Chapter 2 文獻探討
2.6 疾病嚴重程度之指標
本研究欲探討家庭會議對不施行心肺復甦術決定之可能影響因子。過去之研 究顯示種族、年紀、疾病診斷、病情嚴重度、教育程度、經濟狀況、宗教信仰等，
都可能會影響不施行心肺復甦術之決定24-27。台灣地區種族相對單純，漢民族約佔 台灣人口比例的97.3%59，因此在本研究中種族的影響可忽略不計。而年齡、疾病 診斷、經濟狀況、宗教信仰等，均可透過客觀之指標獲取，但疾病的嚴重程度，特 別在不同診斷的疾病之間，就顯得不易比較。因些在本研究中，訂定合理之疾病嚴 重度指標就成為相當重要的議題。
疾病嚴重度可由多個面向來評估，：侵犯破壞身體器官的程度、治療的難易度、
對日常生活影響的程度、恢復健康的機率、存活率、併發症或相關診斷的數目或比 例等。歐洲緩和醫療學會籌備委員會在2005 年針對已發表的癌症患者預後因子進 行研究，將預測因子分為四個大類：醫療團隊的臨床判斷(clinical prediction)、症狀 和徵象(physical and psychological symptoms and signs)、生物指標(biological factors)、
預後分數(prognostic scores)60。本研究之對象為惡性腫瘤之患者，較著名且廣泛應 用者如TNM 癌症分期系統61，各種惡性腫瘤分期系統直接影響的就是治療方法與 存活率，因此疾病之五年存活率亦為嚴重程度指標之參考。患者之疾病總診斷數亦 為嚴重程度的一個指標，如Charlson Comorbidity Index62、Elixhauser Comorbidity Index 63等，都是歸納出數個共病類別，透過計算患者總共罹患幾個共病類別判斷 嚴重度的方法。
除透過診斷判斷疾病嚴重程度外，病人之活動或生活功能指標亦為臨床及研 究上常使用之疾病嚴重度之代理。最廣泛使用者如日常生活功能量表(又稱巴氏量 表，Barthel Activities of Daily Living, ADL)64，針對癌症患者常用者則有 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)65、Karnofsky Performance Status (KPS)66、 Palliative Performance Scale (PPS) 67等。ECOG 和 KPS 均以患者整體功能表現評估，
而 PPS 則以步行、工作、自我照顧、進食量和意識狀況五個指標來判斷，其原文 描述如表 2.6.1 。而根據 Clement 等人的研究，ECOG、KPS、PPS 三種不同的分 數在大部分的狀況下可互相轉換，轉換方法如表 2.6.2 68。
KPS PPS ECOG
100 100 0
90 90 1
80 80
70 70 2
60 60
50 50 3
40 40
30 30 4
20 20
10 10
表 2.6.2 KPS、PPS、ECOG 分數的換算方式68
除診斷及上述量化之指標外，患者之臨床症狀亦可判斷疾病之預後，過去之研 究指出當出現呼吸喘、吞嚥困難、體重減輕、口乾症、食慾缺乏、和認知障礙等症 狀時，代表預後較差、存活期較短60,69。而患者若有瀕死徵象的出現，則可合理預 測很可能會在數天內死亡。此類症狀包含：橈動脈摸不到脈搏、呼吸伴隨下顎移動、
潮式呼吸(Cheyne-Stoke breathing)、瀕死呼吸音(Death rattles)、尿量減少、瞳孔對光 無反應、患者對聲意或視覺刺激反應減退、眼瞼無法緊閉、脖子後仰、喉嚨咕嚕呻 吟聲(grunting of the vocal cords)、上消化道出血、法令紋下降拉長(drooping of the nasolabial fold)等70,71。
有部分抽血可檢測的生化指標亦可用於預後判斷，Maltoni 在文獻回顧中發現，
與疾病預後有較顯著相關之實驗室數據有血液中白血球總數(white blood cell, WBC)、淋巴球之百分比(lymphocyte percentage)、C-反應蛋白(c-reactive protein, CRP)。與預後相關但研究證據較少之指數則包括血小板數(platelet)、血紅素 (hemoglobin, Hb)、血漿白蛋白濃度(albumin)、鈣濃度(calcium)、鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase)、乳酸脫氫脢(lactic dehydrogenase)、膽紅素(bilirubin) 等60。Kikuchi 等
人在後來的研究中也發現白蛋白濃度、乳酸脫氫脢和淋巴球百分比與疾病預後有 顯著的相關72。
綜合以上所述，疾病之嚴重程度及預後有多種判斷之方法與工具，因此也有許 多學者研究開發了整合型的預後工具，較常見者如Palliative Prognostic Index73 、 Palliative Prognostic score74、Prognostic Nomogram(圖 2.6.1)75等，都是整合了活動 力、症狀、實驗室數據、醫師的判斷共同判斷疾病預後的模式，也都通過了實證研 究驗證。
圖 2.6.1 Prognostic Nomogram，可透過圖形化的方式較直覺的判斷預期餘命