從第三章§3.4.1 節及§3.4.2 節的飛機失事率統計數據，我們檢討發現台灣 在航段統計值上與 IATA 的 世界統計值有 相當的差異，比較一致的是在進場及 落地兩航段的失事率平均約佔 60%，而差異點是在爬升及巡航兩航段，我國的 失事率 37%超過世界統計平均 17.6%兩倍多，另一差異點是我國起飛的失事率 3.7%僅為國際 20.3%的五分之一弱。而在檢討以人為、機械、環境及組織因素 統計方面，我國在民國六十年到八十九年之三十年間若以每十年分一個階段統 計, 在 人 為 因 素 方 面 不 但 沒 逐 年 減 少 , 反 而 有 遞 增 之 趨 勢, 這 是 我 國 與 國 際 很 大不同的地方。因此，我們更肯定台灣飛安的重點問題是在人為因素。所以，
台灣目前最迫切的改進做法應該像西方國家積極推動有關與人為因素有密切關 連的可控飛行撞地（CIFIT）、減低進場及降落事故（ALAR） 以 及 座 艙 資 源 管 理（CRM）等訓練。
空運是二十世紀人類最重要的交通工具，其安全性更是不能打折扣的，在 可預見的未來，空運仍然會是二十一世紀最重要的快速交通工具之一。作者身 為空運服務工作的一份子，深感有責任也有義務在飛安這方面多盡一份心力。
在經多方收集資料，努力研究分析，我們發現飛安問題的發生，若用「飛航危 險因子交互強度模式」來表示更為恰當，也就是說飛機的失事有可能由一項致 命的危險因子所產生，但很多是因幾種危險因子交互（同時存在）在一起才發 生，所以預防之道是平時要經常檢視有無危險因子存在，一發現就應立即予以 消除，才能避免產生交互增強危險的機會。
從第五章的情境分析（ §5.3.1 及§5.3.2），我們發現一架飛機在其全部的 飛航過程中，形成一種具有偏移值（Baised）的『飛安危險 M 形曲線』。再利
用國際航空運輸協會（IATA）統計十年（1990-1999）的 497 件飛機失事資料
（如表 3.3）及台灣三十年（民國六十年至八十九年）的 27 件飛機失事資料（ 如 表 2.1 及表 3.6）可以畫成實際 M 形曲線（如圖 5.4）。M 形曲線的偏移值即是
平時民航主管機關監督管理業者、提供飛航服務或民航業者本身在營運作業過 程中有所忽略或不當導致可能間接或直接產生危險因子的危險基礎值。另一方 面是飛機在整個航行過程中，根據動態模式的推演可能產生的危險情境就如曲 線的兩個突峰，表示飛機在其起飛和降落階段的危險機會最大，是飛行組員最 要謹慎注意的航段。
在瞭解飛安問題的癥結，我們從策略方向來思考分析解決問題，我們發現 可以歸納以兩個整體性的目標來處理。其目標一就是「改善管理營運績
效，消除潛在危機」，其目標二就是「提高作業能力，降低失事及意外發 生率」，再以第七章三個策略的實施來發揮改進空間，以收預防勝於治療
的功效。從以上的研究，我們可以看出改善飛安必須，也唯有從落實加強 管理及預防的策略才能解決及避免（至少能大量減低）長期困擾擔心的高 飛機失事率問題。也希望這篇研究報告能對民航問題的處理解決有所助
益。除了以前面三項改進策略作為飛安長期改進方向外，對平時的作業筆 者也以預防策略性的角度提供給主管機關及業者一些建議，茲分述如下：
8.1 給民航主管機關方面建議
8.1.1、修改不合時宜的法令
民用航空法為民航主管機關監督民航業者以及民航業者據以營運的
法律根據，若不完備將對航空業造成困擾，何況航空業又是國際性事業，
法令一定要跟得上國際社會發展腳步，否則就會變成國內航空事業發展 的阻礙。所以民航主管機關應該經常檢視法令是否有不合時宜或不妥當 的地方，隨時加以修改，才能提供航空業者最基本有效的營業基礎。
8.1.2、組織變革及去官僚化
組織僵化、層級太多以及過於官僚化一直是阻礙政府機關進步及效 率無法提升的主要原因，所以民航主管機關應極力跳脫出這樣的限制，
盡量使組織朝彈性化、扁平化、機動化方面調整，例如可部分採用矩陣 式或機動式替代階層式等，才能去除僵硬及官僚化的障礙，以發揮組織 人力資源的最大效率。
8.1.3、訂定作業標準及權責劃分
航空器是一種快速的高科技產品，而其飛行所需相關的助導航及場 站設施，也必須有極高標準才能符合其作業之需要。所以民航主管機關 對於助導航及場站設施的建設、飛測、校準、檢驗必須按照國際標準建 設與施行，才能符合國際標準作業與世界同步，故必須訂定保持航空器
維修及助導航及場站設施之各種檢測標準規定，尤其自 1972 年我國退出 聯合國後不能參加國際民航組織（ ICAO ），先進國家及 ICAO 民航有關法
仍不斷有不清楚和不一致的爭議地方，實應再檢討作更符合體制精神的 調配。
8.1.4、嚴格督導、檢核業者作業
