第二章 文獻回顧
第二節 創傷後成長的理論與相關研究
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五、小結
以背景脈絡來看，年輕族群已被期許獨立，不像長者倚靠子女、未成年者 仰賴父母，她們身負養育父母與下一代、扮演家庭經濟來源的社會責任。在原 有的社會角色壓力下，癌症更帶來的挑戰包含身體意象的改變、性與生殖功能 的受損、工作暫時停擺，更進一步影響了原本跟父母、子女、伴侶與同事的互 動。在癌症介入生活後，年輕乳癌患者經歷到個人期望的失落、在自身需求與 他人感受間顧慮衝突著，而此時愧疚、羞恥、孤單等都是常見的情緒反應。
第二節 創傷後成長的理論與相關研究
一、創傷經驗異質性
Bonanno (2004)認為從尋求協助者建立臨床理論時，容易忽略了個體的韌性。
事實上，歷經創傷的個體不一定會出現嚴重的心理困擾，許多人在生命中都曾經 歷過失落或是創傷，卻能維持生活功能 ，事件僅偶爾干擾了後續的生活。
Bonanno(2004)挑戰過往創傷必然引發心理沮喪，並隨時間平復的主流觀點，提出 不同個體的創傷經驗與後續變化存在異質性，其發展軌跡(trajectories)大致可分成 韌性型(resilience)、復原型(recover)、慢性型(chronic)與晚發型(delayed)四種型態，
如圖一所示：
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圖 一 創傷後復原軌跡圖 (Bonanno, 2004)
在各種型態中，「韌性型」的比例最高。Bonanno (2004)提到創傷事件只對「韌 性型」案例帶來短暫、相對輕微的情緒衝擊與功能失調。與其他形態相較，「韌 性型」組別仍能維持整體健康的功能。「復原型」組別的個體在一開始適應較差，
之後隨著時間恢復到較佳狀態，不過仍時而經驗到域值邊緣(subthreshold)的情緒 症狀。「晚發型」組別一開始沒有嚴重困擾，卻隨著時間惡化。「慢性組」組別則 持續有著適應困擾。
Lam 等人(2010)持續 8 個月追蹤香港的乳癌患者，按照韌性組、復原組、延 遲復原組、慢性組的比例依序為 66.3%、11.5%、6.6%、15.4%；涂佩瓊（2013）
測量台灣乳癌患者的心理沮喪程度，經過 13 個月的追蹤，發現韌性組、復原組、
晚發組、慢性組四個比例依序為 45%、22%、18.5%、14.5%。Helgeson、Snyder 與 Seltman(2004)經由四年半持續追蹤患者的心理功能，發現四種軌跡：持續維持 功能佳的比例為 43.2%、功能尚可而穩定的比例為 18.1%、功能好轉的比例為 26.5%、以及功能較差並持續下降的比例為 12.2%。雖然因為追蹤時間與測量概 念不太相同，不同研究得到各組的比例也會有不同，不過大致支持四種創傷後發 展軌跡，其中韌性型態比例最高、復原型態以及慢性型態，在跨研究中均有一定 比例存在，剩下的其它變異形態則在不同研究中以不同標記名稱呈現。
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二、創傷後成長理論
相較於 Bonanno 強調創傷後仍維持功能的韌性，Tedeschi 與 Calhoun 指出 超越創傷經驗的可能性。Tedeschi 與 Calhoun(2004)認為當個體產生認知基模的 轉變以因應創傷事件，個人的成長即自然發生，並提出創傷後成長功能性描述模 式(functional-descriptive model of PTG)，如圖二所示。
該理論假設每個人都有一套對自我與外在世界的假設，幫助我們理解事件的 發生，稱為「假設世界觀(assumptions about the world) 」，並以此引導日常生活 與思考。當創傷經驗威脅、破壞個體原先假設性的世界觀，同時也引發心理困擾 (emotional distress)、開啟反芻思考(rumination)( Janoff- Bulman, 1992; Tedeschi &
Calhoun, 2004)。
Tedeschi 與 Calhoun(2004)將創傷後的認知投入(cognitive engagement)歷程 區分為前期自責(brooding)與後期反思(reflective rumination)兩種不同性質的芻思 活動(Nolen- Hoeksema & Davis,2004)。前期個體的思考偏向於侵入性思考症狀 (intrusive thoughts)，是自動化、伴隨著痛苦的。若個體能夠放棄不再適用的舊有 信念與目標，歷經脫離歷程(disengagement)，就能抵達後期更具建設性的反思。
後期的反省思考能夠重建新的、能夠容納創傷經驗的世界觀，個體也從中獲得掌 控感。創傷後成長在認知歷程中產生，並與個體的智慧、生命敘說發展(narrative development)相互影響，因此創傷後成長並非穩定的結果，會隨著認知活動修整。
