我國民航業者與主管機關提昇飛航安全策略之研究

全文

(1)國立交通大學管理學院（管理科學學程）碩士班碩士論文. 我國民航業者與主管機關提昇飛航安全策略之研究. A Study on Flight Safety Enhancing Strategy for Civil Aviation Authority and Airlines. 研究生：鐘平祥指導教授：吳元功. 中. 華. 教授. 民. 國. 九十年六月.

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(4) 國立交通大學管理學院（管理科學學程）碩士班碩士論文. 我國民航業者與主管機關提昇飛航安全策略之研究. 研究生：鐘平祥指導教授：吳元功. 中. 華. 教授. 民. 國. 九十年六月.

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(6) 我國民航業者與主管機關提昇飛航安全策略之研究學生：鐘平祥指導教授：吳元功博士. 國立交通大學管理學院（管理科學學程）碩士班. 摘. 要. 本篇論文主要分四部份，首先是研究影響飛航安全問題的因素，從蒐集國內外飛安統計及個案資料，分析、探討飛安問題發生之模式，並推導出「飛航危險因子交互強度模式」可以藉此更真切地呈現一般飛機失事的發生原因，第二部分是瞭解現國內民航現況的作業資料，檢討分析在例行性管理作業中可能產生之問題，並研究其與飛安之關係，同時也思考對飛安問題的責任與角色。第三部分是瞭解研究主管機關及航空業者的改進策略與其未來改進的方向，在第四部分將前面三部份研究心得加以整合，推導飛安問題的實際構面，並提出飛航作業存在著「飛安危險 M 形曲線」。最後並提出解決有關飛安問題策略方案與建議，供主管機關與航空業界參考。. i.

(7) A Study on Flight Safety Enhancing Strategy for Civil Aviation Authority and Airlines Student: Christopher P.H. Chung Advisor: Dr. York Y. Woo. Master Program Of Management Science National Chiao Tung University. ABSTRCT. This paper is outlined into four parts. The first part involves the collection of both international and domestic flight safety statistical data, incident reports, case study analysis reports, and flight proble m modeling. Our research develops a new model, called “Combined effects of Flight Disaster Factors” that is a reasonable way to determine the cause of an aircraft accident or incident. The second part consists of a review of the current civil aviation environment in Taiwan. This also involves an investigating of the relationship between reported abnormal occurrences and annual flight safety incidents and accidents, including taking into consideration of the roles and responsibilities of flight safety pro grams. The third part formulates flight safety enhancing strategies for the Civil Aeronautics Administration (CAA) and the airlines industry. The majority of our information is obtained from the CAA White Paper and other articles presented at aviation symposiums, conferences and related meetings, the objective is to determine if proposed safety improvements and enhancements have shown a positive trend or direction in flight safety. The final part integrates our findings from previous parts. To show the realistic flight safety situation of each flight, the “Flight Safety ii.

(8) Dangerous M curve “ is developed. Finally, this study proposes several flight safety enhancing strategies for Civil Aviation Authorities and Airlines.. 誌. 謝. 本文之完成要感謝很多人，首先要感謝的是指導教授吳元功博士，從研究題目開始、研究方法與架構以及後續論文之寫作等，每 iii.

