照會安寧緩和醫療團隊對 DNR 決策之影響

安寧緩和醫療照會可提升DNR 的比例，在過去的研究中已經得到確認，在本 研究中也是與DNR 決定關聯性最密切的因素。安寧緩和醫療照會可提供的專業諮 詢協助包括：釐清治療目標、確認關鍵人物(a caregiver, a spokesperson, a durable power of attorney)、討論 DNR、評估是否適合接受安寧照護、調整症狀控制藥物、

處理社會、心理、靈性問題等等⁹⁸。美國的研究指出，照會緩和醫療團隊後，有98%

會在會談的過程中談到預立醫囑的問題，有65~70%患者最終會決定 DNR⁹⁹。也有 研究發現，在緩和醫療照會後，決定DNR 的比例較高，而住到 ICU 的比例則會下 降 ¹⁰⁰。此外，愈早照會安寧緩和醫療團隊，住院的天數就會愈短，而且在醫院內 往生的比例也會下降¹⁰¹。在ICU 中的研究也發現，患者若照會安寧團隊，決定 DNR 的比例會上升，而死亡的時間、住ICU 的時間會縮短¹⁰²。這些研究都發現照會安 寧緩和醫療專業人員，能有效醫病溝通、改善末期生活品質，對決定DNR 也有促 進的效果。台灣地區一個長達9 年的的安寧照會研究發現，在 2006 年時，安寧緩 和照會可使患者決定DNR 的比例從照會前的 15.5%提升到 44%；而到了 2014 年，

則可使照會前的42%提到照會後的 80% ¹⁰³。代表台灣地區的民眾，對於 DNR 的 接受度在近年來愈來愈高，而安寧緩和照會在其中功不可沒。

安寧緩和醫療團隊對疾病末期患者病情溝通技巧方面通常受過較長時數的訓 練，對於生理症狀、心理及靈性需求較敏感，處理經驗較豐富，對於相關資源的轉 介也比較熟悉。因此，照會安寧緩和醫療團隊，能讓末期疾病的患者和家屬更了解 接下來會面對的可能是哪些問題，並能提供解決的方法。在充分的了解資訊後，不 論是患者還是家屬，才有辦法做出決定。在這個過程中，主治醫師是介紹、照會安 寧緩和醫療資訊的重要守門人(primary gatekeepers)，因此主治醫師對安寧緩和醫療 的理解和照會的時機就顯得非常重要 ¹⁰⁴。

台灣之全民健康保險安寧共同照護試辦方案自2011 年開始實施，透過此一服 務，可以讓患者於原醫療團隊的照護外，另外能同時得到安寧緩和團隊的協助，把 原本只在安寧病房中提供的服務，擴大到在其它病房住院中的患者。Higgins 等人 的研究顯示，安寧共同照護縮短住院時間、降低醫療成本、改善症狀控制、增加安

安寧緩和醫療照會。

然而，「照會緩和醫療」這個行為本身，就代表原本的醫病雙方都對疾病的嚴 重程度取得了某種程度的共識。「照會安寧」是否可說是另一種更主觀，或者，對 患者及家屬來說，比「疾病嚴重度」更嚴重的標籤。而這張標籤通常並不讓人感到 安寧…在實際執行安寧緩和醫療照會、共同照護，甚至入住安寧病房時，仍然有很 多家屬避談「安寧緩和」這幾個字。就連安寧緩和醫療團隊，在初次照會時都會對 自己身份該不該揭露十分小心，彷彿他們帶來的除了專業的協助外，還伴隨快要臨 終的宣判。

若是照會後決的的DNR，那麼是患者及家屬感知到「安寧已經來訪」這個讓 時間開始倒數的標籤？是腫瘤醫療團隊開始放手的訊號？是安寧緩和團隊真的在 醫病溝通上高人一等？還是因為「你簽了DNR 才能轉病房」的脅迫？

若是決定DNR 後才照會安寧團隊，又會是什麼原因？單純是因為能給患者更 好的幫助？抗癌的階段性任務已經結束？「沒救」的話語太難向患者啟齒？還是 DNR 後反射性的下一步？

” 無論醫生再怎樣努力尋找恰當的說詞、語調、表情、場合等，無論醫生經過多 少嚴格的人際溝通或同理心課程的訓練，都無法改變這個壞消息帶給病人與家屬的衝 擊，也無法改變帶給醫生治病與救命的天職的挫折………難以啟齒的、不敢說出口的 當然不只是醫生而已，病人起先是心情上與腦海裡的天崩地裂、雷電交加、狂風暴雨，

接著浮現的自然會是一大堆即使神仙再世也無法解答的疑問。『我會好嗎？』答案是只 有天曉得…」(許禮安，2005)¹⁰⁶在我們的研究中，安寧緩和醫療團隊的出現對 DNR 的影響是顯著的。然而，這只是在統計上的發現，該怎麼解釋這個現象則相當困難，

這個決定裡包含的折衝、情感和個人生命經驗的複雜程度，遠超過本研究設計所能

探討。需要透過許多的田野調查或質性分析，才能一探患者、家屬甚至醫療團隊內 心細微的感受及變化。