財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會科學學院財政學系碩士學位論文. 指導教授：吳文傑. 立. 博士. 政治大. ‧ 國. 學 ‧. 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究. n. al. er. io. sit. y. Nat. ——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. Ch. engchi. 研究生：陳羅煒. 中. 華. 民. 國. 一. 百. 零. i n U. v. 撰. 四. 年. 六. 月.

(2) 謝詞仍然記得給我的論文指導教授吳文傑老師看論文 proposal 時的那份忐忑心情。第一次萌生找文傑老師做指導老師是在碩一的計量經濟學課堂上，一來是我想要做計量方面的研究，二來是被文傑老師的計量課程深深吸引。之後通過詢問發現，文傑老師收指導學生的一條要求是提交一份論文 proposal，說明想寫的論文題目以及對這個題目的了解程度，這算是文傑老師門下的傳統吧。最開始提交的那份 proposal 題目和現在的論文題目相去甚遠，因為當時只想到要做關於稅的主題，又因為對所得分配感興趣，所以我選了一個和這兩個主題相關的論文題目。現在回想當時寫的 proposal，只覺得很那時的我應該完. 政治大. 全不懂什麼叫做 proposal 吧，哪有直接寫個標題然後列幾篇文獻的 proposal. 立. 啊，那可能連草稿都算不上！. ‧ 國. 學. 但文傑老師並沒有因為簡陋的 proposal 和不成熟的論文題目就而我拒之門外，相反，他詳細地和我討論了這個議題需要的資料和要解決的問題，隨後便. ‧. 同意擔任我的論文指導老師了，這讓我十分感動。之後的論文寫作過程中，我也遇到了許多問題，比如更換論文題目、更換數據、更換變數、修改論文模型. y. Nat. io. sit. 等等，每一次的推倒重來在時間和精力上都是一種沉重的壓力，唯一令我慶幸. n. al. er. 的是文傑老師從沒有因此而批評或責備過我，面對我擅自更改題目和更改模型. i n U. v. 的行為，文傑老師只是讓我說明原因和理由后便欣然接受了，他那種有教無類. Ch. engchi. 和因材施教的教導方式給了我一個良好的寫作氛圍，這大概是其他老師無法給我的東西吧。最後我想真誠的向文傑老師說一聲謝謝，感謝您這兩年來的照顧，除了學術知識外，我還從您身上學到許多獨特的品質，令我受用終身。同時我還要感謝連賢明老師和張勝文老師，連老師的醫療經濟學激發了我對醫療領域的興趣，而勝文老師的地方財政專題課程使我對地方財政分權的基礎理論更加了解。另外，我要感謝我的兩位口試委員羅光達老師和國立臺北大學的張文俊老師，沒有他們的修改意見我很難更上一層樓。當然，還要感謝那些在學院研究室一起熬夜一起奮鬥的“戰友們”，髮箍、彭姐、芊慈、嘉恆，還有願意通宵陪我修改論文的毅智，你們才是我在台灣求學最大的收穫，感謝你們！.

(3) 最後的最後當然是留給我老爸老媽的位置，每次我遇到挫折止步不前的時候，我總能從你們那獲得啟發和鼓舞，高考時也是，畢業論文寫作時也是，你們總是能夠讓我冷靜下來並且找到頭緒、理清思路，可惜的是只有我能看到你們在背後的默默支持，所以我要特別感謝你們，老爸老媽，在此僅以此份論文完成以及即將畢業的欣喜于榮耀獻給你們。. 2015 年 7 月 19 日於政大財政系學院研究室. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(4) 摘要中國醫療衛生體系中政府擔任著重要的角色，尤其是地方政府。從數據分析中我們發現地方政府的財政醫療衛生支出遠大於中央政府的財政醫療衛生支出，公共醫療衛生服務的主要提供者是地方政府。並且通過對比中國地方政府人均醫療衛生支出水準和醫療衛生支出占財政支出比重，我們發現各省的政府醫療衛生支出水準有明顯差異，因此我們想瞭解是什麼因素造成了這些差異，這些因素的影響效果又如何。通過考察中國醫療衛生體制的歷史沿革以及回顧之前的研究文獻，我們發現. 政治大濟水準、人口結構、教育程度、城市化水準以及醫療衛生服務供給等是影響地方立政府醫療衛生支出水準的重要因素。財政分權度、地方政府競爭度、地方政府自有財源、醫療衛生服務價格水準、經. ‧ 國. 學. 本文沿用之前實證文獻的研究方法，使用傳統回歸模型、固定效應模型以及. ‧. 隨機效應模型分析中國大陸 2004~2012 年省級追蹤資料，並且對同一變數採用不同的指標以檢驗結論的穩健性，得到以下結果：. sit. y. Nat. io. er. 財政分權度、地方政府競爭度以及地方政府自有財源水平和地方政府醫療衛生支出水平具有正向影響關係，而財政分權、地方政府競爭以及地方政府自有財. n. al. Ch. i n U. v. 源的交互作用會造成地方政府醫療衛生支出水準的下降；醫療衛生服務價格水準. engchi. 的提高、地方經濟發展水準的提高以及老齡化程度的提高多會使地方政府的醫療衛生支出水準提高；而省際間的人口流動、居民的受教育水準以及城市化水準的變化對政府醫療衛生支出水準的影響關係不確定；醫療衛生服務的供給增加會降低地方政府醫療衛生支出水準。. 關鍵字：地方政府醫療衛生支出、財政分權、追蹤資料、中國大陸省際比較.

(5) 目錄第一章緒論 ................................................................................................................. 1 第一節研究動機.................................................................................................. 1 第二節研究架構.................................................................................................. 8 第二章中國醫療衛生體制之歷史沿革 ..................................................................... 9 第一節公費醫療時期（1950—1979）.............................................................. 9 第二節醫療衛生改革時期（1980 迄今）....................................................... 19 第三節醫療衛生體制歷史沿革中政府角色的轉變........................................ 38 第三章文獻回顧 ....................................................................................................... 42. 治政第一節財政分權與公共財提供之關係............................................................ 43 大立第二節中國式財政分權的影響........................................................................ 46 ‧ 國. 學. 第三節財政分權下地方政府醫療衛生支出.................................................... 51 影響因素的實證研究.......................................................................................... 51. ‧. 第四章實證模型和實證結果 ................................................................................... 53. sit. y. Nat. 第一節實證模型設定........................................................................................ 53. io. er. 第二節變數說明和統計敘述............................................................................ 55. al. 第三節實證結果................................................................................................ 67. n. v i n Ch 第五章結論和建議 ................................................................................................... 84 engchi U 參考文獻...................................................................................................................... 87. I.

(6) 圖目錄圖 1-1 地方政府本級財政總支出占全國財政總支出比重 ...................................... 3 圖 1-2 中央政府和地方政府醫療衛生總支出 .......................................................... 4 圖 1-3 醫療衛生總支出占本級財政總支出比重 ...................................................... 5 圖 1-4 中央政府醫療衛生總支出占中央政府本級財政總支出比重 ...................... 5 圖 1-5 各省醫療衛生支出負擔比較 .......................................................................... 6 圖 2-1 中國醫療衛生制度發展歷程時間圖 .............................................................. 9 圖 2-2 中央和地方醫療權責劃分類型 .................................................................... 39. 立. 政治大. y. ‧. ‧ 國. 學. Nat. io. sit. 表目錄. n. al. er. 表 4-1 各變數之敘述統計 ........................................................................................ 65. i n U. v. 表 4-2 人均政府醫療支出模型估计结果 ................................................................ 68. Ch. engchi. 表 4-3 交互效果穩健性檢驗結果 ............................................................................ 74 表 4-4 人均政府醫療支出成長率模型估计结果 .................................................... 76 表 4-5 政府醫療支出占比模型估计结果 ................................................................ 79 表 4-6 財政分權穩健性檢驗結果 ............................................................................ 81 表 4-7 實證結果總結 ................................................................................................ 83. II.

