第二章 中國醫療衛生體制之歷史沿革
第二節 醫療衛生改革時期（1980 迄今）
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1985 年，國務院批轉了國家衛生部起草的《關於衛生工作改革若干政策問 題的報告》，其中提到：「必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊 發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好」，這篇報告奠定了醫療衛生領域的改革 方向，因此被認為是中國全面醫療體制改革正式啟動的標誌。在這種基調之下，
借鑒當時企業承包責任制改革思路，全國衛生機構普遍嘗試多種形式的承包責任 制，1988 年頒佈的《醫院財務管理辦法》和《會計制度（試行）》中規定，醫院 財務實行「統一領導、分級負責、歸口管理」，並實行總會計師責任制；1989 年 國務院批轉衛生部《關於擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，提出積極推動醫 療機構各種形式承包責任制，之後諸如行政首長負責制、定額包乾制、崗位責任 制、目標管理、任務指標等承包責任制紛紛出現。
總而言之，這一階段的改革極大地調動了醫院管理人員和醫務人員的積極性，
使三十年來中國城市的醫院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了當時看病難、手術 難、住院難的問題。但是這種按照辦企業的方式辦醫院也帶來了很多問題，最顯 著的就是醫務人員誘導患者消費的問題以及醫療資源配置不均的問題，醫院出於 盈利動機不顧病人利益，多收納病人的同時降低醫療衛生服務品質或者誘導病人 過度消費醫療資源。並且，由於定額補助、結餘留用的原則，醫院傾向於選擇消 費能力更強的城市地區，因此導致了醫療資源配置的地區差異和城鄉差距擴大。
更重要的是政府在放權讓利的同時也放棄了政府對醫療衛生領域的投入責任，並 且沒有採取與放權讓利相配套的監督和籌資體制，致使解決供給不足問題的同時 又引發了公平性不足和成本控制不足的問題，這也是之後中國醫療衛生領域積重 難返、改革困難重重的重要原因。
1992 年中國共產黨第十四次全國代表大會上確定了中國經濟體制改革的目
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標是建立社會主義市場經濟體制，之後，在 1993 年中共中央第十四屆三中全會 中通過的《中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》以及 1994 年國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合發佈的《關於職工醫療制度改革的 試點意見》中確立了擴大醫療保險經費統籌範圍、以使用者付費原則控制醫療保 險費用上漲的改革方向，嘗試建立社會統籌與個人帳戶相結合的社會醫療保險體 制，其中最有代表性的是「兩江醫改」模式。
兩江醫改指的是 1994 年江蘇省鎮江市與江西省九江市進行的醫療保險改革 試點，其主要改革措施包括以下幾項：第一、企、事業單位與職工共同繳納醫療 保險費，單位按照上年度醫療費用占工資總額的一定比例繳納保險費。第二、建 立社會統籌醫療保險基金與個人醫療保險帳戶，單位繳納保費的一半建立社會統 籌醫療保險基金，由專門機構統籌管理使用，另一半與職工個人繳納款項則建立 個人醫療保險帳戶，歸個人所有，同時不僅專款專用，還可以結轉與繼承。第三、
職工醫療費用先由個人帳戶自付，個人帳戶不足時由個人自付，個人自付款項超 過本人工資 5%時，由社會統籌醫療保險基金支付，個人實行共付。第四、提高 病人選擇就醫的自由度，增加定點醫院數量。第五、配套進行醫院資格審查與醫 療服務價格調整等措施。
通過上面的醫改政策可以看出針對的群體是企事業單位職工，改革的重點是 改變醫療費用的籌措方式、擴大統籌範圍、引入市場機制、增加需求方對醫療服 務的付費比例，這為之後建立城鎮職工基本醫療保險制度的建立積累了有益的經 驗。與此同時，海南、深圳、青島等地也在進行同樣的醫療改革，並且形成了兩 江的三通道模式、上海的大病統籌模式、青島的三金管理模式、海南的板塊結合 模式等，這些模式雖然在醫療費用償付方式上各有不同，但核心內容均圍繞設立
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個人帳戶、實行社會統籌的社會保險原則。
相對於社會統籌的醫療保險體制的探索，公共醫療衛生方面的發展就沒有那 麼快。1996 年底，中華人民共和國成立以來的第一次全國衛生工作大會召開，會 上強調了優先發展和保證基本醫療衛生服務的目標，並且強調了公共醫療衛生的 社會公平性與資源配置的合理性。1997 年中共中央、國務院頒佈《關於衛生改革 與發展的決定》，明確了公共醫療衛生事業的性質是實行一定福利政策的社會公 益事業。但地方政府公共醫療衛生投入仍然不足，公共衛生服務體系建設仍然有 待加強，尤其是應對突發公共衛生事件的機制不完善，這一問題在 2003 年非典 時期被徹底暴露出來。
城鎮職工基本醫療保險制度
改革開放後，隨著社會主義市場經濟體制的確立，原有的醫療保障體系越來 越不適應，農村合作醫療因為失去農村合作社這個經濟基礎而在 1980 年代迅速 瓦解，公費醫療制度則對財政造成了巨大的負擔，同時勞保醫療制度使企業承擔 了很大的醫療支出負擔，這與市場化改革的目標格格不入，因此舊社保制度到了 不得不改的時候了。之前的兩江醫改以及其他對社會醫療保險體制的探索為醫療 體制改革積累了深厚的經驗，因此在 1998 年，國務院發佈《關於建立城鎮職工 基本醫療保險制度的決定》（下稱《決定》），要求在全國範圍內進行城鎮職工醫 療保險制度改革，《決定》中提到此次醫療保險制度改革的目標是建立適應社會 主義市場經濟體制、財政、企業和個人可承受的、保障職工基本醫療需求的社會 醫療保險制度；改革的主要原則是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療 保險，實行屬地管理、基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、基本醫
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療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。同時《決定》中還包括了一些具體 的規定，可以歸納為以下幾點：
第一、覆蓋範圍和繳費方式
城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營 企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基 本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加 基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。
基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，
也可以縣（市）為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要 按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。執行統一政策，實行基本 醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。生產流動性較大的企業及其職工，可以 相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
第二、基金籌資和管理
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工 工資總額的 6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的 2%，隨著經濟發展，用 人單位和職工繳費率可作相應調整。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，職工個人繳納的基本醫療保 險費，全部計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分 用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位 繳費的 30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等 因素確定。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得相互擠佔。要
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確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平 均工資的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的 4 倍左 右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、
最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。
超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的 具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用 的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠佔挪用。社會保險 經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並建立健全預決算制度、
財務會計制度和內部審計制度。8社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提 取，由各級財政預算解決。
第三、醫療服務管理方面
確定基本醫療保險的服務範圍和標準。基本醫療保險實行定點醫療機構（包 括中醫醫院）和定點藥店管理。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭 機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購 藥，國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥事故處理辦法。
對城鎮職工基本醫療保險制度的評述：
通過城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍可知，企業、機關和事業單位職工都
通過城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍可知，企業、機關和事業單位職工都