資料蒐集

1.3.1 國內相關研究

1.3.1.1 飛機失事有關之飛行模態及飛行危險因子1

飛機失事為反應飛航不安全之主要項目, 而飛機失事之記錄、分析、

統計有其一定的方法, 國際民航組織將飛行模態以七個部份作為統計基

礎以反應各國、 地區或航空公司的真實飛安品質水準，因此廣為世界民 航界所採用。這七個飛行模態即為：

起飛：由開始起飛到完成第一階段爬升（距地面４００呎以下）。 爬升：距地面 400 呎到爬升頂端.

巡航：爬升頂端至下降頂端.

下降：下降頂端離地 3000 呎 進場：離地 3000 呎至通過臨界點

著陸：通過臨界點到完成滾轉到達適當滑行速度.

觸地：滑行或靜止但航員仍在座艙之中.

其航程示意圖則如圖 1.2 所示。另外美國波音公司從許多發生過的 失事事件調查中發現一個失事事件的發生往往不是單一的偶發事件, 相

反的, 它是由一連串的原因環環相扣, 逐漸演變而成的。這個觀念可以錯 誤鏈模式表示，這個理論將在第四章有更詳細的說明。而其原因則與包

括航員、航務操作、航管、航站管理、氣象、飛機設計性能與維修等七 大類的業務有關。

據成功大學航太研究所陸鵬舉教授所主持的『國籍航空器飛安事故 模型建立及預測之研究』 研究報告中指出，波音公司的統計方法是建 立錯誤鏈並將之排名，若能將排名愈前者（表示最常發生弊端）改正，

則飛安情況即可獲得最大改善，這種改正錯誤鏈的方法稱之為『失事預 防策略』。

1.3.1.2 飛機失事之調查

世界先進國家都設有國家運輸安全委員會，專司航空器失事原因之 調查, 以了解原因及責任歸屬。我國在民國 87 年以前並無類似之機構, 因此交通部委託淡江大學航空工程系宛同教授進行『成立航空器飛航安 全委員會之研究』2 , 在其研究結論認為為避免我國每次發生航空器重大 事故, 失事現場總是一片紊亂，為了能超然公正, 井然有序的處理事故, 有必要成立此一機構。然而在政府一直努力精簡人力的政策下要成立一 新機構實非易事，在 87 年 2 月國內又發生駭人的中正機場大園空難事 件，在主客觀環境迫切需求下, 行政院終於在同年 5 月成立了我國『國 家飛航安全委員會』。

1.3.1.3 輕型航空器(直升機)之飛航安全3

從交通部運輸研究所之我國直昇機飛航安全之研究報告指出：

直昇機具有垂直起降, 可滯留空中, 可目視飛行等特性, 故可突破

山川地形上之阻隔。在國外都用於中短程巡迥勤務與休閒旅遊運輸用途, 以及空中地形測繪, 攝影與轉播, 海陸山區搜索與救助, 森林救火與高

樓救難, 海底與地下礦物探勘, 空中吊掛等特殊任務。

目前在國內直昇機仍以軍事用途為主, 而民用直昇機部份則係歸 屬普通航空業務, 包括石油探勤、空照製圖、傷患急救、火災防治、濆 灑農藥、路況監視等。為因應國內整體運輸發展之需要, 政府已政策決 定開放直昇機客貨運輸業務, 業界亦積極籌備訂購或租賃直昇機中, 相 信日後直昇機除可提供高時間價值之客貨運輸服務, 以有效紓解地面運 輸系統之雍塞與瓶頸外, 並可充分利用低層空域之容量。然而比較我國 直昇機之飛安事故, 對照美國 1986 年到 1995 年的失事率 8.74/每十萬飛 行小時而言, 我國失事率 44.22/每十萬飛行小時, 顯示我國比美國之失事 率高出五倍多。因此我們覺得輕型航空器之飛安更不容忽視, 1995 年全

球直昇機失事肇事主因如表 1.1

表 1.1. 1995 年全球直昇機失事肇事主要原因統計

主 因 次 數 比 例

飛行員失誤/錯誤判斷 90 34.0%

引擎失效 42 15.8%

天候 34 12.8%

其他機械失敗 18 6.8%

電線撞擊 14 5.3%

組員訓練、練習 11 4.2%

撞樹及物體 10 3.8%

航員操控下撞山 10 3.8%

吊掛中失事 8 3.0%

主旋及尾旋失效 6 2.3%

未依規定離場 6 2.3%

低空演習 5 1.9%

已知失效維修 3 1.1%

操作失控 3 1.1%

白雪 / 吹雪 3 1.1%

結冰 2 0.7%

總 數 265 100%

1.3.1.4 飛安改進策略會議報告4

2000 年 4 月我國民航主管機關(民航局)邀國內外航空公司舉辦飛安 改進策略研對會, 共有航空公司高階主管, 國內外學者專家及民航界人 士二百多人參加, 會中確立了未來長期之策略目標與方向, 主要將朝向

逐年降低失事率、確保航空器飛行安全、建立飛航品質及風險分析制度。

進行 CFIT/ALAR 之專案研究以及加強飛安風險管理與公司自我督導檢 查工作等。另外在持續努力及改進作業方面則以修訂法規、加強飛安管 理(包括航機務)以及加強教育訓練，並以『飛航安全世界一流, 民航服務 顧客滿意』為品質目標。

1.3.1.5 「安全管理策略 - EVA’s Perspective」₅

長榮航空公司強調以建立長期相對競爭優勢, 創造生存空問與生 存方式為營運策略管理概念, 引領企業走向並營造未來更美好的經營環 境, 作為功能性的政策指導原則。其飛航安全策略之基本構面如圖 1.3 所示.