(9) 次討論吳老師都很仔細地給予切題的改進指導和建議，使論文內容寫作順利進行直到完成。從在學期間，聆聽吳老師的策略管理課程，對一向在工作領域偏重技術方向的我，有很大的啟蒙，並產生研究的興趣，所以在論文寫作選擇方向時，就決定以與工作有關的飛航安全策略管理為方向做為題目，並請吳老師當指導教授。經一年的努力，將策略管理與實際工作結合研究，終於有了成果，吳老師可以說是居功厥偉。另外也要感謝本校管理科學系主任黃仁宏教授、前台北大學校長郭崑謨教授以及台灣大學陳文華教授等在論文口試時給予寶貴的意見，使本論文之內容能更加充實。本論文偏重飛航安全策略實務運用研究，故採用許多民航作業現況資料，非常感謝民航局標準組徐永浩組長、戴邦芳技正提供許多飛安方面資料，另外也感謝中華民國飛航安全基金會董事長王文周先生及長榮航空公司飛安室主任何慶生先生提供飛安有關參考資料。在論文寫作過程中也感謝蔡素珍同學（也是同事）給予許多有用的參考資料，也要感謝陳宜棻同學幫忙對論文初稿提供改進意見。在一年的論文寫作過程中不斷的蒐集，研究、編寫、修訂，在此也要特別感謝內人姜月桂女士不厭其煩的協助繕打資料以及楊雅玲小姐、鐘植楊先生的最後校對訂正。最後要再感謝指導老師及口試老師們對我的論文之肯定，也希望本篇論文的論點和建議能對我國正在努力改進中的飛航安全策略實務方面有所助益及參考價值。. iv.

(10) 目. 錄. 中文摘要英文摘要誌謝目錄表目錄圖目錄. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………... 第一章 1.1 1.2 1.3 1.3.1 1.3.2. 緒論研究動機與目的……………………………………….. 研究方法及範圍……………………………………….. 資料蒐集國內相關研究……………………………………….. 國外相關資料………………………………………... 第二章. 近三十年來台灣飛安狀況及對航空運輸及相關之影響………………………………………………………... 11. 飛安問題對航空公司財務營運之影響……………… 飛安事故對航空公司載客率之衝擊………………… 飛安事故對航空產業財務營收之衝擊……………… 其它相關受衝擊之產業. 13 14 15 16. 第三章 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2. 飛航安全指標、失事率統計及失事因素之探討美國飛航安全基金會之定義…………………………. 我國飛安指標之定義…………………………………. 我國最近十年飛機失事率與全球失事率之比較…… 飛機失事率因素之探討分析…………………………. 台灣失事率與世界統計之差異……………………. 失事率因素之變化及世界注意重點………………. 17 17 18 20 25 26. 第四章 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.3.1. 飛安問題發生模式之探討……………………………. 布拉米之錯誤鏈理論(Error Chain Rule)……..……… 理森失事原因模式……………………………………. 危險因子交互強度模式………………………………. 模式說明…………………………………………….. 實際案例說明………………………………………... 27 27 28 29 31 32. 2.1 2.2 2.3 2.4. v. i ii iv v viii ix. 1 1 3 9.

(11) 第五章 5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.4 5.5 5.6. 飛安問題的分析研究…………………………………. 歸納分析法…………………………………………….. 個案分析法…………………………………………….. 推導分析法情境分析…………………………………………….. 飛安危險 M 形曲線 … … … … … … … … … … … … … . . 飛安危險 M 形曲線的特質…………………………… 飛安危險 M 形曲線之價值…………………………… 各種分析法之比較…………………………………….. 第六章 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.2 6.3. 航空運輸界面臨之問題日常營運之潛在問題…………………………………. 業者與主管機關……………………………………. 業者本身…………………………………………….. 業者與業者之間……………………………………. 業者與顧客之間……………………………………. 主管機關督導管理方面……………………………. 主管機關與相關機關………………………………. 主管機關與民眾之間………………………………. 事故與營運管理之關連性……………………………. 飛安責任關鍵角色….…………………………………. 第七章 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.4 7.5 7.5.1 7.5.2 7.6. 飛安改善策略………………………………………….. 改善策略一……………………………………..……… 民航主管機關方面之改善策略……………………. 民航業者方面之改善策略…………………………. 改善策略二……………………………………..……… 改善策略三……………………………………..……… 建立飛安預警系統…………………………………. 如何利用系統發揮功能……………………………. 資訊運用……………………………………..……… 資料庫及知識庫維護………………………………. 系統安全管制與維護………………………………. 主管機關的努力與作法………………………………. 民航局的飛安策略……………………………………. 在政府方面………………………………………….. 民航業者的努力和作法……………………………. 近年來飛安改進的成效………………………………. vi. 34 34 35 37 38 39 41 42. 43 43 44 47 47 48 50 50 51 52 54 54 55 59 63 66 66 67 68 69 69 69 70 70 79 83.