(7) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 第一章緒論第一節研究動機中國的醫療衛生體制建設從建國以來就從未停止過，並且政府在其中扮演了重要的角色。從改革開放前的公費醫療制度、勞保醫療制度、農村合作醫療制度的建立和完善，到改革開放後的公立醫院市場化改革、醫療機構體制改革、城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村醫療合作制度、城鎮居民基本醫療保險制度以. 政治大. 及醫療救助制度的建立和發展、公費醫療制度與社會醫療保險系統接軌的探索，. 立. 這些醫療衛生體制改革的背後都可以看到政府的身影；從「政府辦社會」下承擔. ‧ 國. 學. 一切科學研究教育醫療衛生等責任，到與市場劃清界線轉變職能，政府在醫療衛. ‧. 生體系中所扮演的角色發生了巨大的變化。. sit. y. Nat. 值得關注的是，中國醫療衛生體制改革和每一個時期的總體改革同步進行的，. io. al. er. 所以醫療衛生體制改革和其他領域的改革息息相關，尤其是財稅方面的改革。因. v. n. 為既然政府是醫療衛生體制改革的推動者，那麼只有首先明確與市場在醫療衛生. Ch. engchi. i n U. 服務提供中的角色與地位，明確劃分地方政府與中央政府在其中的權責，才能以此為基礎進行醫療衛生體制改革。財稅改革的核心議題就是集權與分權，自 1978 年改革開放以來，中國財稅體制經歷了兩次重大變革，第一階段從 1978 年到 1993 年，是以讓利放權為特徵的財政分權改革，主要改革措施包括「利改稅」改革和「財政包乾制」改革。此次改革確實極大地調動了企業與地方政府的活力，是中國由計劃經濟向市場經濟轉型的一次有益嘗試，但此次改革中中央政府無法分享地方經濟發展成果，造成中央政府財力不足，這可以看成是中央政府過度分權讓利。第二階段是從 1994 1.

(8) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 年到 2013 年，是以明確劃分中央政府與地方政府財權和事權為目標的分稅制改革，主要改革措施包括劃分稅種建立共享稅稅制、劃分中央政府與地方政府支出責任、建立完善轉移支付制度。此次改革不僅扭轉了中央政府在財政收入分配中的不利地位，同時也開啟了中國之後長達 10 年的經濟高速成長時期，其中的要點在於財政收支的分權和行政管理上的集權，我們將在後文詳細闡述，總的來說可以看成是過度分權後的適度集權過程。醫療衛生體制改革是緊隨財稅改革的。伴隨財政分權改革的是醫療衛生領域. 政治大解體，到 2003 年新型農村合作醫療制度試點實施為止，中國廣大農民經歷了 20 立的放權讓利，首先是人民公社的解體使農村合作醫療制度失去了組織基礎並逐漸. ‧ 國. 學. 多年的醫療保障空白期，政府忙於其他方面的改革無暇顧及；同時這一時期的企業改革思路為醫療衛生體制改革提供了一個新思路，即「用管理企業的方式來管. ‧. 理醫院」，各種形式的責任制在中國的醫療衛生機構中普及開來，這種放權讓利. y. Nat. er. io. sit. 的改革手段解決了當時醫療資源使用效率低下、醫療服務供給不足的問題。改革使政府對醫療機構的財政補助大幅減少，但政府負擔的公共醫療衛生職責也因此. al. n. v i n Ch 無法很好執行，「政府的醫院」轉變成了「企業的醫院」 e n g c h i U ，醫療衛生服務的品質無. 法保障，同時這也引發了醫療衛生領域一直存在的一個問題，醫務人員誘導患者過度消費醫療資源的問題，醫療衛生系統的主要矛盾由醫療資源供給不足的問題變成醫療衛生成本控制不足、醫療資源配置不均的問題。伴隨 1994 年分稅制改革的是醫療衛生改革深化階段，分稅制改革劃分財權和事權後，地方政府承擔的公共醫療衛生責任更重了，由於中央政府和地方政府的財權和事權劃分不平衡，地方政府在財權制約下很難保證對醫療衛生的財政投入，尤其是中西部基層地區，也是在這一時期有關醫療衛生服務均等化的議題備 2.

(9) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 受關注，可見財政醫療衛生支出的不均衡問題，轉移支付制度在解決這一問題的過程中扮演了重要角色。，相對於政府缺位的是個人醫療衛生支出的快速增長，「看病貴」的問題就是在這一時期形成的。總之，在分稅制的制度背景與當前徵集考核體系下，醫療衛生的財政投入不足是必然的結果同時。我們可以通過下面的趨勢圖說明上述問題，受限於資料的可得性，我們只能取得 1992 年~2012 年地方和中央政府醫療衛生支出資料，年鑒中更早的醫療衛生支出資料包含在文教科衛支出中未單獨列出：. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 1-1 地方政府本級財政總支出占全國財政總支出比重資料來源：地方政府本級財政總支出和全國財政總支出分別取自財政統計年鑒、中國統計年鑒。. 圖 1-1 從政府支出角度反映了財政分權度的變化，總體上看地方政府的財政支出責任是上升的。1994 年分稅制改革後，地方政府總支出比重上升變緩並在. 3.

(10) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 1996 年出現下降趨勢並持續到 2000 年，說明分稅制改革在稅收適度集權後確實影響到地方政府的財政支出能力。但分稅制改革也使地方政府承擔了更多公共服務責任，這必然造成地方政府的財政支出壓力，所以 2000 年後，地方政府財政支出比重持續上升，到 2012 年地方政府財政總支出比重已經高達 85%，可以在一定程度上看出財政分權的效果。. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. en chi. i n U. v. g 圖 1-2 中央政府和地方政府醫療衛生總支出資料來源：中央政府醫療衛生總支出和地方政府醫療衛生總支出皆取自中國統計年鑒. 圖 1-2 反映了中央政府和地方政府對醫療衛生支出的負擔程度，可以明顯的看出地方政府的醫療衛生支出成長快於中央政府，並且在 2005 年後地方政府的醫療衛生支出呈現指數式增長，反觀中央政府的醫療衛生支出則處在低水準的波動中，全國醫療衛生總支出基本和地方政府醫療衛生支出保持一致，可見中央政府醫療衛生支出負擔極少，大部分的醫療衛生支出責任落在地方政府肩上。 4.

(11) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 政治大. 立. 圖 1-3 醫療衛生總支出占本級財政總支出比重. ‧ 國. 學. 資料來源：醫療衛生總支出和本級財政總支出分別取自中國統計年鑒、財政統計年鑒. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 1-4 中央政府醫療衛生總支出占中央政府本級財政總支出比重資料來源：中央政府醫療衛生總支出和中央政府本級財政總支出分別取自中國統計年鑒、財政統計年鑒 5.

(12) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 圖 1-3 和圖 1-4 從醫療衛生支出占財政總支出比重的角度分析中央政府和地方政府醫療衛生支出負擔水準。地方政府醫療衛生總支出占地方財政總支出的比重呈現先下降後上升的趨勢，以 2003 年為界進行劃分，可能的原因是 2003 年非典疫情爆發後，地方公共醫療衛生體系加強建設，所以在之後的數年中地方政府醫療衛生總支出所占比重有明顯增加，2011 年和 2012 年這一比重都接近 7%。全國醫療衛生總支出比重和地方政府的醫療衛生支出比重有相同的趨勢，因為中央政府的醫療衛生支出數額相對於地方而言過小，並且中央政府醫療衛生支出比重更小，波動也更大。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 圖 1-5 各省醫療衛生支出負擔比較資料來源：地方人口數、地方政府醫療衛生支出和地方政府財政支出皆來自中國統計年鑒. 圖 1-5 反映的是各地方政府醫療衛生投入的差異。圖中橫軸的數字分別代表某個省、自治區或直轄市，排列順序按照現行的各統計年鑒中對各省的排列順序， 6.