在創傷經驗的認知因應過程中，也有許多背景因素促進成長的產生。個人特 質如外向性、對經驗的開放性、樂觀主義等協助個體以正向角度看待事件。社會 支持系統也能提供新的理解基模、同理包容(empathetic acceptance)、並使個體表 露創傷情感。
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圖 二 PTG 功能描述模式 (Tedeschi & Calhoun, 2004)
三、創傷後成長量表與其相關研究
創傷後成長量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）為 Tedeschi 與 Calhoun（1996）所發展，採用六點量尺，共 21 題，分成五個分量表：開展新契 機(new possibility)、人際關係(relating to others)、個人力量(personal strength)、人 生鑑賞(appreciation of life)、以及靈性改變(spiritual change)。PTGI 的題項，可參 考附錄一。PTGI 信、效度佳，為研究常用量表，原始量表的內部一致性 Cronbach’s α 為 .9，再測信度為.71。
人生鑑賞內涵為對重視事物的改觀、珍惜己所擁有的事物或過去只是微不足 道的事物。感到與身邊的人關係更親密、更有意義、更能同理也更能關懷同樣遭 遇的他人，屬於人際關係的改變。個人力量與脆弱感的覺知有關，意指個體經歷 過重大危機後，體認到難關真實存在且不可避免，進而在艱鉅的挑戰中更有勝任
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感。開展新契機則指個體發現新的、不同的生活方式。靈性改變指稱更投入對生 命議題的思考、堅定宗教信仰等（Tedeschi & Calhoun, 2004）。
Brunet、McDonough、Hadd、Crocker 與 Sabiston（2010）研究指出 PTGI 適 用於乳癌族群，其在不同年齡、手術方式、輔助治療項目以及手術間隔時間上，
都具有因素恆等性特性。Tomich、Helgenson 與 Nowak Vache（2005）研究發現，
乳癌患者相較於健康對照組有較高程度的成長。乳癌患者的創傷後成長來自於與 他人關係、個人力量與人生鑑賞向度，但在靈性分量表並無顯著改變 （Mols, Vingerhoets, Coebergh, & van de Poll-Franse, 2009）。Danhauer 等人（2013）對於 乳癌患者兩年內追蹤指出，一開始感知的疾病侵入（illness intrusiveness)、社會 支持與創傷後成長有正相關。
四、創傷後成長的異質性發展軌跡（王韋婷，2014）
王韋婷(2014)將 PTGI 中譯並修改成癌症適用版，詳細量表題目如附錄一，
在研究中不同時間點施測上，五個分量表內部一致性界於.66 至.95，因素分析結 果也可符合原樣本五因素之架構。研究採縱貫設計，探討台灣初診斷乳癌患者一 年內 PTG 變化趨勢，共有四個追蹤時間點，分別為術後手術後隔日（診斷後平 均 41 天）、術後三個月(化療開始)、術後六個月、術後一年(化療結束)。研究總 計 311 人至少完成三次測量，將她們 PTGI 分數軌跡利用群體軌跡模式(Group-based trajectory)進行分析，結果可分為：PTG 高穩定組 (38.4%)、PTG 中間組 (36.7%)、PTG 上升組 (11.5%) 與 PTG 下降組 (13.3%)，如圖三。
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圖 三 王韋婷（2014）PTGI 四組發展軌跡
該研究卡方檢定指出四個 PTG 組別在許多變項上有顯著差異，包括婚姻狀 態、工作狀態、家庭收入、教育程度、化療的有無等，不過後續計算的關連強度 時，較明顯的差異僅在於年齡、教育。PTG 高穩定組與中間組的成員較為年輕、
PTG 下降組與上升組成員年齡較長。PTG 高穩定組有較多高教育程度者，PTG 中間組居中，PTG 下降與上升組有較多低教育程度者。四組患者在主觀癌症衝擊 度、社會期許性上，沒有顯著差異。
四、小結
過往研究指出 Bonanno (2004)創傷軌跡論與 Tedeschi& Calhoun（2004）創 傷後成長功能性描述模式適用於乳癌經驗，提醒我們不能忽略受苦經驗中韌性 與成長的可能，且不同個體的創傷經驗是有異質性的。在下一節，本文將綜合 理論與臨床經驗進行討論。
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