(12) 第八章 8.1 8.2. 結論與建議……………………………………………... 參考文獻附錄一附錄二附錄三簡歷. ………………………………………………………….. 英文縮寫專有名詞……………………………………. 交通部民用航空局飛安公告…………………………. 國籍航空公司近期航機務查核發現及飛安統計表… 作者簡歷………………………………………………... 給民航主管機關方面的建議…………………………………... 給民航業者方面的建議…………………………………………. vii. 85 86 88 91 93 94 102 106.

(13) 表目錄表 1.1 表 2.1 表 2.2 表 2.3 表 2.4 表 2.5 表 3.1 表 3.2 表 3.3 表 3.4 表 3.5 表 3.6 表 3.7 表 3.8 表 3.9 表 5.1 表 5.2. 1995 年全球直昇機失事肇事主要原因統計 … … … … 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計……….. 民國 79 年迄今旋翼航空器失事事件統計………….. 臺灣國際機場國際班機載客率統計表……………… 臺灣國內機場各航空公司載客率統計表…………… 中華航空公司歷年營收統計表………………………. 飛機意外失事之分類………………………………… 1999 年國際重大失事因素統計……………………… 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事狀況統計分析表……………………………………………….. 1992/11—1993/10 葡、法、瑞、英、紐及德航各飛行階段發生事例資料統計……………………………. 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事狀況統計分析表………………………………………………….. 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表…….. 國際航空運輸協會統計 1999 飛機失事狀況分析….. 國際航空運輸協會統計 1990~1999 飛機失事狀況分析表…………………………………………………….. 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表…….. 情境分類別表…………………………………………... 5 11 12 14 15 16 20 22 22. 飛安問題分析方法之比較……………………………. 飛機失事案例異同比較表…………………………….. 42 65. 飛航安全改進策略會議建議事項分工表…………… 八十八年固定翼民航運輸業飛安總檢統計表……… 八十八年直昇機運輸業及普通業總檢統計表……… 民眾對國內飛航安全信心及滿意度調查表…………. 71 74 74 83. 24 24 24 25 25 25 37. 表 7.1 表 7.2 表 7.3 表 7.4 表 7.5. viii.

(14) 圖目錄圖 1.1 圖 1.2 圖 1.3 圖 1.4 圖 3.1 圖 3.2 圖 3.3 圖 3.4 圖 4.1 圖 4.2 圖 4.3 圖 4.4 圖 5.1 圖 5.2 圖 5.3 圖 5.4 圖 6.1 圖 6.2 圖 7.1 圖 7.2 圖 7.3 圖 7.4 圖 7.3 圖 7.4 圖 7.5 圖 7.6 圖 7.7 圖 7.8 圖 7.9. 研究方法架構圖……………………………………….. 世界民航失事統計比例（波音公司資料）………. 長榮航空公司飛安策略基本構面圖………………… 工作績效與壓力關連圖……………………………… 國籍航空 15,000Kg 以上飛機失事率統計………….. 國籍航空 15,000Kg 以下飛機失事率統計………….. 國籍航空旋翼機最近十年每十萬飛時失事率統計. IATA 全球失事率統計 … … … … … … … … … … … … … . 航空失事之錯誤鏈理論模型………………………… 理森失事原因模型…………………………………… 俄羅斯 SUS-93 班機失事模擬圖……………………… 飛航危險因子交互強度模式…………………………. 飛機運作情境變動圖………………………………… 飛安危險 M 形曲線圖…………………………………. 具偏移值飛安危險 M 形曲線……………………….. 台灣失事率 M 曲線 VS 國際失事率 M 曲線……….. 飛安問題與作業關連圖……………………………… 飛安責任角色關連圖………………………………… 飛安改善策略一策略與方法建構圖………………… 近十年來松山及高雄機場客運量變化圖…………… 國內其它機場客運量變化圖………………………… 飛安危險 M 形曲線改善後可變成 ii 曲線…………. 意外事件發生因子……………………………………. 飛航安全作業管理系統功能圖………………………. 民航局災害防救通報體系圖…………………………. 中華航空公司飛安室組織重整架構…………………. 中華航空公司飛安管理流程圖………………………. 台灣 1990-2000 固定翼噴射機 15000 公斤以上失事率……………………………………………………….. 民航局飛安改善策略模式…………………………….. ix. 2 3 6 9 18 19 19 20 27 28 30 32 38 39 40 41 52 53 55 60 61 63 71 76 77 80 81 84 84.