(13) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 依次為北京（1）、天津（2）、河北（3）、山西（4）、內蒙古（5）、遼寧（6）、吉林（7）、黑龍江（8）、上海（9）、江蘇（10）、浙江（11）、安徽（12）、福建（13）、江西（14）、山東（15）、河南（16）、湖北（17）、湖南（18）、廣東（19）、廣西、海南（21）、重慶（22）、四川（23）、貴州（24）、雲南（25）、西藏（26）、（20）陝西（27）、甘肅（28）、青海（29）、寧夏（30）、新疆（31）。1 通過圖 1-5 可以看出各省的人均財政醫療衛生支出絕對數額都在增長，並且受到公共醫療衛生服務均等化目標的影響，除了個別省份外，2005 年多數地方. 政治大間。但是從地方政府醫療衛生支出占財政支出比重的角度來看各省就存在明顯的立. 政府人均醫療衛生支出保持在 50 到 100 元之間，2010 年則在 300 到 400 元之. ‧ 國. 學. 差異，以 2010 年為例，有的省份這一比重超過 8%，但有的省份卻不到 5%，由此可間接看出地方政府醫療衛生支出的不均衡，這也是我們想瞭解影響影響地方. ‧. 政府醫療衛生支出因素的原因。. y. Nat. er. io. sit. 為了更好的說明財政分權與地方政府醫療衛生支出的關係，我們參考賈俊雪，郭慶旺（2008）的研究成果，他們按照之前文獻的方法分別使用中央和地方政府. al. n. v i n Ch 的總收入指標、總支出指標、經濟性支出指標、社會性支出指標、維持性指標分 engchi U. 別計算了財政分權度，並分別選取 1978 年、1985 年、1993 年和 2005 年代表財政分權度的指標做了政府收支責任的核密度圖，鑒於篇幅限制我們不再羅列，但通過總收支責任圖以及社會性支出責任圖他們得出的結論是 1985 年—1993 年間中國地方政府承擔了較多的公共支出事務，1994 年分稅制改革後這種事權下放的趨勢放緩，並在一定程度上出現集權趨勢，但是就社會性支出而言，地方政府. 1. 為方便敘述，後文用省代指省、自治區、直轄市，後文若出現用數字代替省份，則按此順序. 表示。 7.

(14) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 仍承擔了 90%左右的社會性支出事務。這裡的社會性支出有部分屬於醫療衛生支出，由此可見分稅制改革後，地方政府在提供地方醫療衛生服務中的重要作用。通過上面的介紹可以看出，政府在醫療衛生體系中的角色是由財政分權改革以及分稅制改革的大環境所決定的，所以政府的醫療衛生支出也與財政分權度有著密切關係。分稅制後地方政府承擔了大部分的醫療衛生支出責任，那麼財政分權度的增加會使地方政府增加醫療衛生支出的比重嗎，這是我們想瞭解的首要問題。在這篇文章中，我們將研究財政分權、地方政府競爭和地方自有財源2共同作. 政治大. 用下對地方政府醫療衛生支出的影響效果，這是我們想要瞭解的第二個問題。. 立第二節. 研究架構. ‧ 國. 學. 本文將分為五個章節，各章節之內容如下安排：第一章，為本研究之緒論；. ‧. 第二章，為中國醫療衛生體制之歷史沿革；第三章，為財政分權與公共醫療衛生. y. Nat. io. sit. 支出的理論基礎介紹及之前學者對本議題相關實證研究的文獻回顧；第四章，為. n. al. er. 實證模型和實證結果；第五章，為本文研究結果之闡述與政策意涵。. 2. Ch. engchi. i n U. 地方稅、共享稅中的地方分成部分以及中央政府的轉移支付。 8. v.

(15) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 第二章中國醫療衛生體制之歷史沿革中國的醫療衛生制度始於 1950 年代初期，以 1980 年代開始的「兩江」醫改為分水嶺可以大致將其分為兩個階段，第一階段為公費醫療時期（1950—1979），第二階段為醫療衛生改革時期（1980 至今），本章詳述兩個歷史階段以及醫療衛生體制歷史沿革中政府角色的轉變。為了使讀者對中國醫療衛生制度的發展歷程有一個總體印象，我們將中國醫療衛生制度發展過程中的重大事件標註在時間線上，以此來直觀的反映各歷史事件的先後順序：. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. n. 圖 2-1 中國醫療衛生制度發展歷程時間圖 a v. i l C n 資料來源：作者根據文獻資料自行整理繪出 hengchi U. 第一節公費醫療時期（1950—1979）這一時期的醫療衛生制度主要由公費醫療制度、勞保醫療制度以及初級的農村合作醫療制度組成。公費醫療制度早在 1951 年，在陝北革命根據地和一些少數民族地區，公費醫療制度就已. 9.

(16) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 初具雛形了。1952 年，公費醫療制度擴大到各個革命根據地試行，同年 6 月，政務院頒佈《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》（下稱《指示》），由此正式確立了公費醫療制度，這也是中華人民共和國成立後第一個針對醫療保障的專門法規。《指示》中提到「現在根據國家衛生人員力量與經濟條件，決定將公費醫療預防的範圍，自 1952 年 7 月份起，分期推廣，使全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體、各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人，. 政治大總之 50 年代初期公費醫療制度的建立階段就如同拓荒一樣，各項規定、辦法零立. 得享受公費醫療預防的待遇」，之後又有多項文件對公費醫療制度的補充完善。 3. ‧ 國. 學. 星散佈於當年頒佈眾多的政策之中，多是在實施過程中遇到什麼問題就出臺規定辦法補缺補漏。. ‧. 之後公費醫療制度進入調整鞏固階段，時間大致是從 1956 年到 1966 年的十. y. Nat. er. io. sit. 年時間。這段時期比較重要的完善措施一是對退休工作人員醫療待遇的規定，主要的檔包括 1956 年頒佈的《國務院人事局、衛生部、內務部為國家機關工作人. n. al. 3. Ch. engchi. i n U. v. 同年 8 月財政部、衛生部頒佈的《關於公費醫療預防衛生支出預算包括內容及計算標準的通. 知》中對如何在預算中編列計算公費醫療支出做了比較具體的規定；同年 8 月，衛生部根據《指示》內容公佈《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》，檔對《指示》中關於享受公費醫療待遇的人員範圍、公費醫療之經費來源與管理以及主管監督部門等方面內容進行了補充說明；同年 9 月，政務院又頒佈的《關於各級人民政府工作人員在患病期間待遇的暫行辦法》中進一步規定了享受公費醫療的病患在患病期間的工資與醫療待遇等細節問題，並在 1954 年 7 月和 1955 年 12 月進行了兩次修訂；1953 年衛生部在《關於公費醫療的幾項規定》中將公費醫療的範圍擴大到大學和專科學校的在校學生及鄉幹部。還有少量關於公費醫療的政策規定諸如《衛生部關於公費醫療醫院住院的規定》、《財政部、衛生部、中華全國總工會關於中華全國總工會工作人員公費醫療預防待遇的四項規定》、《財政部、衛生部關於中央級行政事業機關公費醫療工作人員患病住院伙食補助費支報辦法》等。 10.

(17) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 員退休後仍應享受公費醫療待遇的通知》以及同年頒佈的《高等教育部關於高等學校工作人員退休後仍應享受公費醫療待遇的通知》。二是 1960 年衛生部與財政部聯合頒佈的《關於醫院工作人員的工資全部由國家預算開支的聯合通知》，規定將公立醫院的醫療費用納入國家財政體制的管理中，這些都符合計劃經濟時代和公費醫療制度的要求，但也為之後公立醫院醫療衛生支出快速上漲的問題埋下隱患。4為了控制醫療衛生支出的過快增長，一系列補充調整政策出台，但因為缺少規範的制度以及有效的行政管理以克服醫患方的道德風險問題，所以都未能取. 政治大 1966 年到 1979 年是公費醫療制度的穩定期，公費醫療制度基本沒有發生改立. 得控制醫療支出與節制醫療資源浪費的預期效果。. ‧ 國. 學. 動，主要的調整仍是一些限制醫療衛生支出手段，相關政策規定如 1974 年《衛生部、財政部關於檢發「享受公費醫療人員自費藥品範圍（試行）」的聯合通知》、. ‧. 1977 年《衛生部、財政部、國家勞動總局關於檢發「享受公費醫療、勞保醫療人. y. Nat. n. al. er. io. sit. 員自費藥品範圍的規定」的通知》等。雖然有所嘗試，但受限於當時的歷史環境，. 4. Ch. i n U. v. 隨著經濟建設的擴大，公費醫療制度的固有弊端逐漸暴露出來，加之當時的公費醫療制度不. engchi. 夠完善，所以醫療資源浪費以及公費醫療支出過高的問題十分嚴重。在這段調整時期，一系列控制費用增長的政策紛紛出臺，如為控制高層領導幹部公費醫療支出的一系列規定包括 1957 年《衛生部關於幹部（行政十級與司長級以上）公費醫療報銷幾項問題的通知》、1958 年《關於中央機關司局長與行政十級以上幹部公費醫療報銷規定》、1961 年《衛生部發佈關於中央國家機關司局長及行政十級以上幹部公費醫療的報銷規定》以及 1962 年《衛生部關於中央國家機關司、局長及行政十級以上幹部公費醫療的報銷規定的補充說明》，還有取消了一些擴大醫療開支的規定（如轉院和住院病人外出的路費都由醫院報銷等），並且讓個人負擔一部分公費醫療費用（如看病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷，營養滋補藥品應自費，規定自費和控制藥品用量的藥品範圍）。相關的規定有 1962 年《衛生部關於嚴格控制病人轉地治療的通知》、1963 年《國務院關於國家工作人員到外地就醫路費問題的批復》、1964 年《財政部、衛生部關於國家工作人員轉診問題的批復》、1965 年《衛生部、財政部關於改進公費醫療管理問題的通知》。 11.

