Chapter 5 討論
5.6 次族群分析結果討論
在第錯誤! 找不到參照來源。節中，顯示了針對不同次族群進行分析(sub-group analysis)的結果。因為各別癌症的人數均沒有很多，本研究納入分析之變數又較多，
因此即使用人數較多的肺癌、肝癌來看，統計上都無法看出任何有顯著意義的變數。
有照會安寧團隊、在家庭會議中有討論DNR 議題者、治療目標包括安寧照護 的人數則較多，分別為134 人、175 人及 100 人，較有機會得到顯著的結果。然而 要注意，在這些次族群的迴歸分析中所使用的變數與母群體一樣，共有19 個之多，
因此能觀察到顯著差別的機會可能會下降。這些次族群患者可能有某種同質性，使 他們不同於其它患者：可能是個人或家族信念、對疾病的了解接受程度、疾病帶來 生活品質變化的程度等等，這些在我們收集的變數中不一定看得出來，卻確實會影 響患者對末期醫療方向的選擇。
5.6.1 照會安寧團隊之患者
在表 4.5.4 中，可以看到若是將有照會安寧緩和醫療團隊的患者獨立出來做迴 歸分析，有顯著關聯的變數包含佛道民間信仰、遠端轉移、ECOG 分數和醫療團隊 出席人數。這些顯著的變數僅在會議之後一個月存在，到了追蹤結束時，所有的變 數的顯著性都消失。
這個次族群分析說明了照會安寧緩和醫療團隊和它的幾個變數，特別是疾病 嚴重度變數之間，並非完全彼此獨立。如此一來，原本的迴歸模式成立的假設便出 了問題。然而，由於研究的限制，我們無法找到更好的代替指標，「照會安寧」這 個動作也無法再做更細微的分組或切割，只好接受不那麼完美的迴歸模型。
在宗教方面，在上一節中可以看到信仰基督教、天主教的患者可能有較高的機
會親自參與家庭會議(p=0.08)，而在此處則可以看到同樣接受安寧緩和照會的患者 中，信仰佛、道、民間信仰者，有較高的機會在家庭會議後第二週(p=0.01)、一個 月(p<0.01)時決定 DNR。林冠含等人針對台灣加護病房患者的研究顯示，佛教、道 教背景的患者，較不會決定DNR25。這樣的差異可能來自於病人族群的不同：加護 病房中的患者與腫瘤病房中接受安寧照會的患者，其生病經驗、生命經驗都有很大 的差異。醫療社會學的研究也發現，宗教的確會對患者的行為產生複雜的影響112。 在不同的宗教框架下，何時該拼搏、何時該「認命」，何時該「相信禱告會帶來奇 蹟」，何時又該「把自己交到上帝的手中」，對每個人來說都有不同的理解和經驗。
5.6.2 在家庭會議中有討論 DNR 相關議題之患者
有討論DNR 議題的家庭會議，和沒討論 DNR 的，或許是完全不同的家庭會 議。在原本研究架構中，這兩者並沒有分開討論分析。若是把有討論DNR 的會議 獨立出來進行迴歸分析，則有顯著關聯的變數如表 4.5.5 所示，包含 ECOG、照會 安寧、遠端轉移、醫療團隊出席人數等。這些變數也只有在會議後的一個月內有顯 著性，在追蹤結束時同樣不再顯著。可能有意義但未達顯著的變數則有患者家屬出 席人數、會議時的病情變化、婚姻狀態等。
這些顯著的變數與母群體類似，如照會安寧和 ECOG 同樣佔很重要的位置，
但又加入了一些在其它章節中討論到的項目，如家屬出席人數、婚姻狀態等等。與 母群體差別比較明顯的在於會議時的病情變化。在會議中有討論DNR 議題的前提 下，並不一定要在病情惡化或病危時(p=0.05~0.08)，患者或家屬才會決定 DNR。換 句話說，若是不管會議中有沒有討論DNR(即母群體的狀況)，病情變化與 DNR 的 決定有顯著關係，但若是大家都有討論DNR(即此 sub-group 的狀況)，病情變化就
而非僅僅由病情變化的走向來決定。
5.6.3 家庭會議中治療目標包含安寧照護之患者