(15) 我國民航業者與主管機關提昇飛航安全策略之研究第一章緒論. 1.1 研究動機與目的 1.1.1 動機鑑於我國近十年來飛安事故頻繁，造成民眾對飛安沒信心，不但影響航空公司營運，也影響國家飛安聲譽，然而每次發生後都只一再檢討改進，但一直未見顯著的效果，飛安問題已成為航空業發展極大的隱憂，有關方面實要痛下決心，努力研究改進以謀求解決。. 1.1.2 目的希望對此一嚴重、迫切需要，人民殷切期盼解決的困難問題，從安全因素方面深入研究，分析探討發生之原因，找出有助於提昇及改善飛航安全之預防策略，提供民航主管機關及業界之參考。. 1.2 研究方法及範圍 1.2.1 研究方法 1.2.1.1 蒐集資料蒐集近年來國內外重要飛安事故（ Fatal Accident）資料及瞭解現實環境作業，做為檢討問題及改進方向的參考資料，對相關資料加以整理歸納以利研究分析。 1.2.1.2 研究分析如圖 1.1 之研究架構圖所示，研究方向之一是從探討國內外飛安統計資料及發生因素與模式，推導出更契合於飛安問題發生之新模式。深入了解現實作業情形，分析可能產生問題之根源，研究分析例行作業問題與飛安事件之關連性，思考飛安問題的責任與角色。另一方面從探討主管機關及航空業者對改善飛安之策略，分析探討其成效及改進之方向。再從策略發展整體方向思考，研究實際問題之構面，進而推導整體解決之策略方法。 1.2.1.3 研究結論與建議從策略管理的角度提出研究結論與建議。 1.2.2 範圍由於飛航安全範圍很廣，本研究對象主要係針對我國民用航空業，國外及及軍方不包含在內，但參考資料則包括國際民航資料。. 1.

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(17) 1.3 資料蒐集 1.3.1 國內相關研究 1.3.1.1 飛機失事有關之飛行模態及飛行危險因子 1 飛機失事為反應飛航不安全之主要項目, 而飛機失事之記錄、分析、統計有其一定的方法, 國際民航組織將飛行模態以七個部份作為統計基礎以反應各國、地區或航空公司的真實飛安品質水準，因此廣為世界民航界所採用。這七個飛行模態即為：起飛：由開始起飛到完成第一階段爬升（距地面４００呎以下）。爬升：距地面 400 呎到爬升頂端. 巡航：爬升頂端至下降頂端. 下降：下降頂端離地 3000 呎進場：離地 3000 呎至通過臨界點著陸：通過臨界點到完成滾轉到達適當滑行速度. 觸地：滑行或靜止但航員仍在座艙之中. 其航程示意圖則如圖 1.2 所示。另外美國波音公司從許多發生過的失事事件調查中發現一個失事事件的發生往往不是單一的偶發事件, 相反的, 它是由一連串的原因環環相扣, 逐漸演變而成的。這個觀念可以錯誤鏈模式表示，這個理論將在第四章有更詳細的說明。而其原因則與包括航員、航務操作、航管、航站管理、氣象、飛機設計性能與維修等七大類的業務有關。. 3.