(18) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 在文革動盪的 10 年時間裡，關於醫療制度的探索與發展十分有限，而當時出臺的相關醫療制度之政策檔也是鳳毛麟角，直到 1970 年代末對醫療制度的完善與探索才再度起航。通過查閱政策文件，5可以看出這一時期醫療議題的重點是藥品監管與醫院管理體制探索，而關於公費醫療制度的改革完善較少。通過公費醫療制度在 1950 年代到 1970 年代的歷史沿革，我們可以總結出這一階段公費醫療制度的一些主要特徵：從公費醫療的制度設計上來看，各級政府建立公費醫療機構的管理部門，負. 政治大協調與聯繫，統籌監管經費之使用。享受公費醫療待遇的患者必須到指定的醫療立. 責審核各單位公費醫療的享受人員名單與金額以及醫療服務單位與就醫單位的. ‧ 國. 學. 機構就醫或按有關規定轉診。可報銷的醫療費用由醫療機構統一向有關單位結算，醫療經費專款專用統一由單位安排使用。. ‧. 從公費醫療的經費管理上來看，由於實施公費醫療的是機關與事業單位，大. y. Nat. er. io. sit. 多沒有業務收入，或有收入但不足以以收抵支，所以公費醫療經費是由國家財政預算的方式加以編列。經費之數額根據享受公費醫療待遇人員對醫藥方面的實際. al. n. v i n Ch 需求、國家財力以及醫療衛生相關單位的計畫綜合考慮，按每人每年享受公費醫 engchi U 療待遇的預算定額加總後交由地方單位管理使用，超支部分由中央財政補貼。. 公費醫療制度在當時中國的歷史時期有開創性的意義，但也存在以下兩點比較突出的問題：. 5. 當時的政策有 1978 年《關於建議成立國家醫藥管理總局的報告》、《藥政管理條例（試行）的. 報告》、《關於整頓與加強公費醫療管理工作的通知》、1979 年《關於改進醫療機構藥品管理的通知》、《關於加強醫院經濟管理試點工作意見的通知》、《關於在全國開展整頓藥廠工作的報告》、《財政部、衛生部關於整頓和加強公費醫療管理工作的通知》等。 12.

(19) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 第一、缺乏有效監管制約機制。公費醫療制度的本質是由國家財政完全負擔享受公費醫療待遇者的醫療費用，因此造成誘導過度消費的問題，並且存在通過機會主義謀求個人利益的固有缺陷，體制外與體制內的群體容易形成合謀獲取低廉高質的公費醫療服務，由此造成嚴重的財政負擔。加之公費醫療制度不完善，管理漏洞較多，致使醫療費用上升、藥品浪費的問題更加嚴重。第二、社會化程度低。公費醫療所針對的群體主要是黨政機關團體以及事業單位（在計劃經濟時期為經濟建設的主體）職工，即使加上當時施行的勞保醫療，. 政治大自費參加低水準的農村合作醫療，這與享受公費醫療群體的高福利形成鮮明對比，立. 所覆蓋的群體也只是集中在城市的一小部分人，而占中國人口大多數的農民卻要. ‧ 國. ‧. 勞保醫療制度. 學. 並且造成嚴重的社會問題。. y. Nat. io. sit. 勞動醫療制度起源於 1951 年 2 月政務院頒佈的《中華人民共和國勞動保險. er. 條例》（簡稱《勞保條例》），該制度最初是對國營企業職工實行的健康保險制度。. al. n. v i n 1953 年 1 月政務院又對該條例進行了修改，將勞動保險的覆蓋範圍擴大到國營、 Ch engchi U 公私合營、私營與合作經營的工廠、礦場及其附屬單位，還有鐵路、航運、郵電. 的各企業單位與附屬單位，工礦、交通事業的基本建設單位及國營建築公司的職工人員。《勞保條例》是一部綜合性的勞動保障規定，涉及養老、醫療、工傷、生育等多方面保障內容，其中關於醫療方面的主要內容有：(1) 因公負傷的員工在醫療期間工資照發，期間全部診療費、藥費、住院費、住院時的膳費與就醫路費，均由企業負擔。(2) 非因公負傷或生病的員工，在指定醫院治療時所需診療費、 13.

(20) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 手術費、住院費及普通藥費均由企業負擔；貴重藥費、住院的膳費及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，由勞動保險基金酌情補助。(3) 員工供養的直系親屬患病時，可在指定醫院免費診治，手術費及普通藥費由企業負擔二分之一，其他費用自理。(4) 對企業有特殊貢獻的勞動模範及轉入企業工作的戰鬥英雄，經批准可享受優異勞動保險待遇。由上面的規定可以發現，勞動醫療保險的待遇與公費醫療相似，但經費來源是企業，《勞保條例》中規定勞動保險的各項費用全部由實行勞動保險的企業負. 政治大例是企業全部工人工資總額的立 3%，開始時勞動保險金全部存入中國全國總工會擔，其中一部分有企業直接支付，另一部分由企業繳納勞動保險金，保險金的比. ‧ 國. 學. 帳戶作為勞動保險總基金，條例實施的第三個月起每月繳納的勞動保險金 30% 存入中華全國總工會帳戶，作為勞動保險總基金，70%存入各企業工會基層委員. ‧. 會帳戶作為勞動保險基金用於支付撫恤費、補助費以及救濟費。1969 年 11 月財. y. Nat. er. io. sit. 政部規定將企業獎勵基金、福利費、醫療衛生費合併成企業職工福利基金，其中醫療衛生費為工資總額的 5.5%，提取的經費由企業自己負責管理，超支部分由. n. al. 企業自己承擔。. Ch. engchi. i n U. v. 總之，當時企業的勞保醫療支出負擔重，同時由於企業繳納的勞保醫療費用大多存入該企業的工會帳戶中，這部分的基金不具有統籌功能，所以當時的企業醫療保障基本都是在企業內部運行，社會化程度低。在當時幾乎沒有私營企業、國營企業的利潤上繳財政、財務缺口都由財政負擔的大環境下，企業勞保醫療過度支出以及福利基金的缺口最終還是由財政兜底。而勞保醫療制度面臨與公費醫療相似的醫療費用上漲的問題。為了解決這一問題，1966 年規定企業職工非公傷患的掛號費、出診費均由職工個人負擔，職工所供養的直系親屬掛號費、檢察 14.

