第二章 近三十年來台灣飛安狀況及對航空運輸及相關之影
3.4 飛機失事率因素之探討分析
國際航空運輸協會將飛機失事原因分為人為（Human）, 機械
（Technical）, 環境（Environment）, 以及組織（Organization）等四種因 素加以探討, 並將各種因素再細分定義如表 3.1 所示。
例如，根據 IATA 統計，在 1999 年的 174 件國際重大失事案件中, 屬 人為因素有 56 件佔 31%, 屬機械因素有 26 件佔 15%, 屬環境因素有 48 件, 佔 28%, 而屬組織因素則有 41 件, 佔 24%, 屬其它因素則有 3 件, 佔 2%（詳 如表 3.2）。
表 3.1 飛機意外失事之分類
1、人為因素(HUM.)
H1 應主動察覺而 未反應
主要係未遵 SOP 法規上之程序操作以及未 對座艙資訊作良好的管理，大致是因為偷懶 或是缺乏警戒心所造成。
H2 無意間而未反 應
不知道, 包括連絡出問題, 誤解, 通信故障 或缺少預期的支擾, 它也可能因高負荷, 健 忘,精神錯亂, 分散注意力, 太得意, 無聊或 疲勞而加劇而更惡化
H3 專業不足 對飛機或其上面系統不當操作,可能包括判 斷失誤, 不正確的決定, 缺乏訓練或能力不 足等
2. 機械因素(TEC.)
資料來源：IATA Safety Report(Jet) 1997 Appendix A
表 3.2 1999 年國際重大失事因素統計
Total Losses飛機全損 j 13 19 26 20 19 27 19 21 22 21 207 Major Partial
Losses
屬環境
資料來源： IATA Safety Record Report (1991~1999)
根據美國飛安基金會統計美國 1991 年到 1999 年重大失事事件分析資 有不同的比例, 如表 3.4 為國際航空運輸協會（IATA-International Air
Transportation Association）飛航安全諮詢委員會根據葡航、法航、瑞航、
英航、紐航及德航等六家在 12 個月內(1992 年 11 月至 1993 年 10 月)飛 行 880000 架次所獲得監控下之各飛行階段發生事例資料統計。若與表 3.5 之 全球 1990-1999 長期統計之航段平均發生率百分比來比較，我們發現在起 飛、進場及落地等三個航段有很大的差異。
表 3.4 1992/11—1993/10 葡、法、瑞、英、紐及德航 各飛行階段發生事例資料統計
飛行階 段
起飛 爬昇 巡航 下降 進場 落地 地面
失事率% 10 7 7 6 40 20 4 資料來源: １９９４飛航安全季刊第１期
表 3.5 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事狀況統計分析表 飛行階
段
起飛 爬昇 巡航 下降 進場 落地 地面
失事率% 20.3 11.8 5.8 3.7 16.7 41 4.4
另外從表 2.1 我們可以將本國 30 年來飛機失事原因按航段區分統計 如表 3.6 所示。
表 3.6 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表 飛行階
段
起飛 爬昇 巡航 下降 進場 落地 地面
失事率% 3.7 22.2 14.8 0 25.9 33.3 0
從表 3.4 及表 3.5 雖然我們看出各航段的失事率都不一致, 但可以發 現的共同點是在起飛、進場及落地三個航段失事率特別高, 尤其是進場及 落地兩航段就佔約 60%, 而再加上起飛及爬昇又佔約 20%-30%就達 80%至 90%。因此從統計數字我們可以了解飛機的失事率有近八、九成 會發生在 剛起飛或要近場降落航段。也就是說只要能從避免在這兩參個航段出事,
飛機失事率就幾乎少之又少了, 反過來我們也可證明『起飛、進場及落地 是目前民航機致命的失事率航段, 必須從各方面來改進避免才能解決問
題』。
雖然 IATA 比較近期的統計資料 1992- 1993(表 3.4)和 1990-1999(表 3.5)
十年的統計平均值應比一年的統計平均值會更具代表性。 也就是說最危 險的航段是依序為落地、起飛、進場及爬升等航段。
3.4.1 台灣失事率與世界統計之差異
再看我國從民國 60 年起迄今三十年間之統計如表 3.6 所示, 我們發現 和國際航空運輸協會（ IATA）所統計的全球平均並不一致, 最不一致的是 在爬升及巡航兩航段, 我國的失事率合起來約 37%約為世界 17.6%的二點
一倍。比較一致的是在近場及落地兩航段，我國在該兩航段的合為 59.2%，
接近世界統計之 56.7%。所以我們可以發現我國飛航問題從航段分析資料 顯示，進場及落地是與世界一致的共同問題。 而我國尚有與世界不一樣
的問題是在於爬升及巡航航段，更值得我們去研究解決。
表 3.7 國際航空運輸協會統計 1999 飛機失事狀況分析表 因素 人為 機械 環境 組織 其他
% 31 15 28 24 2
表 3.8
國際航空運輸協會統計 1990-1999 飛機失事狀況分析表 因素 人為 機械 環境 組織 其他% 40.6 24.5 23.3 6.5 6.9
表 3.9 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表 因素 人為 機械 環境 組織 其他 民國
% 50 25 0 25 0 60—70
% 50 20 10 0 20 71—80
% 57 14.3 14.3 0 14.3 81—89
% 53.1 18.8 9.4 6.3 12.5 60 — 89 / 30 年
3.4.2 失事率因素之變化及世界注意重點
根據 IATA 對 1999 年全球失事率統計（ 如 表 3.7 所示），人為、機械、
環境、組織及其它因素之失事率分別為 31%,15%,28%,24%,及 2%。仍然 以人為因素居最高。若與表 3.8 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事 狀況統計分析表來比較，我們可以瞭解，全世界人為及機械因素的飛機失 事率實際上已有顯著的改善。但在環境及組織方面之失事率卻增加了。
國際民航組織（ICAO）及國際航空運輸協會（IATA）以及美國、西 歐先進國家在長期以來就發現人為及機械因素是造成飛機失事的主要原
因，且對其所造成的高失事率百分比感到問題嚴重性，故除了不斷改良飛 機性能外，也不斷加強助導航設備性能及改進作業管制程序。近年來更積 極推動飛機座艙資源管理（CRM-Crew/Cockpit Resource Management）之
訓練與管理，希望藉由重視 CRM 能提高飛行組員間之團隊精神，以減少 人為因素所造成之傷害。從 1999 年之失事統計分析表（如表 3.7）我們發 現注重 CRM 確已收到良好之效果。
再看本國之失事事件統計分析(如表 3.9), 我們發現我國飛機失事屬 人為因素之百分比，比世界統計數字高出 13 個百分點，其它機械、環境
及組織之百分比則相對減少，而不明因素則亦為世界統計值之二倍。可見 我國飛機失事因素與世界之統計情況有極大的差異。尤其將民國六十年到 八十九年之三十年間每十年分一個階段統計, 在人為因素方面不但沒逐
年減少, 反而有遞增之趨勢, 再加上不明因素也增加，更顯得台灣問題的
重點在於人為因素。因此，我們台灣的改進做法更是需要像西方國家所積 極推動執行的座艙資源管理（CRM）訓練方向來進行。