航空業者利用航空器營業，不論委外或自己維修，久而久之，在考 慮充分利用機具生利情況下，往往會產生疏於檢修（最近瑞聯航空即為
一例），因而造成極大潛在危險而不自知。所以民航主管機關負監督管理 職責，就必須要有嚴格督導、檢核的制度和程序，才能確保業者提供民
眾良好的飛航品質與安全。
8.1.5、定期檢討業務，發現作業瓶頸
在一般例行性作業中，若不注意偶爾會發現有一些作業未達績效或 水準，仔細研究會發現是工作人員遇到瓶頸，卻不知如何處理，也沒有 適時反應，造成時機延誤。所以一個單位有必要定期檢討業務發現作業 瓶頸，妥善解決，以免造成更嚴重的後果。由於近二、三十年航空運輸 進步飛速，早期民航局的組織架構也許已不適用於現在了，像飛航服務 總台及航空站就存在一些設施維護權責劃分問題（例如機場跑道燈光在
外國皆是航站維護，但台灣是總台維護），因為若權責劃分不妥，在管理、
作業時效、分工合作甚至於一致性都可能產生問題或困擾。
8.1.6、強化緊急應變能力
長久以來許多意外事件都顯示國人的緊急應變能力很差，再仔細追 查更會發現不但沒有緊急應變作業計畫，亦無應變組織，即使有也疏於 演練，一旦發生事故就手忙腳亂。自桃園大園空難後民航局已特別注重
緊急應變能力的規劃和訓練，在 2000 年 11 月的星航空難就處理的不錯，
但仍有許多值得檢討改進的空間。所以持續加強緊急應變處理能力應是 長期注意準備的工作，雖是事後的補救，但它仍可以使災害減至最少。
8.1.7、改善、加強助導航設施及飛航資訊（通信、氣象、情報）服 務
機場及航路上的助導航設施是提供飛機起降、航行極重要的輔助儀
器設備，其功能、性能、可用率、精準度都直接關係飛航安全，因此不 能有一絲大意或差錯。飛航服務總台扮演非常重要的角色，所以必須經 常注意、檢測其設施是否維持良好工作狀態，並注意衡量汰舊換新、增 強功能以及引進新產品之需要。在作業方面則應定期評估監督管理、維 護制度、服務品質以及人員補充與訓練是否合乎標準。
8.1.6、強化知識管理
我們現有的生活及工作環境都是以前人的知識及經驗的累積，強化
知識管理就是建立學習型組織，能以過去的經驗為良師，重視研究發展、
不斷累積及吸收新知識，將之整理消化、有系統的儲存或建立知識庫系 統，以作為隨時可以利用或作為未來規劃發展參考之用。這樣才能快速 的進步，否則如每次都從頭（零）開始，就無法跟上競爭對象更談不上 有所進步。
例如，民航局建設機場、航空站、興建跑道，一些如航管、雷達，
助航等重大工程以及每次空難處理等，每次都會經歷和解決許多困難，
若能將這些保貴經驗加以系統性的記錄、整理和保存，對未來的訓練、
規劃及管理等的參考都將會有很大的助益。
8.2 給民航業者方面建議 8.2.1、不斷反複訓練
由於航空器在空中飛航，必須要求 100%安全，所以飛航組員的操控 技術，不但要純熟，還要養成膽大心細、臨危不亂，並且要按步就班、不 自作聰明的習慣，這一切都必須經過不斷反覆的訓練才能達到。
8.2.2、適時更新設備
機器老舊往往是造成故障主因，所以定期評估飛機機齡及維修狀況，
適時汰換機隊也是減低飛機意外與節省成本的做法。
8.2.3、加強作業管理
管理好壞直接間接影響航空公司績效，也是與其它競爭者競爭力比較
都在極力提倡的 CRM LOFT，CFIT /ALAR 訓練，建置 FORAS,FOQA 系統 等都是加強管理提高飛安及競爭力很有效的應用工具。
8.2.4、引用新技術
衛星通信導航技術已逐漸成熟，它具有快速、穩定、經濟及容量上的 能力優點，未來有逐漸取代地面設施的潛力，業者應注意其發展與引用時 機，才能在效率和成本上做最適當的選擇。
8.2.5、強化緊急應變能力
緊急應變處理能力不僅是民航主管機關需要準備事宜，對實際營運的 航空公司更為重要，因為航空公司作業人員才是意外的第一線遭遇者，故 訓練具有處理緊急應變能力也是航空業者重要任務之一。
8.2.6、鼓勵使用飛安事件通報系統（ASRS）
即使未造成失事的危險事件幸運無事，也未被查出, 仍應鼓勵工作同 仁主動報告, 因為有更多的飛安警惕資訊, 可以讓後進人員能預先了解, 避免萬一再遇到同樣問題時束手無策, 而能從容的解決, 對提升飛安極有 助益。
8.2.7、組織變革
如同前面對主管機關的建議一樣，組織層級太多容易產生官僚化及 效率無法提升的障礙，所以具規模的公司應極力避免發生這樣的限制，
盡量使組織朝彈性化、扁平化、機動化方面調整，例如可部分採用矩陣 式或機動式替代階層式等，才能去除僵硬及官僚化的障礙，使發揮組織
盡量使組織朝彈性化、扁平化、機動化方面調整，例如可部分採用矩陣 式或機動式替代階層式等，才能去除僵硬及官僚化的障礙，使發揮組織