出席之家屬性別對 DNR 之影響

“後來有天，護士觀察到他對兩批家屬講不同的話。對兒子們直接就說：我這 是癌，可能麻煩了。但對於女兒則輕描淡寫的沒提到癌症。於是我們確定：拒絕承 認癌症的不是病人，而是家屬。病人其實早就意識到可能是癌症，只是在測試子女 的態度後，決定採用不同的說詞去對待子女。

女兒以為病人會喪失求生意志，所以不願讓病人知道真相，病人則覺得女兒無 法承受打擊，所以決定假裝不知道自己的病是癌症。” (許禮安，2005)¹⁰⁶

每個人對待疾病的末期，都會有不同的想法、態度和溝通策略。過去之研究顯 示最常參與疾病末期相關議題的患者的子女，其次是配偶，第三則是女婿和媳婦

107，在這其中不同的性別又會對醫療決策有什麼影響呢？

男女性在家庭中資源分配不的平等在台灣社會中是很普遍的問題，而這個不 平等可能來自經濟理性和整體利益最大化的考量，或是來自傳統父權社會的運作

108。Greenhalgh 研究台灣家庭中傳統重男輕女的現象，綜合上述兩種理論提出代間 契約論(intergenerational contract theory)。這個理論認為台灣的父母對養育子女潛在 有「投資」的概念，父母與子女間好似有一些無形的契約。父母與兒子的契約是長 期性的，對兒子經濟能力的投資類似於對老年經濟來源的投資，女兒的契約則在婚 後消減或中止，相對來說得到的投資可能較少 ¹⁰⁹。而這些無形的「契約」也對醫 療決策的決定能力做出了區隔，在重要家人罹病而需要做出重大抉擇時，男性家屬

擁有的決定權通常較大，這也符合在醫療現場的觀察。在這樣的背景下，有男性家

goodness-of-fit test p=0.91

goodness-of-fit test p=0.70

goodness-of-fit test p=0.46 ^goodness

-of-fit test p=0.59

表 5.4.3 會後 1 至 3 天不同時間點 DNR 決定之迴歸模型中有顯著關聯的變數

在表 5.4.3 中可以發現，在家庭會議召開後的第一至三天，除了原本就最具影 響力的照會安寧者變數外，會議當天仍在使用抗生素者有也顯著有較高的比例在 會議後的三天內決定DNR，而這個因素到了會議後一週就不再顯著了。ECOG 的 影響則相反，在第一、二天時不見顯著，到第三天才出現影響。而男性家屬出席會 議者在會後的前兩天雖然並未達到統計顯著性，但 p 值都甚為接近 0.05，若是收 案人數再多一點，或將第一型錯誤的容許率提高到0.1 時，就可能達到統計顯著性 了，暗示了男性家屬的出席對會後兩天內決定DNR 的患者的確是有影響的，而在 會議後的第三天這個現象就消失了。婚姻狀態也有類似的情形：未婚離婚分居或喪 偶者，比起已婚者來說，更容易在則在會議後的第一天(p<0.1)及第二天(p<0.05)決 定DNR，到會議後的第三天則變得不再顯著。

將這些發現綜合起來，可以推論在剛召開家庭會議後的兩天內，會議中出席的 家屬與患者的關係對DNR 的影響可能很大。未婚、分居、離婚或喪偶者沒有配偶 的倍伴支持，擁有子女的機會也較低，在進行末期疾病的討論時也可能較早決定，

或被決定DNR；男性家屬在家庭中或許掌握有較大的醫療決策權力，因此不需要 再找人商量就可以很快得出要DNR 的決定。這些因素在會議後第三天開始消散，

原本沒出席但確掌握決定權的家屬可能已經透過種種管道了解了會議內容，也有 足夠的時間讓已婚和未婚者的支持系統做出適當的反應，此時，疾病嚴重度才登上 舞台，開始左右DNR 的決斷。

5.5 影響患者本人出席之因素

在第5.2.5 節中，我們已經討論過患者本身出席之比例，以及亞洲地區、歐美

者若是出席了，家庭會議的內容是否會有變化呢？下表整理了表 4.4.1 中有顯著影

goodness-of-fit test p=0.06

表 5.5.1 患者出席與否之迴歸模型中有顯著關聯的變數

事。日本的研究發現，約有一半的腫瘤科醫師覺得告知抗癌治療無法繼續是很大的負 擔，甚至有17%的醫師認為這個負擔已經大到讓他們不再想繼續腫瘤科的工作¹¹⁰。連

醫師這些病情溝通的老手都有這種困擾了，更不用說末期患者的家屬至親。美國的研 究則發現，當患者本人沒參加會議時，家屬表達出負面情緒的比例較高，甚至比患 者本人會在會議中表達出的比例更高⁴⁹。沒有人喜歡告知他們所愛、所在乎的人壤 消息，所以也就不難理解當患者本人有出席時，討論DNR 相關議題的比例會下降。

“面對罹患癌症這樣痛苦的現實，醫生要如何能夠做到讓自己、病人及家屬都不 會覺得痛苦，絕對不會是一件簡單的事，而且根本就是一件「不可能的任務」…………

醫療人員與陪伴者應該進行的是：根據家庭倫理，找到衝擊最小的方法，找出告知 或不告知的「潤滑」方法，以避免傷害病人及家屬，而且同時是阻礙最小與結果最 好的病情告知原則。” (許禮安，2005)¹⁰⁶

與第5.4 節中影響患者本人出席之因素比較，會發現：在家庭會議之後的第二 週，出席的醫療團隊人數愈多，愈容易決定DNR。而出席的人數愈多，患者本人 就愈不會出席。在一篇針對緩和醫療患者參與家庭會議的質性分析中提到，患者對 於參與會議的人數、人員和會議的次數的確有其考量：他們可能會希望某個特定人 物可以參與，可能會希望或不希望子女參加，可能會希望早一點或晚一點召開，或 者再召開一次。會議的「非正式」程度、「放鬆」與否，與「無壓力」(informal, relaxed, un-pressured)對患者的影響很大¹¹¹。而在我們這個量性的研究中，正式、壓力的程 度或許能從出席的醫療團隊及家屬人數來衡量，參與會議的人愈多，患者可能就愈 無法在會議中放鬆，從而導致參與的比例下降。