(21) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 費、化驗費均由個人支付；在 1977 年，衛生部、財政部、國家勞動總局又下達了勞保醫療自費藥品範圍。這些改革措施都是為了應對勞保醫療費用的過快增長，但都只涉及掛號費、出診費、自費藥物等細枝末節的方面，不是針對勞保醫療制度固有的缺陷，所以成效不佳，到 1980 年代末，許多企業因為無法負擔職工醫療費用而出現拖欠的現象，勞保醫療已經名存實亡。勞保醫療制度補充了公費醫療制度的空白處，並且保障了當時作為國家經濟支柱的各種形態企業的職工福利，從那個時代來看對於促進社會的穩定保障人民. 政治大效監管和制約，覆蓋面不足的問題。立. 健康是有積極意義的，勞保醫療制度如同公費醫療制度一樣，同樣也存在缺乏有. ‧ 國. 學. 農村合作醫療制度. ‧. 農村合作醫療制度先後經歷了 1930~1940 年代的萌芽階段、1950 年代的初. y. Nat. er. io. sit. 創階段、1960~1970 年代的發展和鼎盛階段，1980 年代的衰弱消亡階段。關於農村合作醫療的探索早在建國前就有所開展，目前學術界比較認可的最. al. n. v i n C 早對農村合作醫療制度的探索是h1930 e n年代的定縣實驗以及陝甘寧邊區合作醫療。 gchi U 定縣實驗是 1930 年代時，國民政府公共衛生部與當時農村發展領域的知名學者晏陽初所領導的「中華平民教育促進會」在河北省定縣開展的農村調查與改造實驗。陳志潛博士在公共衛生先驅蘭安生和鄉村建設運動發起人晏陽初的支援下，在定縣開展基層衛生調查，發現定縣缺醫少藥的現象十分嚴重，因此他們開創性的建立了三級保健制度：在農村培訓保健員負責疾病預防工作和保健工作的宣傳、簡單的看診急救、登記出生死亡情況等衛生資訊；同時設置區保健所負責主持每天的門診並兼管全區的預防工作和對村保健員的輔導管理；區以上設縣保 15.

(22) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 健院，內有比較完善的醫療器械與病床，負責危重病人的治療。最關鍵的是這是一套價格低廉的保健運作機制，具有以科學調查為基礎、低成本、城鄉聯動、社區合作的特點，資金來源的主體為農民，每人每年上繳 0.1 元左右，地方名士鄉紳雖有贊助，但隨意性強，政府則象徵性給予支持和便利。定縣實驗由於低水準、高效率而被南京國民政府衛生署定為全國農村衛生組織的範例，各縣設衛生院，鄉鎮設衛生所，保（村）設衛生員，建立三級衛生體系，改善農村衛生狀況。可惜受限於當時列強侵略、軍閥混戰、經濟崩潰的大環境，國民政府想推廣定縣模. 政治大相對於定縣實驗，得到大多數學者和官方認可的觀點是：中國農村合作醫療立. 式也有心無力，最終只能不了了之。. ‧ 國. 學. 最早的起源是 1938 年邊區創立的保健藥社和 1939 年創立的衛生合作社。1930 年代末 1940 年代初，共產黨領導下的邊區政府為了改善邊區缺醫少藥、衛生狀. ‧. 況惡劣的局面，在農村採取「積極戰時管制」的政策。由於長年封鎖和戰爭，到. y. Nat. er. io. sit. 1944 年，傷寒、迴歸熱等傳染病在邊區流行。為了克服當時所面臨的困境，邊區政府要求當時的商業銷售機構——大眾合作社辦理合作醫療，性質是民辦公助政. al. n. v i n Ch 府管制，服務戰時需要。邊區合作醫療遵循民間籌資、政府扶助的多元化籌資方 engchi U 針，大眾合作社是合作醫療經費的主要籌資者，資金主要來源於邊區民間集資，. 政府則贈送一些藥品和資金幫扶其建設，總體來說民眾收入和支付能力不穩定且普遍較低，具有很大的偶然性和隨機性；醫藥方面對百姓、軍隊和政府工作人員實行減免，重要醫藥物資在政府管制下分配使用，具有很強的戰時集中性。邊區合作醫療制度在邊區缺醫少藥的情況下，集中了有限醫藥資源，滿足了邊區軍民基本醫療需要，保障了邊區軍民的健康，但其相應合作醫療制度不規範，隨意性較大，政策不穩定，往往隨戰爭的需要而發生變動，加之其存在時間短，並沒有 16.

(23) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 形成穩定的模式，所以也有學者認為邊區醫療合作不能看作中國合作醫療制度的萌芽，只能說是基於特定歷史環境下的又一次嘗試。 1950 年代是農村醫療合作制度的初創期，正值中華人民共和國成立初期，農民連從事生產經營活動都很困難，政府也面臨百廢待興的狀況，想要在農村實施相對獨立和完善的醫療衛生體系基本無法實現，同時為了發展工業而施行的工農業剪刀差政策使資源更多偏向工業企業，這使得建立農村醫療衛生體系難上加難。為了解決農村缺醫少藥看病難的問題，部分地區開始探索農村合作醫療的方. 政治大資入股的形式興辦醫藥合作社或衛生所，之後的農村合作化推動了農村合作醫療立. 式。借鑒建國前合作醫療的經驗，大約 1952 年，東北各省採用合作制和群眾集. ‧ 國. 學. 制度的正式確立，一些基於合作社的互助醫療形式開始出現，合作社逐漸成為農村合作醫療最主要的支撐力量。1955 年，河南省王莊鄉團結社首先辦起了合作. ‧. 醫療，之後的「人民公社化」運動更是推動了農村合作醫療制度的發展，之後各. y. Nat. er. io. sit. 地的農村合作醫療如雨後春筍。這一時期農村醫療合作完成了從農民自發、合作社不規範不穩定的支援到形成相對統一模式、生產隊和合作社承擔農村合作醫療. al. n. v i n Ch 主要責任的過度。1959 年 1 月，全國農村衛生工作會議正式肯定了農村合作醫 engchi U 療制度，1960 年 2 月，中共中央轉發了衛生部《關於農村衛生工作現場會議的報告》，確立這一制度為集體醫療保健制度。但是由於之後的「一大二公」和 1959 年開始的三年自然災害，農村經濟受到了極大破壞，只有極少地區的農村合作醫療制度堅持了下來，一直到 1962 年三年自然災害結束農村合作醫療才開始恢復。 1960 年代到 1970 年代是農村醫療合作制度發展的輝煌時期，1965 年 1 月，毛澤東同志做出組織城市高級醫務人員下農村和為農村培養醫生的指示，6 月，毛主席發表了著名的「6.26 指示」，要求「把醫療衛生工作的重點放到農村去」， 17.

(24) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 這極大促進了合作醫療制度的推廣。1968 年 12 月《人民日報》發文報導了湖北省長陽土家族自治縣樂園公社實行合作醫療制度的經驗，毛澤東同志充分肯定了樂園公社的做法，並做出推廣樂園公社經驗的指示。基於這種政治氣氛下，「搞不搞合作醫療，不僅是重視不重視農民醫療保健問題，而且是執行不執行毛主席革命路線問題」，農村合作醫療在強大政治壓力下覆蓋面迅速擴大。到 1980 年，全國農村約有 90%的行政村（生產大隊）實行合作醫療，覆蓋了 85%的人口。農村合作醫療在全國基本普及，合作醫療制度、三級衛生保健網和赤腳醫生成為解. 政治大性合作醫療，建立在集體經濟基礎之上，生產隊與合作社是出資的主體，農民基立. 決我國農村缺醫少藥的三大法寶。這一時期的農村合作醫療通常被稱為隊社福利. ‧ 國. 學. 本上不出資或只交納小額費用，由於合作社兼有政治、經濟、社會權力，籌資以工分或實物抵扣，醫生的報酬也主要以工分形式發放（工分可換取食物等生活必. ‧. 需品），保健站或醫療室建立和維持的費用也從集體公益金中提取。總的來說，. y. Nat. er. io. sit. 隊社福利型合作醫療有效解決了當時廣大農村缺醫少藥問題，為廣大農民提供了基本的醫療保障服務，極大的促進了農村健康狀況的改善，也因此被世界銀行和. al. n. v i n Ch 世界衛生組織譽為「發展中國家解決衛生經費唯一範例」 engchi U 。. 但是隊社福利型合作醫療制度也存在制度缺陷。首先，隊社福利型合作醫療制度必須建立在強大集體經濟基礎之上，離開集體經濟的扶持，就會立即癱瘓，其次，隊社福利型合作醫療制度在中國的成功實踐有其特定的政治環境。另外，管理缺乏規範，由於建立於強大的集體基礎之上，農民缺乏自由選擇權和監督權，使管理層陷於監管真空，部分隊社幹部權力不受約束，侵佔公共利益。更重要的是以集體經濟為基礎的農村合作醫療制度由於集體經濟嚴重削弱了家庭經濟基礎，使家庭無法成為醫療服務投入的一部分，這無異於涸澤而漁，1980 年代初， 18.

