危險因子交互強度模式

從前面§3.4 節之表 3.1 我們知導致飛機失事主要可歸究為人為、機械、環

境及組織等四類因素。而其中又可細分為 36 項子因素。當然，如果嚴格深入分 析, 又可再細分為更多之子因素，也就是說一次事件的發生，有可能是單一因

素造成, 也可能多項因素混合造成。下面列舉幾個例子做更仔細的分析：

案例一

最近於 2000 年 10 月 31 日晚上 11 點, 中正機場發生星航 SQ006 起飛 時飛錯跑道撞上施工怪手機具, 而爆炸損毀. 死 83 人傷 44 人。 分析造

成此次慘劇之原因共有（一） 飛行員疏失飛向錯誤跑道.(二) 天氣不良( 有 颱風雨) (三) 備用跑道正在施工（四）其他兩名駕駛也未注意發現錯誤。

當然正駕駛疏失為最主要的錯誤原因, 但假如單一發生或二項發生, 也許

就不致於釀成慘劇，因為假如天氣良好，駕駛員看清楚四處環境就不會飛 錯跑道。假如副駕駛有留意提醒正駕駛，那麼這次慘劇也不會發生，或飛 行員注意到民航局所發布的飛航公告記得 05 右跑道是在施工中，那也許

就不會飛錯，或 05 右實際上未施工，那也不會有這次之嚴重問題。所以 我們認為造成此次意外案件是此四種危險因子同時在一起發生使其危險 之交互強度超過一定警戒線而造成之悲劇。

案例二

1994 年 3 月 22 日俄羅斯航空公司一駕空中巴士 A310 編號 SUS-93 班機，從莫斯科飛往香港途中，機長在飛經 URL 山區的擁擠空域後，回 客艙組員休息位置休息。12:40am 機上一位非服勤蘇聯航空駕駛員乘客，

帶領儲備機長的兩位小孩，一位是 13 歲女孩，另一位是 15 歲男孩進入座 艙。儲備機長讓他的女孩坐下操控飛機：「現在，妳可以坐在我的位置上，

妳喜歡嗎？」，接著就讓女兒感受到駕駛方向盤的輕微移動後離開，然後 又讓其兒子座上駕駛坐體驗，他兒子問說：「可以轉轉動操縱盤一點

嗎？」，儲備機長同意，同時告訴其兒子要注意看天地線，當時儲備機長

按飛行計畫航向設定方向調整飛機左轉，接著又讓其男孩試行操作，男孩 也向左壓 3- 4 度， … … 又 向 右 3- 5 度，由於把玩操縱盤用力過猛，導致自 動駕駛副翼連桿自動跳脫，飛機慢慢以每每秒 0.5-1 度向右滾轉，但副機 師和儲備機長兩人同時被他女兒問題所分心，沒注意到坡度增大，當經過 20 度時，滾轉率已增至每秒 5.5 度，儲備機長兒子問為什麼飛機在轉彎？

儲備機長回答說是飛機自己在轉彎！12 秒後，飛機在副駕駛及儲備機長都 沒注意情況下繼續轉彎，坡度變大，等副機師接手，坡度已超過 90 度，

經由操控猛力作用，自動駕駛完全跳脫，在慌亂中飛機向下螺旋俯衝，從 原先 90,000 呎 降 至 3,300 呎失速，不久就撞山，全記錄時間才 1 分 45 秒 。

（參考圖 4.3）

這樣的案例，主要問題在於（一）座艙管理不嚴格，不應讓無照人 員進入駕駛艙。（二）不應該讓毫無駕駛經驗能力的人操控飛機。（三）副 駕駛及儲備機長都沒注意飛機不正常現象，直到發現已晚。

案例三

案例三

2000 年 7 月 25 日一架法國協合式超音速噴射客機從巴黎機場起飛不

久，即爆炸墜毀，使協和式超音速噴射客機商業運轉飛行 24 年來從未發生飛機

資 料 來 源: 飛 航 安 全 季 刊 2000.6. 轉 載 自 澳 洲 Quantas 航空 Air Disaster 期刊 1999 年 春 季 第 三 卷 ， 由 副 機 師 （ Copilot ）Toby Menamareu 所 寫 的 「The Kid in the Cockpit 」

