財政分權與公共財提供之關係

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此每個患者只能根據自己個性化的需求尋找相關領域的醫生，這限制了患者的選 擇範圍，並且在資訊不對稱的情況下患者更換醫生的成本更高了。最後，在醫療 保險市場上，患者對自身的身體狀況更加瞭解，因此存在逆向選擇與道德風險的 問題，即生病或身體狀況差的人更積極參加醫療保險甚至故意以此騙取醫療補貼，

而身體狀況好的人則選擇不參加醫療保險，從而使醫療保險的支出大於收入，最 終醫療保險的供給方由於入不敷出而退出市場，結果就是醫療保險的低度提供或 者醫療保險市場直接消失。

綜上所述，醫療衛生領域存在很嚴重的市場失靈，政府有充分的理由和必要 介入其中。那麼政府在醫療衛生領域所扮演的角色在財政分權下有什麼變化、財 政分權與政府醫療衛生支出之間的關係為何是我們想知道的。

接下來我們將回顧財政分權與公共財提供之關係、中國式財政分權的影響、

財政分權下地方政府醫療衛生支出影響因素的實證研究相關方面的文獻來回答 上面的問題。

第一節 財政分權與公共財提供之關係

傳統財政分權對公共財供給影響的理論分析以 Tiebout（1956）、Musgrave

（1959）、Oates（1972）等人關於最適公共財提供條件的文獻為代表，他們的理 論基礎主要有以下兩方面：第一是「用手投票」，即當地居民可以通過投票的方 式選出去代表自己偏好的地方政府，以滿足自身對公共財的需求；第二是「用腳 投票」，即在財政分權下，地方政府擁有一定的財政自主權並負責提供一系列公 共財組合，並且居民具有完全的流動性，可以根據自己的預算約束以及對公共財 的偏好來選擇定居地點和地方政府以滿足效用最大化的目標。

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最早研究財政分權的學者是諾貝爾經濟學獎得主 Friedrich Hayek，在他 1945 年的文章中，他從認識論的角度詮釋了財政分權的作用和地方政府提供公共財的 必要性。由於資訊不對稱，政府或居民不可能完全掌握其他人的偏好，多數情況 下個人通過自由選擇以滿足其偏好，所以不能完全依賴於中央政府的「非理性」

分配，而應該將部分權利下放給更瞭解居民偏好的地方政府。他的分析說明地方 政府應該在公共財的供給上有一定的決策權，對於某些特定的公共財應該由地方 政府來提供，完全依靠中央政府提供所有的公共財是無法滿足所有人的偏好需求 的。

之後，Tiebout、Musgrave 和 Oates 等對財政分權與地方政府公共財供給的理 論進行了更深入的探討。Tiebout 在其 1956 年的經典文章《A Pure Theory of Local Expenditures》中建立理論模型證明了在「用腳投票」的理論假設之下地方政府公 共財供給可以得到均衡解，正是這篇文章奠定了財政分權在公共經濟學領域的主 流地位。基於嚴格的假設條件，¹²他得出的結論是在不同轄區政府提供不同的稅 負及公共財組合的情況下，居民可以通過用腳投票的方式遷移到能完全滿足自身 公共財需求的轄區以實現自身效用最大化，並且這種用腳投票的方式最後會迫使 地方政府主動改善其公共財的供給。雖然文章中得到了地方政府提供公共財的理 論基礎，但由於文中的七個假設條件在現實中不可能同時成立，因此學者們一直 在嘗試放寬這些假設條件，嘗試在非受限情況下得到相同的理論結果。

12 文章中假設：(1) 有足夠多的行政轄區供居民選擇以完全滿足他們對公共財的偏好。(2) 居民 既是政府的投票者又是公共財的消費者。(3) 居民具備完備資訊。(4) 居民的流動性不受就業限 制。(5) 轄區的提供公共財的方式和現行的投票決定方式一樣。(6) 各個轄區間的公共財沒有外 部性。(7) 每個轄區都可以通過調節公共財的供給來吸引其他居民。

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Tiebout 的模型得到地方政府能夠有效供給公共財的結論，但現實中地方政 府能夠有效提供公共財必須有一定的條件，Musgrave（1959）在其著作《Theory of Public Finance》中證明只有在地方政府的稅收和支出責任相對應的情況下，財 政分權才能在用腳投票的機制下促使地方政府改善其公共財提供。

Oates（1972）在 Tiebout 研究的基礎上又進一步提出了「分權定理」，他證 明了由地方政府提供公共財比中央政府集中供給更有效率，這進一步論證了地方 政府應該承擔提供本轄區內衛生、教育等公共財的責任。Oates 的一般均衡模型 有三個重要假定：一是經濟體中存在兩個行政區，行政區內部居民偏好一致，但 行政區之間居民偏好不一致；二是由社會生產供全體居民消費的公共財，並且既 可以由兩個行政區的地方政府供給，也可以由中央政府統一供給；三是收入分配 最優化，這三個假設也是形成最優分權的條件。他得出的結論是由於兩個行政區 居民偏好不同，由地方政府根據本地居民的需要提供相應的公共財才能達到社會 福利最大化的目標。也就是說對於某種涉及全部地域和全部人口的公共財而言，

如果地方政府能夠和中央政府一樣提供同質、等量的財貨，且中央政府和地方政 府的供給成本相同時，由於地方政府更接近自己的選民，也更瞭解行政區內居民 的需求和偏好，那麼由地方政府提供公共財要比由中央政府統一提供任何等量公 共財的效率更高並且更加接近帕累托最優。

此外，還有一些學者從其他角度論述財政分權之下地方政府公共財供給的合 理性。如 Stigler（1957）從資訊的激勵約束角度出發，通過比較地方政府相對於 中央政府所具有的資訊優勢（更瞭解當地居民偏好），來說明中央政府應該給予 地方政府更多的財政自主權以保證地方政府公共財的有效供給；Tresch（1981）

則從資訊不完全的角度出發，提出「偏好誤識理論」以說明中央政府在提供公共

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財過程中存在的無效率問題。

另外，近年來財政分權領域的學者越來越關注財政分權的負面效果，代表學 者包括 Keen et al.（1996）、Treisman（2000）、Bardhan（2002）、周黎安（2004）、 Bucovetsky（2005）、Cai et al.（2005）、王永欽等（2007）等。他們的文獻多是反 思為什麼財政分權在某些國家（特別是發展中國家）不能帶來和傳統財政分權理 論結論相同的結果。Faguet（2004）認為 Tiebout 模型所描述的機制並不能很好 地運作、分權無法普遍地提升公共財供給效率的一個重要原因是，居民不會因公 共服務的差異而完全流動。即便在歐洲，極低的國內人口遷移率也不能保證 Tiebout「用腳投票」的機制發揮作用，發展中國家更是如此，並且公共服務的差 異通常不是人口流動的主要誘因；Treisman（2000）則認為財政分權下發展中國 家的地方政府無法改善公共財供給的原因是地方政府的運行並不滿足效率原則，

首先，發展中國家的地方政府通常難以得到有效的監督；其次，地方政府相比中 央政府更容易被利益集團所操縱；最後，發展中國家的地方政府在提供公共財時，

會更多地參考收入分配以及反貧困等非效率目標；Bardhan（2002）則認為地方 政府同中央政府相比，在人員素質、技術水準和管理能力上都存在差距，因此分 權反而會造成公共財供給效率的降低；另外，Cai et al.（2005）認為當地方在初 始稟賦（地理位置、人力或自然資源）上差異過大時，落後地區就可能放棄努力，

從而喪失財政分權下地方政府在公共財供給上的競爭效果。