(25) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 農村經濟結構發生變化後，由於失去了集體經濟的依託，加上籌資方式變化，隊社福利型合作醫療制度遇到了前所未有的困難，全國大多數地方的農村合作醫療逐步解體。. 第二節醫療衛生改革時期（1980 迄今）中國的醫療衛生體制改革可分為兩個階段，第一階段從 1980 年到 1992 年，第二階段從 1992 年至今。第一階段的改革旨在醫療服務機構之運行和補償制度. 政治大位的醫療保險基金的統籌改革。立. 的市場化改革；第二階段旨在醫療經費社會化的統籌改革，亦即實行以縣市為單. ‧ 國. 學. 如前文所說，文革十年中國的醫療衛生制度幾乎沒有什麼發展，直到 1978 年改革開放前後才陸續恢復，公費醫療制度改革、藥品生產流通領域以及醫院管. ‧. 理體制的探索成為改革重點。. y. Nat. io. sit. 公費醫療制度的固有缺陷致使醫療費用不斷上漲，政府財政不堪重負，同時. er. 公費醫療所代表的計劃經濟時代政府辦社會的理念明顯與改革開放中市場化的. al. n. v i n Ch 理念格格不入，因此對公費醫療制度的改革迫在眉睫。雖然中央採取了多項措 engchi U 6. 施，但效果不好，不進行制度性的改革難有成效，而當時的社會環境還不適合進行如此巨大的變革。. 6. 為了維護醫院的正常運行，1981 年國務院批轉衛生部《關於解決醫院賠本問題的報告》，決. 定對公費醫療和勞保醫療實行按成本收費（不含人員工資）收費（之前為了維持公費醫療與勞保醫療醫院以遠低於成本的價格收費），因為公費醫療與勞保醫療制度下，看病費用完全由地方政府或企業負擔，所以地方政府與企業的醫療負擔更加沉重。1983 年衛生部的《衛生部關於注意制止醫療機構濫開大處方等不良傾向的通知》、1984 年衛生部與財政部發佈的《關於進一步加強管理公共醫療的通知》以及《關於公費醫療報銷問題的批復》都試圖控制公費醫療費用上漲，但效果差強人意。 19.

(26) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 藥品生產流通領域和醫院管理體制的探索則更加富有成效，從 1978 年《關於建議成立國家醫藥管理總局的報告》、《藥政管理條例（試行）的報告》、1979 年《新藥管理辦法（試行）》、《關於改進醫療機構藥品管理的通知》、1980 年《貫、1981 年《關徹執行「衛生部等單位關於在全國開展整頓藥廠的工作」的報告》於加強醫藥管理的決定》、1984 年《中華人民共和國藥品管理法》、1985 年《關於加強新藥審批管理的通知》等檔可以發現這一時期醫藥領域逐漸破除過去計劃經濟體制下低價或免費提供藥品的規定，建立了更合理的價格機制使消費者分攤. 政治大院的改革更加深入，多項政策文件說明了當時醫院以及醫療機構的市場化改革立更多的醫療費用，同時也為醫院管理體制的改革以及藥品市場化改革做鋪墊；醫 7. ‧ 國. 學. 方向。. 1979 年 4 月，衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發文，開始對醫院實行. ‧. 「全額管理、定額補助、結餘留用」的制度，即按編制病床實行定額補助，收支. y. Nat. er. io. sit. 結餘主要用於改善醫療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。財政按醫院的編制床位實行補助，大醫院、床位多的醫院政府補助就有可能就越多，結果造成衛生. al. n. v i n C h「結餘留用」，醫院雖然仍然依附于衛生行政部資源加快向城市傾斜集中。另外， engchi U 門，但在經濟管理上走向了獨立自主經營。但這一時期也出臺了一項至今為一些人所詬病的政策：醫院藥品銷售可以加成，但不超過藥價的 15%。. 7. 相關的文件包括 1979 年《關於加強醫院經濟管理試點工作意見的通知》、1980 年《關於允許. 個體開業行醫的請示報告》、《衛生部關於當前加強縣醫院工作的幾點意見》、1981 年《關於解決醫院賠本問題的報告》、《醫院經營管理暫行辦法》、《關於衛生機構（不含醫院）經營管理的意見》、1982 年《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度與醫院工作人員職責》、1983 年首都醫院與中國醫學科學院簽訂《定額包乾、超額提獎》權、責、利相結合的承包合同、1984 年衛生廳長會議（確定醫療衛生改革方向：分兩階段進行醫療衛生機構的改革、進行管理體制與管理方法的改革，建立各種形式的管理責任制、逐步進行醫療收費制度的改革）。 20.

(27) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 1985 年，國務院批轉了國家衛生部起草的《關於衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提到：「必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好」，這篇報告奠定了醫療衛生領域的改革方向，因此被認為是中國全面醫療體制改革正式啟動的標誌。在這種基調之下，借鑒當時企業承包責任制改革思路，全國衛生機構普遍嘗試多種形式的承包責任制，1988 年頒佈的《醫院財務管理辦法》和《會計制度（試行）》中規定，醫院財務實行「統一領導、分級負責、歸口管理」，並實行總會計師責任制；1989 年. 政治大療機構各種形式承包責任制，之後諸如行政首長負責制、定額包乾制、崗位責任立國務院批轉衛生部《關於擴大醫療衛生服務有關問題的意見》，提出積極推動醫. ‧ 國. 學. 制、目標管理、任務指標等承包責任制紛紛出現。. 總而言之，這一階段的改革極大地調動了醫院管理人員和醫務人員的積極性，. ‧. 使三十年來中國城市的醫院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了當時看病難、手術. y. Nat. er. io. sit. 難、住院難的問題。但是這種按照辦企業的方式辦醫院也帶來了很多問題，最顯著的就是醫務人員誘導患者消費的問題以及醫療資源配置不均的問題，醫院出於. al. n. v i n Ch 盈利動機不顧病人利益，多收納病人的同時降低醫療衛生服務品質或者誘導病人 engchi U 過度消費醫療資源。並且，由於定額補助、結餘留用的原則，醫院傾向於選擇消費能力更強的城市地區，因此導致了醫療資源配置的地區差異和城鄉差距擴大。更重要的是政府在放權讓利的同時也放棄了政府對醫療衛生領域的投入責任，並且沒有採取與放權讓利相配套的監督和籌資體制，致使解決供給不足問題的同時又引發了公平性不足和成本控制不足的問題，這也是之後中國醫療衛生領域積重難返、改革困難重重的重要原因。 1992 年中國共產黨第十四次全國代表大會上確定了中國經濟體制改革的目 21.

(28) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 標是建立社會主義市場經濟體制，之後，在 1993 年中共中央第十四屆三中全會中通過的《中共中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》以及 1994 年國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合發佈的《關於職工醫療制度改革的試點意見》中確立了擴大醫療保險經費統籌範圍、以使用者付費原則控制醫療保險費用上漲的改革方向，嘗試建立社會統籌與個人帳戶相結合的社會醫療保險體制，其中最有代表性的是「兩江醫改」模式。兩江醫改指的是 1994 年江蘇省鎮江市與江西省九江市進行的醫療保險改革. 政治大保險費，單位按照上年度醫療費用占工資總額的一定比例繳納保險費。第二、建立. 試點，其主要改革措施包括以下幾項：第一、企、事業單位與職工共同繳納醫療. ‧ 國. 學. 立社會統籌醫療保險基金與個人醫療保險帳戶，單位繳納保費的一半建立社會統籌醫療保險基金，由專門機構統籌管理使用，另一半與職工個人繳納款項則建立. ‧. 個人醫療保險帳戶，歸個人所有，同時不僅專款專用，還可以結轉與繼承。第三、. y. Nat. er. io. sit. 職工醫療費用先由個人帳戶自付，個人帳戶不足時由個人自付，個人自付款項超過本人工資 5%時，由社會統籌醫療保險基金支付，個人實行共付。第四、提高. al. n. v i n Ch 病人選擇就醫的自由度，增加定點醫院數量。第五、配套進行醫院資格審查與醫 engchi U 療服務價格調整等措施。通過上面的醫改政策可以看出針對的群體是企事業單位職工，改革的重點是. 改變醫療費用的籌措方式、擴大統籌範圍、引入市場機制、增加需求方對醫療服務的付費比例，這為之後建立城鎮職工基本醫療保險制度的建立積累了有益的經驗。與此同時，海南、深圳、青島等地也在進行同樣的醫療改革，並且形成了兩江的三通道模式、上海的大病統籌模式、青島的三金管理模式、海南的板塊結合模式等，這些模式雖然在醫療費用償付方式上各有不同，但核心內容均圍繞設立 22.

