有私營企業、
國營企業的利潤上繳財政、財務缺口都由財政負擔的大環境下，企業勞保醫療過 度支出以及福利基金的缺口最終還是由財政兜底。而勞保醫療制度面臨與公費醫 療相似的醫療費用上漲的問題。為了解決這一問題，1966 年規定企業職工非公 傷患的掛號費、出診費均由職工個人負擔，職工所供養的直系親屬掛號費、檢察
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費、化驗費均由個人支付；在 1977 年，衛生部、財政部、國家勞動總局又下達 了勞保醫療自費藥品範圍。這些改革措施都是為了應對勞保醫療費用的過快增長，
但都只涉及掛號費、出診費、自費藥物等細枝末節的方面，不是針對勞保醫療制 度固有的缺陷，所以成效不佳，到 1980 年代末，許多企業因為無法負擔職工醫 療費用而出現拖欠的現象，勞保醫療已經名存實亡。
勞保醫療制度補充了公費醫療制度的空白處，並且保障了當時作為國家經濟 支柱的各種形態企業的職工福利，從那個時代來看對於促進社會的穩定保障人民 健康是有積極意義的，勞保醫療制度如同公費醫療制度一樣，同樣也存在缺乏有 效監管和制約，覆蓋面不足的問題。
農村合作醫療制度
農村合作醫療制度先後經歷了 1930~1940 年代的萌芽階段、1950 年代的初 創階段、1960~1970 年代的發展和鼎盛階段，1980 年代的衰弱消亡階段。
關於農村合作醫療的探索早在建國前就有所開展，目前學術界比較認可的最 早對農村合作醫療制度的探索是 1930 年代的定縣實驗以及陝甘寧邊區合作醫療。
定縣實驗是 1930 年代時，國民政府公共衛生部與當時農村發展領域的知名 學者晏陽初所領導的「中華平民教育促進會」在河北省定縣開展的農村調查與改 造實驗。陳志潛博士在公共衛生先驅蘭安生和鄉村建設運動發起人晏陽初的支援 下，在定縣開展基層衛生調查，發現定縣缺醫少藥的現象十分嚴重，因此他們開 創性的建立了三級保健制度：在農村培訓保健員負責疾病預防工作和保健工作的 宣傳、簡單的看診急救、登記出生死亡情況等衛生資訊；同時設置區保健所負責 主持每天的門診並兼管全區的預防工作和對村保健員的輔導管理；區以上設縣保
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健院，內有比較完善的醫療器械與病床，負責危重病人的治療。最關鍵的是這是 一套價格低廉的保健運作機制，具有以科學調查為基礎、低成本、城鄉聯動、社 區合作的特點，資金來源的主體為農民，每人每年上繳 0.1 元左右，地方名士鄉 紳雖有贊助，但隨意性強，政府則象徵性給予支持和便利。定縣實驗由於低水準、
高效率而被南京國民政府衛生署定為全國農村衛生組織的範例，各縣設衛生院，
鄉鎮設衛生所，保（村）設衛生員，建立三級衛生體系，改善農村衛生狀況。可 惜受限於當時列強侵略、軍閥混戰、經濟崩潰的大環境，國民政府想推廣定縣模 式也有心無力，最終只能不了了之。
相對於定縣實驗，得到大多數學者和官方認可的觀點是：中國農村合作醫療
相對於定縣實驗，得到大多數學者和官方認可的觀點是：中國農村合作醫療