(18) 據成功大學航太研究所陸鵬舉教授所主持的『國籍航空器飛安事故模型建立及預測之研究』. 研究報告中指出，波音公司的統計方法是建. 立錯誤鏈並將之排名，若能將排名愈前者（表示最常發生弊端）改正，則飛安情況即可獲得最大改善，這種改正錯誤鏈的方法稱之為『失事預防策略』。 1.3.1.2 飛機失事之調查世界先進國家都設有國家運輸安全委員會，專司航空器失事原因之調查, 以了解原因及責任歸屬。我國在民國 87 年以前並無類似之機構, 因此交通部委託淡江大學航空工程系宛同教授進行『成立航空器飛航安全委員會之研究』2 , 在其研究結論認為為避免我國每次發生航空器重大事故, 失事現場總是一片紊亂，為了能超然公正, 井然有序的處理事故, 有必要成立此一機構。然而在政府一直努力精簡人力的政策下要成立一新機構實非易事，在 87 年 2 月國內又發生駭人的中正機場大園空難事件，在主客觀環境迫切需求下, 行政院終於在同年 5 月成立了我國『國家飛航安全委員會』。 1.3.1.3 輕型航空器(直升機)之飛航安全 3 從交通部運輸研究所之我國直昇機飛航安全之研究報告指出：直昇機具有垂直起降, 可滯留空中, 可目視飛行等特性, 故可突破山川地形上之阻隔。在國外都用於中短程巡迥勤務與休閒旅遊運輸用途, 以及空中地形測繪, 攝影與轉播, 海陸山區搜索與救助, 森林救火與高樓救難, 海底與地下礦物探勘, 空中吊掛等特殊任務。目前在國內直昇機仍以軍事用途為主, 而民用直昇機部份則係歸屬普通航空業務, 包括石油探勤、空照製圖、傷患急救、火災防治、濆灑農藥、路況監視等。為因應國內整體運輸發展之需要, 政府已政策決定開放直昇機客貨運輸業務, 業界亦積極籌備訂購或租賃直昇機中, 相信日後直昇機除可提供高時間價值之客貨運輸服務, 以有效紓解地面運輸系統之雍塞與瓶頸外, 並可充分利用低層空域之容量。然而比較我國直昇機之飛安事故, 對照美國 1986 年到 1995 年的失事率 8.74/每十萬飛行小時而言, 我國失事率 44.22/每十萬飛行小時, 顯示我國比美國之失事率高出五倍多。因此我們覺得輕型航空器之飛安更不容忽視, 1995 年全球直昇機失事肇事主因如表 1.1. 4.

(19) 表 1.1.. 1995 年全球直昇機失事肇事主要原因統計. 主因飛行員失誤/錯誤判斷引擎失效天候其他機械失敗電線撞擊組員訓練、練習撞樹及物體航員操控下撞山吊掛中失事主旋及尾旋失效未依規定離場低空演習已知失效維修操作失控白雪 / 吹雪結冰總數. 次數 90 42 34 18 14 11 10 10 8 6 6 5 3 3 3 2 265. 比例 34.0% 15.8% 12.8% 6.8% 5.3% 4.2% 3.8% 3.8% 3.0% 2.3% 2.3% 1.9% 1.1% 1.1% 1.1% 0.7% 100%. 1.3.1.4 飛安改進策略會議報告 4 2000 年 4 月我國民航主管機關(民航局)邀國內外航空公司舉辦飛安改進策略研對會, 共有航空公司高階主管, 國內外學者專家及民航界人士二百多人參加, 會中確立了未來長期之策略目標與方向, 主要將朝向逐年降低失事率、確保航空器飛行安全、建立飛航品質及風險分析制度。進行 CFIT/ALAR 之專案研究以及加強飛安風險管理與公司自我督導檢查工作等。另外在持續努力及改進作業方面則以修訂法規、加強飛安管理(包括航機務)以及加強教育訓練，並以『飛航安全世界一流, 民航服務顧客滿意』為品質目標。 1.3.1.5. 「安全管理策略 - EVA’s Perspective」5 長榮航空公司強調以建立長期相對競爭優勢, 創造生存空問與生存方式為營運策略管理概念, 引領企業走向並營造未來更美好的經營環境, 作為功能性的政策指導原則。其飛航安全策略之基本構面如圖 1.3 所示.. 5.