在248 次會議紀錄中，有 100 次紀錄中之治療目標包含「安寧照護」，56 次紀 錄未勾選治療目標，另有96 次紀錄中治療目標有勾選，但不包含安寧照護。目標 患者治療目標是否包含安寧照護之差異如表 4.1.10 所示，並於 5.2.2 節中已進行相 關討論：治療目標包含安寧照護者，通常入院時之ADL 分數較低、家庭會議時之 ECOG 較差、白血球數較高、淋巴球百分比較低、會議仍使用抗生素、當次住院未 使用抗癌藥物、當次住院有照會安寧緩和醫療團隊，以及開會時之病情走向為惡化 或病危之。
「緩和醫療家庭諮詢」的給付規定中，並沒有要求一定要討論「安寧照護」。
台灣現行法律及條例中，並未將安寧與緩和醫療分開；而WHO 針對「緩和照護」
(Palliative Care)113 及美國國家安寧緩和照護組織(National Hospice and Palliative Care Organization; NHPCO)對「安寧照護」之定義 114中，也都將兩者合在一起討 論，然而緩和照護和安寧照護的對象仍然有微妙的不同：緩和照護適用於面對威脅 生命的疾病(life-threatening illness)病程中的任一階段，以提升生活品質為主要目標；
安寧醫療則必定會提供緩和照護，但患者族群已不再尋求治癒性的療法。
到底安寧照護的議題是否應該是組成「緩和醫療家庭諮詢」的必要條件？就字 面上而言，緩和醫療並不完全等於安寧照護，緩和醫療家庭諮詢不見得需要討論安 安的議題，但這項給付的前提為末期疾病患者，而對於末期疾病的共識是近期死亡 不可避免或預期存活期在六個月以內，而這些患者族群在邏輯上應已無法治癒，理 當屬於安寧照護應該服務的對象，在會議中若不談安寧照護似乎又不合理。
然而，醫病溝通中壞消息的告知並不容易。在家庭會議中能夠討論的議題也可
能會因患者、家屬的病情、期待、生命經驗和信念，甚至會議中的氣氛而改變，要 完全符合先前設定好的討論議題及會議目標並不容易。Buckman 在 1992 年的著作 中建議告知壞消息的的六步驟：SPIKES 115，分別為：
1. Setting (預留不會被打斷的時間，找好溝通會談的地點)、
2. Patient’s perception (了解病人對於疾病的認知)、
3. Invitation (詢問病人想透過哪些方式得到多詳細的資訊)、
4. give Knowledge (開始告知消息，使用貼近生活的語言，確定患者能夠了解，
分段告知)、
5. Emotions and Empathy (觀察了解患者出現的情緒並加以同理)、
6. Summary (在每個段落適當的做個小結，確定病人了解)。
SPIKES 六階段的病情告知方式的實用性在後來的許多研究中得到確認116，在 六個階段中的Invitation、give Knowledge 和 Emotion and Empathy 中都強調要注重 患者對於得知壞消息可能的情緒反應，透過放慢、分段、分次或隨著症狀惡化逐步 告知。因此本研究中96 場治療目標並未包含安寧照護的家庭會議，可能只是在醫 病溝通較早的階段，不見得不符合「緩和醫療家庭諮詢」的精神，但由於患者之特 質在多個方面與另外 100 位治療目標包含安寧照護之患者有顯著不同，仍然有必 要將此族群獨立出來分析檢視。
在表 4.5.6 中可看出在這 100 名治療目標包含安寧照護的患者中，信奉佛、道 教及民間信仰者，相對於無信仰者，在家庭會議後二週到一個月間有較高之比例決 定DNR。在追蹤結束時，則只有在召開會議時病況惡化或病危者較會決定 DNR。
其它可能有影響但未達顯著者(p≦0.1)則有：ECOG 分數較高者、醫療團隊出席人
在這個次族群中，可以發現原本在母群體中顯著的ECOG、照會安寧團隊這兩 個影響力最深遠的因素顯著性消失了，較能代表個人價值、生命信仰的宗教信仰成 為最重要的影響因素。