(29) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 個人帳戶、實行社會統籌的社會保險原則。相對於社會統籌的醫療保險體制的探索，公共醫療衛生方面的發展就沒有那麼快。1996 年底，中華人民共和國成立以來的第一次全國衛生工作大會召開，會上強調了優先發展和保證基本醫療衛生服務的目標，並且強調了公共醫療衛生的社會公平性與資源配置的合理性。1997 年中共中央、國務院頒佈《關於衛生改革與發展的決定》，明確了公共醫療衛生事業的性質是實行一定福利政策的社會公益事業。但地方政府公共醫療衛生投入仍然不足，公共衛生服務體系建設仍然有. 政治大. 待加強，尤其是應對突發公共衛生事件的機制不完善，這一問題在 2003 年非典. 立. 學. ‧ 國. 時期被徹底暴露出來。. 城鎮職工基本醫療保險制度. ‧. 改革開放後，隨著社會主義市場經濟體制的確立，原有的醫療保障體系越來. y. Nat. io. sit. 越不適應，農村合作醫療因為失去農村合作社這個經濟基礎而在 1980 年代迅速. er. 瓦解，公費醫療制度則對財政造成了巨大的負擔，同時勞保醫療制度使企業承擔. al. n. v i n 了很大的醫療支出負擔，這與市場化改革的目標格格不入，因此舊社保制度到了 Ch engchi U. 不得不改的時候了。之前的兩江醫改以及其他對社會醫療保險體制的探索為醫療. 體制改革積累了深厚的經驗，因此在 1998 年，國務院發佈《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（下稱《決定》），要求在全國範圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革，《決定》中提到此次醫療保險制度改革的目標是建立適應社會主義市場經濟體制、財政、企業和個人可承受的、保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度；改革的主要原則是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理、基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、基本醫 23.

(30) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。同時《決定》中還包括了一些具體的規定，可以歸納為以下幾點：第一、覆蓋範圍和繳費方式城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。. 政治大也可以縣（市）為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要立. 基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，. ‧ 國. 學. 按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。生產流動性較大的企業及其職工，可以. Nat. y. ‧. 相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。. er. io. sit. 第二、基金籌資和管理. 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工. al. n. v i n Ch 工資總額的 6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的 e n g c h i U 2%，隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的 30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付範圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得相互擠佔。要 24.

(31) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的 10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的 4 倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。. 政治大經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並建立健全預決算制度、立. 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠佔挪用。社會保險. ‧ 國. 學. 財務會計制度和內部審計制度。8社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。. ‧. 第三、醫療服務管理方面. y. Nat. er. io. sit. 確定基本醫療保險的服務範圍和標準。基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭. al. n. v i n Ch 機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購 engchi U 藥，國家藥品監督管理局會同有關部門制定定點藥店購藥事故處理辦法。對城鎮職工基本醫療保險制度的評述：通過城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍可知，企業、機關和事業單位職工都. 8. 社會保險經辦機構指以街道和社區勞動保障的工作平臺為依託，由城鎮職工和居民基本醫療. 保險經辦機構、農村合作醫療經辦機構、城鄉醫療救助經辦機構和工會經辦機構共同組成的組織實體，這些機構分別隸屬於人力資源和社會保障部、衛生部、民政部和工會，依舊是按照事業單位編制的基層行政主體的執行機構，所以人員工資仍由財政部分負擔。 25.

(32) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 要參加基本醫療保險。顯然本次醫改想要將公費醫療以及勞保醫療兩個制度下的醫保群體全部納入新的醫保制度下，這項改革政策在企業方得到了很好的執行，因為相對於過去勞保醫療制度下企業向職工提供免費醫療的情況，新制度極大的減輕了企業的職工醫療支出負擔，但在機關、事業單位中則沒有得到很好的執行，此次改革觸動了利益群體的利益，因此受到了很大阻力，雖然在《決定》中有規定公務員以及一些特定行業職工可以額外享受醫療補助政策或補充醫療保險，但截止到 2013 年，仍有七個省份沒有完全取消公費醫療制度，在財政醫療衛生支. 政治大另外，借鑒之前探索的兩江醫改，基本醫療保險費的管理以及報銷制度在此立. 出中仍然可以看到公費醫療支出的影子。. ‧ 國. 學. 次醫改中也有較為明確的規定。企業按職工工資總額的 6%繳納，職工本人按工資收入的 2%繳納，並且採用了分帳戶管理的模式，一方面用部分醫療保險費建. ‧. 立醫療保險基金，實現醫療保險資金的社會化統籌管理，擴大資金池增加新醫保. y. Nat. er. io. sit. 制度的穩定性；另一方面則建立個人帳戶，設置起付標準、最高支付限額以及各費用級距中個人帳戶所需負擔的比例，並且規定定點報銷醫院以及可報銷的醫療. al. n. v i n Ch 服務和藥品種類，使職工負擔部分醫療費用以達到限制醫療支出上漲的目標。 engchi U. 總而言之，城鎮職工基本醫療保險制度的建立標誌著中國醫療保險制度改革進入一個嶄新的階段，同時也比較好的實現了公費醫療、勞保醫療制度向新醫療保險制度的平穩過度，這對於中國的醫療衛生體系發展而言是歷史性的一步。更為關鍵的是城鎮職工基本醫療保險制度的建立減輕了政府財政負擔，雖然公務員的公費醫療制度還未能完全廢止，但是國企與事業單位職工的醫療支出負擔從政府的財政中去除。同時，這也是政府在醫療衛生體系中職能的一種轉變，一直以來在醫療衛生領域是政府主導還是市場主導的爭論就沒有停止過，因為醫療衛生 26.

(33) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 服務的特殊性，所以理論上政府是應該介入的（詳細介紹見下一章理論文獻回顧部分），但政府介入後又會造成一系列醫療服務供給不足消費過度、醫療資源使用無效率等問題，所以政府在醫療體系中的角色地位在學術界仍不明確。目前而言比較好的做法就是建立這種統籌基金制，即社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並建立預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，雖然城鎮職工基本醫療保險經辦機構仍然具有事業單位屬性要接受政府的管理，並且政府將基金納入財政專戶中專款專用，但政府只是作為監督機. 政治大離政府的控制。若從公共管理的角度看，經辦機構一方面形同國家機關的代理人，立關以及公示機關參與其中，醫療保險基金的運作既沒有捆綁財政，也沒有完全脫. ‧ 國. 學. 受政府所托管理醫保基金，在醫療衛生領域執行政府的職責，同時又與政府保持著「一隻手臂」的距離，這樣既避免了行政手段帶來的僵固性問題，又維持了醫. ‧. 療衛生領域供給與需求的彈性與靈活度，因此此次的醫改可以說是具有歷史意義. er. io. sit. y. Nat. 的一次改革。. 但「兩江」模式的經驗畢竟來自特定地區的試點，以此為基礎的新醫保制度. al. n. v i n Ch 在推廣向全中國的過程中遇到了一些問題，首先是城鎮職工基本醫療保險基金統 engchi U 籌帳戶的運行和管理問題。基本醫療保險基金的統籌帳戶面臨和養老金統籌帳戶相同的問題，那些即將退休和已經退休的職工負擔的醫療保險費更少，但是相對於年輕職工來說他們生病的幾率更大，需要的醫療保險支出也更多，所以存在醫療保險費用跨代支付的運行方式，雖然不會像養老金統籌帳戶一樣每年都要支付逐漸上漲的養老保險支出，導致入不敷出空賬運行，但仍有專家學者擔心基本醫療保險基金統籌帳戶能否應對增長的醫療衛生支出。同時，如何保證城鎮職工基本醫療保險基金的保值增值也是一個大問題，尤其是在股票證券市場等多種投資 27.