首次的重大意外事件。案經法國主管機關努力的追查，終於在 90 年 元 月 9 日 有 了初步的失事的原因結論，那就是，飛機在快速滑行時輪胎插入了一片幾分鐘 前在同一跑道的某一架飛機起飛所掉下來的金屬小碎片，該碎片戳破輪胎造成 輪胎的橡膠碎片衝進引擎內的油箱，由於碎片具高熱而造成油箱起火燃燒而導 致使飛機墜毀，有 114 人罹難。根據調查顯示這一金屬碎片極可能是前面一家 美國大陸航空公司班機所掉下來的。

這個案例，雖然失事原因尚未定案，但讓我們聯想幾個關鍵問題（一）

跑道上有金屬碎片（二）航空站應每天巡查跑道上是否有雜物並予以清除？（ 三 ） 金屬碎片是前面飛機剛不久飛過所掉落，若掉落時間在更早或更晚，出事的也

許是別架飛機而不是法航。這次的慘劇也可以說是三項問題同時發生所造成的 結果，假如其中一項或兩項因素不存在，都不會產生如此的悲劇。

4.3.1 模式解說

如圖 4.4 X 軸代表時間， Y 軸代表危險因子強度，當一架飛機從機 場滑行開始的整個航程中可能會碰到一些危險狀況（在本模式以危險因 子號碼來稱呼，例如舉危險因子 1，危險因子 2，….至危險因子 7 等來

解釋），模式的 Y 軸上方有一條橫虛線 LL’代表危險警戒線，當飛機所遭 遇的危險因子強度超過此警戒線時，表示飛機會失事。反之，若飛機所 遭遇之危險因子強度未達到此警戒線，表示飛機不會失事。

圖中 a 點表示發生危險因子 5（設為飛行員人為錯誤，例如航向錯 誤而撞山或降落失敗重飛操作不當而失速等），由於屬嚴重錯誤而導致其 強度超過警戒線而造成失事。

圖中 b 點表示有危險因子 1,4,5,7 等四種同時發生，而造成其交互加 強，使其強度超過警戒線而造成失事。

圖中 c 點表示雖有危險因子 1 及危險因子 5 同時交互加強危險程 度，但因未達警戒線而未造成失事。

4.3.2 實際案例說明

1、失事的案例說明

以前面 案例一 之星航 SQ006 在中正機場失事為例，若我們將備用 跑道施工看做如圖 4.4 之危險因子 1. 把天氣不良看做危險因子 4. 把 二名副駕駛未盡到提醒正駕駛看做危險因子 5, 把正駕駛疏失飛錯跑

道看做危險因子 7. 由於這四件危險因子都在 b 點同時發生, 因此形成 新的交互加成的危險因 1.4.5.7 其強度超過失事警戒線, 故發生了致命 的失事事件。

2、可能倖免之解說

我們可以用另外一種解釋如下；假如 SQ006 當時，除了正駕駛疏 失飛錯跑道外，其它三項危險因子皆未產生，雖然其仍是嚴重的危險 因子, 但其強度可能達不到失事警戒線(如圖上之 c 點)。因為，若其它 三項危險因子沒發生，那麼有可能副駕駛會注意到提醒正駕駛飛錯，

緊急停機而免於飛錯，有可能就是天氣良好會使正架駛雖然犯錯，但 當其轉入錯誤跑道時立即發現障礙物而停機，或者是 05 右跑道沒維修 使得正駕駛縱使飛錯跑道也可以安全起飛。所以也就不會發生失事事

從上面列舉的案例, 可以證明；飛機失事有些是其危險因子僅只一 項，但卻是致命的危險因子，這種一次致命的例子比較少，而且大都屬 於機械故障（如引擎故障或維修疏忽機件未復原）人為疏失或人為破壞 等。大部份失事狀況是同時遇到多種危險因子, 單一發生並不會成為致 命因子, 但因同時發生, 就會造成其交互影響致使危險強度加成（不必 然是算數或乘數倍數的相加）而導致演變成致命的因素，但我們可確信 假如沒有同時發生，事情可能就可以避免不會釀成致命的慘劇，所以我 們認為飛機災害之發生可以如圖 4.4 飛航危險因子交互強度模式來解釋 較為恰當。