醫療衛生體制歷史沿革中政府角色的轉變

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看出中央政府與地方政府的權責劃分，在中央制定的引導性政策和最低支付要求 之下地方政府擁有更多自主性，如何籌資資金、個人與政府的實際分攤比例、支 付流程等問題都可以結合當地實際情況來決定；從參加醫療保險的費用分攤來看，

由於各地經濟社會情況不同，所以個人負擔的繳費金額也不同，總的來說東部地 區個人承擔的比重較高，中西部地區則是政府負擔更高，且總體而言中央政府與 地方政府承擔的支付責任差不多。

其次，城鎮居民基本醫療保險制度作為城鎮職工基本醫療保險和新型農村合 作醫療的補充，從資金構成以及運行模式來看更接近於新農合，都是自願參加、

以家庭為單位參保，參保人與政府共同出資、醫療補貼方式及定點醫療機構管理 等方面也比較接近新農合，只不過繳費標準與提供的醫療補助程度更高。

第三節 醫療衛生體制歷史沿革中政府角色的轉變

通過回顧醫療衛生體制的歷史變革，我們可以發現以 1979 年的改革開放為 界，政府在醫療衛生領域的角色發生了較為明顯的改變，首先是醫療衛生領域政 府與市場的關係，從改革開放前的政府主導型變為改革開放初期的市場主導型再 到分稅制後逐漸發展起來的政府和市場各司其職；其次是中央政府與地方政府劃 分的醫療衛生服務權責，從改革開放前的中央主導型變為改革開放初期地方完全 主導再到分稅制改革後中央控管下偏向於地方政府主導的分權管制型。關於中央 和地方醫療權責劃分類型，我們通過下面的圖形進行解釋：

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圖 2-2 中央和地方醫療權責劃分類型

資料來源：參考劉兆隆博士學位論文《中國醫療改革的的制度分析》

中對中央和地方醫療權責類型的劃分標準

借鑒劉兆隆博士對中央和地方政府醫療權責類型的劃分，我們可以得到醫療 衛生領域的四種管理類型，分別是中央主導型、分權管制型、地方主導型和市場 主導型。上圖沿橫軸正向方向地方政府介入程度增加，沿縱軸正向方向中央政府 介入程度增加。由此可知第三象限表示中央和地方政府都不介入，完全由市場主 導醫療衛生領域，因此屬於市場主導型；第二象限表示只有中央政府介入醫療衛 生領域的管理，因此屬於中央主導型；相似的，第四象限表示只有地方政府介入 醫療衛生領域的管理，因此屬於地方主導型；第一象限表示中央政府和地方政府 都介入醫療衛生領域的管理，因此屬於屬於分權管制型。

我們可以從三個方面分析中央政府與地方政府在醫療衛生領域的角色變化：

第一、從醫療保障制度角度

公費醫療時期的公費醫療、勞保醫療以及農村合作醫療制度下，制度內的參 加者不需要負擔任何醫療費用，醫療支出全部由政府、企業或合作社（大部分企

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業和合作社也是接受政府的管理）承擔，同時政府經營所有藥廠、醫院、醫療機 構等醫療用品或醫療服務的提供單位，因此可以以低廉的價格提供醫療服務，從 而維持醫療保障制度的正常運行，因此可以說改革開放前的醫療保障制度是政府 主導型，並且由於計劃經濟下地方政府只能按照中央政府制定的計畫行動完全沒 有自主性，所以當時的醫療保障制度屬於中央政府主導型的。

醫療保障制度的恢復開始於城鎮職工基本醫療保險制度的建立，在分稅制改 革後地方政府與中央政府的權責利關係開始明確，通過之前我們對城鎮職工基本 醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險制度的介紹我們可以很明 顯的看出，之前政府負擔的公費醫療勞保醫療支出由醫療保險社會統籌基金以及 參保者個人共同分攤，同時政府承擔起農村與城鎮居民醫療保障的職責，在參保 費用的分攤上占相當大的比重，由此可以看出政府與市場劃分職責，市場中能夠 正常運行的就交給市場處理，醫療市場難以覆蓋的農民等群體則交給政府處理。

另外可以在所有的醫療保障制度中看到中央政府與地方政府職責的明確劃分，中 央政府制訂醫療保障制度的發展方向與基本要求，地方政府在此基礎之上擁有相 對靈活的政策規定自主性，可因地制宜採用最適合當地社情的政策，因此屬於分 權管制型。

第二、從醫療機構管理和醫療服務供給市場的角度

關於醫療機構管理和醫療服務供給到底應該由政府負責還是應該由市場負 責的爭論一直存在，並且目前看來並沒有一個實質性的定論，所以關於這方面的 改革方向也一直左右搖擺，從之前的歷史沿革中可以發現在改革開放之初到 1994 年分稅制改革前這段時間裡，醫療機構管理體制以及醫療服務供給經歷了 完全市場化的過程，雖然激發了這些醫療機構的活力、提高了醫療服務的供給，

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但是也引發了「看病貴」、「看病難」、「以藥養醫」等問題，政府也意識到這些問 題，因此對醫療領域進行控管，但到目前為止都沒有形成一個明確的政府主導的 改革方向，但可以確定是的政府在其中的監管職責是不可缺失的。

第三、從公共醫療衛生提供的角度

公共醫療衛生體系的建設主要從 2003 年非典事件後才開始，地方政府在其 中的責任是毋庸置疑的，中央政府制定方針政策，地方政府負責公共醫療衛生的 支出責任以及制定具體政策措施，因此是屬於分權管制型。

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