其總體策略以長榮揚翼, 安全無虞, 追求安全, 絕不妥協為願景, 以零 失事為目標, 並以下列

l 強化組織管理以掌握資源的有效運用

l 積極塑造共識性, 學習性, 適應性, 公平性的公司安全文化 l 建立作業標準化與落實工作紀律

l 積極引進新科技, 以整合及提升作業系統功能 l 掌握人因特性, 降低人為疏失

等五項飛安策略，執行主動性、全面性的風險管理計劃, 期以達成不 僅肩負及履行社會責任, 也作為企業永續經營的基礎。

1.3.1.6 「飛航作業風險分析系統 Flight Operations Risk Analysis

System(FORAS) and 飛航作業品質保證系統 Flight Operation Quality Assurance(FOQA) - 航空公司的觀點」6

FORAS(Flight Operations Risk Analysis System)飛航作業風險分析 系統及 FOQA(Flight Operation Quality Assurance)飛行作業品質保證系 統主要是用來作為飛航風險管理衡量的一種系統工具，其功能為飛機 在危險尚未發生之前能根據機件不正常狀態，提前預先發警告訊號，

讓地面監控人員協調駕駛組員採取適當的措施，以達到事先防範的目 的，俾減少損失, 進而增進飛航安全的目的。

FORAS 系統的運作是飛機在飛行途 中，會定時透過衛星通訊傳輸 飛機運作狀態資訊給地面控制中心，一旦地面系統收到飛機機件或部 份系統有不正常的警告訊號，系統能將這些信號轉成可能造成之飛控 撞地(CFIT)、降落意外(Landing accident and incidents)、機內受傷(In flight injuries due to turbulence)、跑道入侵(Runway incursion)、失控 (Loss of control )以及其它因素等資料，再和系統內預先建置的標準評

估參考值，透過數學模式(例 如 AHP and Fuzzy rule base models)分 析 、 推測、預估風險因素值(Risk Attribute)。系統一旦發覺有可能產生上述 之某種危險時，就會提出警告，讓作業人員事先加以防範與處置以消 除或減低可能造成之危害。

飛航作業品質保證(FOQA)又稱為飛航資料資訊系統(FDIS-Flight data information system)其主要功用是確保所有飛機之每日報告中，飛

航作業均符合標準作業程序(SOP)，並能產生月報，作為訓練作業改進 之參考以及產生年度趨勢、安全及效率分析報告，作為飛安及作業效 率改進之參考。

此種系統能輸入飛行記錄器所存錄的資料(亦即飛機黑盒子資料), 經過比較、 統計、分析, 產生各種運作趨勢分析及詳細統計報告與圖 表等資訊，讓安全工程師及經理人做研判，進而對作業(包括飛行組員 或地面維修部門) 給予改進建議，使得飛行作業符合安全標準，進而達 到品質保證的目的。

1.3.1.7 「CIFIT-Controlled Flight into Terrain / ALAR-Approach and Landing Accident Reduction 之預防與作法」7

可控飛行撞地(CFIT)及減低進場及降落事故(ALAR)為飛機降落 階段最常發生之兩種意外事件。遠東航空公司為了預防這兩種飛安意

外事件， 特別成立推動小組, 從學科教育、手冊編修、紀律堅持、內 部控管及研究發展等方面採取積極預防措施。其作法是每月舉辦一次 研討會，並不定期舉辦航管座談會，希望藉由換裝新設備, 改進內部 報告系統、修編手冊、加強訓練等實際行動來預防這種被視為飛機進 場或降落階段最易發生的飛安事故肇事原因。

1.3.1.8 「CRM LOFT Training for Flight Crews」₈

由於飛安事故經過統計人為因素佔 60%至 70%。因此，在飛機上 擔任駕駛任務與機械維修的飛行組員(Flight crews)在駛艙內是否充分

運用資源，變成受到質疑。.經過許多專家分析認為若飛行組員經過更 多的座艙資源管理(CRM)訓練，相信這樣的人為因素問題可能獲得改

善，於是不論國際民航組織(ICAO)或國際航空運輸協會(IATA)以及許 多國家都逐漸認同這種觀點並投入此項訓練的推動。

隨著科技的進步, 各種模擬系統的研發，加上有經驗的技師專為 飛行組員要如何有效運用座艙資源，規劃製作完整的訓練腳本與節 目，使這項訓練可獲得更好的效果。

長榮航空為了加強飛行組員在這方面的訓練, 使其能充分利用座 艙內各種資源，熟練操作技巧和協調連繫能力，特別引進此項訓練，

讓飛行組員能從訓練中獲得更正確的操作技巧、行為模式，培養團隊

精神、協調合作的環境以及正確有效的判斷反應能力等良好座艙文化。

CRM LOFT (Crew /cookpit Resource Management Line Oriented Training) 訓練不像一般教室訓練, 而是一種真實環境的模擬以及透過 實境操作能產生辨認自己優缺點並附錄影的一種訓練，它能使學員獲 得良好的訓練成果。

1.3.1.9 航空安全因素 9

冗長的檢示工作易產生疲乏、不安全的工作而導致傷害或錯誤。美 國國家運輸安全委員主席於 1995 年 10 月 12 日在對台灣空軍桃指部參訓 人員講習表示, 在意外失事調查中幾乎所有層面, 從操作者執行到日常

維護, 皆具有影響意外事故產生的個人人為錯誤。而不遵循標準化作業 也會導致標準失敗、訓練失敗、領導失敗及個人失敗。保持適度的警覺 性有助於提高工作績效, 有關壓力與績效可用圖 1.4 之曲線來表示。