第一章 緒論
第一節 研究動機
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第一章 緒論
第一節 研究動機
中國的醫療衛生體制建設從建國以來就從未停止過，並且政府在其中扮演了 重要的角色。從改革開放前的公費醫療制度、勞保醫療制度、農村合作醫療制度 的建立和完善，到改革開放後的公立醫院市場化改革、醫療機構體制改革、城鎮 職工基本醫療保險制度、新型農村醫療合作制度、城鎮居民基本醫療保險制度以 及醫療救助制度的建立和發展、公費醫療制度與社會醫療保險系統接軌的探索，
這些醫療衛生體制改革的背後都可以看到政府的身影；從「政府辦社會」下承擔 一切科學研究教育醫療衛生等責任，到與市場劃清界線轉變職能，政府在醫療衛 生體系中所扮演的角色發生了巨大的變化。
值得關注的是，中國醫療衛生體制改革和每一個時期的總體改革同步進行的，
所以醫療衛生體制改革和其他領域的改革息息相關，尤其是財稅方面的改革。因 為既然政府是醫療衛生體制改革的推動者，那麼只有首先明確與市場在醫療衛生 服務提供中的角色與地位，明確劃分地方政府與中央政府在其中的權責，才能以 此為基礎進行醫療衛生體制改革。
財稅改革的核心議題就是集權與分權，自 1978 年改革開放以來，中國財稅 體制經歷了兩次重大變革，第一階段從 1978 年到 1993 年，是以讓利放權為特徵 的財政分權改革，主要改革措施包括「利改稅」改革和「財政包乾制」改革。此 次改革確實極大地調動了企業與地方政府的活力，是中國由計劃經濟向市場經濟 轉型的一次有益嘗試，但此次改革中中央政府無法分享地方經濟發展成果，造成 中央政府財力不足，這可以看成是中央政府過度分權讓利。第二階段是從 1994
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年到 2013 年，是以明確劃分中央政府與地方政府財權和事權為目標的分稅制改 革，主要改革措施包括劃分稅種建立共享稅稅制、劃分中央政府與地方政府支出 責任、建立完善轉移支付制度。此次改革不僅扭轉了中央政府在財政收入分配中 的不利地位，同時也開啟了中國之後長達 10 年的經濟高速成長時期，其中的要 點在於財政收支的分權和行政管理上的集權，我們將在後文詳細闡述，總的來說 可以看成是過度分權後的適度集權過程。
醫療衛生體制改革是緊隨財稅改革的。伴隨財政分權改革的是醫療衛生領域 的放權讓利，首先是人民公社的解體使農村合作醫療制度失去了組織基礎並逐漸 解體，到 2003 年新型農村合作醫療制度試點實施為止，中國廣大農民經歷了 20 多年的醫療保障空白期，政府忙於其他方面的改革無暇顧及；同時這一時期的企 業改革思路為醫療衛生體制改革提供了一個新思路，即「用管理企業的方式來管 理醫院」，各種形式的責任制在中國的醫療衛生機構中普及開來，這種放權讓利 的改革手段解決了當時醫療資源使用效率低下、醫療服務供給不足的問題。改革 使政府對醫療機構的財政補助大幅減少，但政府負擔的公共醫療衛生職責也因此 無法很好執行，「政府的醫院」轉變成了「企業的醫院」，醫療衛生服務的品質無 法保障，同時這也引發了醫療衛生領域一直存在的一個問題，醫務人員誘導患者 過度消費醫療資源的問題，醫療衛生系統的主要矛盾由醫療資源供給不足的問題 變成醫療衛生成本控制不足、醫療資源配置不均的問題。
伴隨 1994 年分稅制改革的是醫療衛生改革深化階段，分稅制改革劃分財權 和事權後，地方政府承擔的公共醫療衛生責任更重了，由於中央政府和地方政府 的財權和事權劃分不平衡，地方政府在財權制約下很難保證對醫療衛生的財政投 入，尤其是中西部基層地區，也是在這一時期有關醫療衛生服務均等化的議題備
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受關注，可見財政醫療衛生支出的不均衡問題，轉移支付制度在解決這一問題的 過程中扮演了重要角色。，相對於政府缺位的是個人醫療衛生支出的快速增長，
「看病貴」的問題就是在這一時期形成的。總之，在分稅制的制度背景與當前徵 集考核體系下，醫療衛生的財政投入不足是必然的結果同時。
我們可以通過下面的趨勢圖說明上述問題，受限於資料的可得性，我們只能 取得 1992 年~2012 年地方和中央政府醫療衛生支出資料，年鑒中更早的醫療衛 生支出資料包含在文教科衛支出中未單獨列出：
圖 1-1 地方政府本級財政總支出占全國財政總支出比重
資料來源：地方政府本級財政總支出和全國財政總支出分別取自財政統計年鑒、
中國統計年鑒。
圖 1-1 從政府支出角度反映了財政分權度的變化，總體上看地方政府的財政 支出責任是上升的。1994 年分稅制改革後，地方政府總支出比重上升變緩並在
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1996 年出現下降趨勢並持續到 2000 年，說明分稅制改革在稅收適度集權後確實 影響到地方政府的財政支出能力。但分稅制改革也使地方政府承擔了更多公共服 務責任，這必然造成地方政府的財政支出壓力，所以 2000 年後，地方政府財政 支出比重持續上升，到 2012 年地方政府財政總支出比重已經高達 85%，可以在 一定程度上看出財政分權的效果。