(34) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 管道限制醫保基金進入的情況下。其次，城鎮職工基本醫療保險的個人帳戶的管理不夠完善，各地對於參保人員崗位遷移、失業或死亡後個人帳戶的轉移、管理或繼承的規定不夠完善且各地不一致，這造成了一些糾紛與行政手續上的問題，雖然各地政策有相互學習借鑒的過程，但個人帳戶管理機制的探索仍然待加強。最後，城鎮職工基本醫療保險的覆蓋範圍仍有擴大的空間，這個問題涉及到整個醫療保險體系的設計，雖然之後出現了新型農村合作醫療以及城鎮居民基本. 政治大中的城鎮居民），但是各個保險制度之間的繳費水準以及醫療給付水準還是存在立. 醫療保險制度覆蓋了另外兩大醫保主體（農民和未包括這城鎮職工基本醫療保險. ‧ 國. 學. 差距，尤其是在各醫保主體不能在這些醫療保險制度間進行選擇和變換的情況下，這種差距被放大並且造成效用或社會福利的損失。目前某些省份已經開始嘗試統. ‧. 合三種醫療保險制度或者讓參保者自行在三種制度之間進行選擇，這可能是解決. y. Nat. n. al. er. io. sit. 這一問題的一種途徑。. 新型農村合作醫療. Ch. engchi. i n U. v. 傳統農村合作醫療制度隨著農村合作社以及集體經濟的解體而瓦解，雖然 1979 年底衛生部頒佈《農村合作醫療章程（試行草案）》，並且多個部門協手對農村合作醫療制度進行改革和整頓，但由於鄉村資金積累少、管理匱乏、宣傳引導不夠等諸多原因，傳統合作醫療制度逐漸解體或停止實行。到 1985 年，全中國實行農村合作醫療的行政村由過去的 90%降到了 5%。1990 年代中國又推出一系. 28.

(35) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 列的政策來重建農村合作醫療制度。9雖然政府為恢復農村合作醫療制度做了許多努力，但除了部分試點地區和城市外，農村合作醫療保障制度並沒有如預期那樣恢復和重建，究其原因，一方面是由於國家宏觀經濟政策重大變動，以及主觀上認定農村合作醫療會增加農民負擔，應該用商業保險予以代替等錯誤認知，另一方面，由於農村經濟水準較低，醫療設備和醫療服務供給不足，農民的參保意願也不強烈、加上法律保障缺失等原因，最終導致恢復和重建無法推進。農村合作醫療制度在農村地區消失以後，農民基本上又回到了自費式的醫療保障模式。. 政治大社會統籌和個人帳戶相結合的基金管理方式積累了有益的經驗，經過多年的醞釀立. 1998 年城鎮職工基本醫療保險制度的實行為醫療保險基金的籌措運行以及. ‧ 國. 學. 籌畫，國務院於 2002 年專門召開全國衛生工作會議，會上首次提出要逐步建立新型農村合作醫療制度（以下簡稱「新農合」），以期解決農民就醫難、就醫貴的. ‧. 問題；2003 年衛生部、財政部和農業部共同出臺了《關於建立新型農村合作醫療. y. Nat. er. io. sit. 制度的意見》，同年，國務院轉發了此份文件。文件中規定了新農合的性質：「新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支援，農民自願參加，個人、集體和. al. n. v i n Ch 政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度」。同時文件中還包括 engchi U 9. 相關的政策文件有：1991 年初國務院批轉衛生部、農業部、人事部、國家教委「關於改革與. 加強農村醫療衛生工作的請示」的通知，指出要「穩步推行合作醫療保健制度」；1993 年國務院政策研究室和衛生部提交了《加快農村合作醫療保健制度的改革和建設》的研究報告，並且在同年中共中央《關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中提到了「要因地制宜地發展和完善不同形式的農村合作醫療制度」；1994 年國務院聯合衛生部等相關部門，在全中國開展「中國農村合作醫療制度改革」試點工作；1997 年 1 月中共中央、國務院《關於衛生改革與發展的決定》中強調「合作醫療對於保證農民獲得基本醫療服務、落實預防保健任務、防止因病致貧具有重要作用」，並提出「力爭到 2000 年在農村多數地區建立起各種形式的合作醫療制度，並逐步提高社會化程度」，同年 5 月衛生部提交的《關於發展和完善農村合作醫療若干意見》再次掀起重建農村合作醫療的高潮。 29.

(36) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 了以下內容：第一、籌資方式和籌資標準新農合制度遵循的原則是自願參加，多方籌資。農民以家庭為單位自願參加新農合，除參保農民個人負擔一部分參保費外，鄉（鎮）、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持，亦即個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民個人每年的繳費標準不應低於 10 元，經濟條件好的地區可相應提高繳. 政治大濟組織類型、出資標準也由各縣級人民政府確定，但就出資部分不得向農民攤派；立費標準。鄉鎮企業職工是否參加新農合由各縣級人民政府自行確定；鄉村集體經. ‧ 國. 學. 地方政府每年對參保農民的資助不低於人均 10 元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定，經濟較發達的東部地區，地方各級財政可適當增加投入。. ‧. 從 2003 年起，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區除市區意外的參保. y. Nat. er. io. sit. 農民按人均 10 元安排補助資金。第二、組織管理機構設置. al. n. v i n Ch 新農合一般以縣（市）為單位進行統籌，不具備條件的地區，起步階段也可 engchi U 以鄉（鎮）為單位統籌進行，逐步向縣（市）級統籌過度。省、地級人民政府抽調衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門人員組成農村合作醫療協調小組，負責在推進新農合工作時溝通協調各部門工作；各級衛生行政部門從部門內抽調人員成立專門的農村合作醫療管理機構；縣級人民政府成立由有關部門和參保農民代表組成的農村合作醫療管理委員會，負責有關組織、協調、管理和指導工作，同時根據本地實際實際情況，成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監 30.

(37) 財政分權下地方政府醫療衛生支出之影響因素研究——基於大陸省級追蹤資料的實證分析. 督農村合作醫療基金使用和管理情況；農村合作醫療管理委員會下又設經辦機構，負責具體業務工作，也可根據鄉鎮市級情況設立派出機構或委託有關機構管理。經辦機構的人員和工作經費列入同級財政預算，不得從農村合作醫療基金中提取。農村合作醫療經辦機構要定期向農村合作醫療管理委員會彙報並向社會公佈農村合作醫療基金的收支、使用情況，農村合作醫療管理委員會要定期向監督委員會和同級人民代表大會彙報工作，主動接受監督，審計部門要定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。. 政治大農村合作醫療基金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行立. 第三、基金運行管理模式. ‧ 國. 學. 管理，必須專款專用，專戶儲存，不可擠佔挪用。農村合作醫療經辦機構應在農村合作醫療管理委員會認定的國有商業銀行設立農村合作醫療基金專用帳戶，並. ‧. 建立健全農村合作醫療基金管理的規章制度，按照規定合理籌集、及時審核支付. y. Nat. er. io. sit. 農村合作醫療基金。農民個人繳費、鄉村集體經濟組織的扶持資金、地方財政支援資金（地方各級財政部門根據實際參保人數計算得出）全部存入農村合作醫療. al. n. v i n Ch 基金專用帳戶。中央財政補助中西部地區新型農村合作醫療的專項資金，由財政 engchi U 部根據各地區實際參保人數和資金到位等情況核定，向省級財政劃撥。農村合作醫療基金主要補助參保農民的大額醫療費用或住院醫療費用，有條件的地方也可實行大額醫療費用補助與小額醫療費用補助結合的辦法；對參加新型農村合作醫療的農民，年內沒有動用農村合作醫療基金的，要安排進行一次常規性體檢；各省、自治區、直轄市要制訂農村合作醫療報銷基本藥物目錄，同時要根據籌資總額，結合當地實際，科學合理地確定農村合作醫療基金的支付範圍、支付標準和額度，確定常規性體檢的具體檢查項目和方式，防止農村合作醫療基 31.