圖 1-2 中央政府和地方政府醫療衛生總支出
資料來源：中央政府醫療衛生總支出和地方政府醫療衛生總支出皆取自 中國統計年鑒
圖 1-2 反映了中央政府和地方政府對醫療衛生支出的負擔程度，可以明顯的 看出地方政府的醫療衛生支出成長快於中央政府，並且在 2005 年後地方政府的 醫療衛生支出呈現指數式增長，反觀中央政府的醫療衛生支出則處在低水準的波 動中，全國醫療衛生總支出基本和地方政府醫療衛生支出保持一致，可見中央政 府醫療衛生支出負擔極少，大部分的醫療衛生支出責任落在地方政府肩上。
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圖 1-3 醫療衛生總支出占本級財政總支出比重
資料來源：醫療衛生總支出和本級財政總支出分別取自中國統計年鑒、
財政統計年鑒
圖 1-4 中央政府醫療衛生總支出占中央政府本級財政總支出比重
資料來源：中央政府醫療衛生總支出和中央政府本級財政總支出分別取自 中國統計年鑒、財政統計年鑒
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圖 1-3 和圖 1-4 從醫療衛生支出占財政總支出比重的角度分析中央政府和地 方政府醫療衛生支出負擔水準。地方政府醫療衛生總支出占地方財政總支出的比 重呈現先下降後上升的趨勢，以 2003 年為界進行劃分，可能的原因是 2003 年非 典疫情爆發後，地方公共醫療衛生體系加強建設，所以在之後的數年中地方政府 醫療衛生總支出所占比重有明顯增加，2011 年和 2012 年這一比重都接近 7%。
全國醫療衛生總支出比重和地方政府的醫療衛生支出比重有相同的趨勢，因為中 央政府的醫療衛生支出數額相對於地方而言過小，並且中央政府醫療衛生支出比 重更小，波動也更大。
圖 1-5 各省醫療衛生支出負擔比較
資料來源：地方人口數、地方政府醫療衛生支出和地方政府財政支出皆來自中國統計年鑒
圖 1-5 反映的是各地方政府醫療衛生投入的差異。圖中橫軸的數字分別代表 某個省、自治區或直轄市，排列順序按照現行的各統計年鑒中對各省的排列順序，
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依次為北京（1）、天津（2）、河北（3）、山西（4）、內蒙古（5）、遼寧（6）、吉 林（7）、黑龍江（8）、上海（9）、江蘇（10）、浙江（11）、安徽（12）、福建（13）、 江西（14）、山東（15）、河南（16）、湖北（17）、湖南（18）、廣東（19）、廣西
（20）、海南（21）、重慶（22）、四川（23）、貴州（24）、雲南（25）、西藏（26）、 陝西（27）、甘肅（28）、青海（29）、寧夏（30）、新疆（31）。1
通過圖 1-5 可以看出各省的人均財政醫療衛生支出絕對數額都在增長，並且 受到公共醫療衛生服務均等化目標的影響，除了個別省份外，2005 年多數地方 政府人均醫療衛生支出保持在 50 到 100 元之間，2010 年則在 300 到 400 元之 間。但是從地方政府醫療衛生支出占財政支出比重的角度來看各省就存在明顯的 差異，以 2010 年為例，有的省份這一比重超過 8%，但有的省份卻不到 5%，由 此可間接看出地方政府醫療衛生支出的不均衡，這也是我們想瞭解影響影響地方 政府醫療衛生支出因素的原因。
為了更好的說明財政分權與地方政府醫療衛生支出的關係，我們參考賈俊雪，
郭慶旺（2008）的研究成果，他們按照之前文獻的方法分別使用中央和地方政府 的總收入指標、總支出指標、經濟性支出指標、社會性支出指標、維持性指標分 別計算了財政分權度，並分別選取 1978 年、1985 年、1993 年和 2005 年代表財 政分權度的指標做了政府收支責任的核密度圖，鑒於篇幅限制我們不再羅列，但 通過總收支責任圖以及社會性支出責任圖他們得出的結論是 1985 年—1993 年間 中國地方政府承擔了較多的公共支出事務，1994 年分稅制改革後這種事權下放 的趨勢放緩，並在一定程度上出現集權趨勢，但是就社會性支出而言，地方政府
1 為方便敘述，後文用省代指省、自治區、直轄市，後文若出現用數字代替省份，則按此順序 表示。
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仍承擔了 90%左右的社會性支出事務。這裡的社會性支出有部分屬於醫療衛生 支出，由此可見分稅制改革後，地方政府在提供地方醫療衛生服務中的重要作用。
通過上面的介紹可以看出，政府在醫療衛生體系中的角色是由財政分權改革 以及分稅制改革的大環境所決定的，所以政府的醫療衛生支出也與財政分權度有 著密切關係。分稅制後地方政府承擔了大部分的醫療衛生支出責任，那麼財政分 權度的增加會使地方政府增加醫療衛生支出的比重嗎，這是我們想瞭解的首要問
通過上面的介紹可以看出，政府在醫療衛生體系中的角色是由財政分權改革 以及分稅制改革的大環境所決定的，所以政府的醫療衛生支出也與財政分權度有 著密切關係。分稅制後地方政府承擔了大部分的醫療衛生支出責任，那麼財政分 權度的增加會使地方政府增加醫療衛生支出的比重嗎，這是我們想瞭解的首要問