(20) 其總體策略以長榮揚翼, 安全無虞, 追求安全, 絕不妥協為願景, 以零失事為目標, 並以下列 l 強化組織管理以掌握資源的有效運用 l 積極塑造共識性, 學習性, 適應性, 公平性的公司安全文化 l 建立作業標準化與落實工作紀律 l 積極引進新科技, 以整合及提升作業系統功能 l 掌握人因特性, 降低人為疏失等五項飛安策略，執行主動性、全面性的風險管理計劃, 期以達成不僅肩負及履行社會責任, 也作為企業永續經營的基礎。. 1.3.1.6. 「飛航作業風險分析系統 Flight Operations Risk Analysis System(FORAS) and 飛航作業品質保證系統 Flight Operation Quality Assurance(FOQA) - 航空公司的觀點」6. 6.

(21) FORAS(Flight Operations Risk Analysis System)飛航作業風險分析系統及 FOQA(Flight Operation Quality Assurance)飛行作業品質保證系統主要是用來作為飛航風險管理衡量的一種系統工具，其功能為飛機在危險尚未發生之前能根據機件不正常狀態，提前預先發警告訊號，讓地面監控人員協調駕駛組員採取適當的措施，以達到事先防範的目的，俾減少損失, 進而增進飛航安全的目的。 FORAS 系統的運作是飛機在飛行途中，會定時透過衛星通訊傳輸飛機運作狀態資訊給地面控制中心，一旦地面系統收到飛機機件或部份系統有不正常的警告訊號，系統能將這些信號轉成可能造成之飛控撞地(CFIT)、降落意外(Landing accident and incidents)、機內受傷(In flight injuries due to turbulence)、跑道入侵(Runway incursion)、失控 (Loss of control )以及其它因素等資料，再和系統內預先建置的標準評估參考值，透過數學模式(例如 AHP and Fuzzy rule base models)分析、推測、預估風險因素值(Risk Attribute)。系統一旦發覺有可能產生上述之某種危險時，就會提出警告，讓作業人員事先加以防範與處置以消除或減低可能造成之危害。飛航作業品質保證(FOQA)又稱為飛航資料資訊系統(FDIS-Flight data information system)其主要功用是確保所有飛機之每日報告中，飛航作業均符合標準作業程序(SOP)，並能產生月報，作為訓練作業改進之參考以及產生年度趨勢、安全及效率分析報告，作為飛安及作業效率改進之參考。此種系統能輸入飛行記錄器所存錄的資料(亦即飛機黑盒子資料), 經過比較、統計、分析, 產生各種運作趨勢分析及詳細統計報告與圖表等資訊，讓安全工程師及經理人做研判，進而對作業(包括飛行組員或地面維修部門) 給予改進建議，使得飛行作業符合安全標準，進而達到品質保證的目的。 1.3.1.7. 「CIFIT-Controlled Flight into Terrain / ALAR-Approach and Landing Accident Reduction 之預防與作法」7 可控飛行撞地(CFIT)及減低進場及降落事故(ALAR)為飛機降落階段最常發生之兩種意外事件。遠東航空公司為了預防這兩種飛安意. 7.

(22) 外事件，特別成立推動小組, 從學科教育、手冊編修、紀律堅持、內部控管及研究發展等方面採取積極預防措施。其作法是每月舉辦一次研討會，並不定期舉辦航管座談會，希望藉由換裝新設備, 改進內部報告系統、修編手冊、加強訓練等實際行動來預防這種被視為飛機進場或降落階段最易發生的飛安事故肇事原因。 1.3.1.8 「CRM LOFT Training for Flight Crews」8 由於飛安事故經過統計人為因素佔 60%至 70%。因此，在飛機上擔任駕駛任務與機械維修的飛行組員(Flight crews)在駛艙內是否充分運用資源，變成受到質疑。.經過許多專家分析認為若飛行組員經過更多的座艙資源管理(CRM)訓練，相信這樣的人為因素問題可能獲得改善，於是不論國際民航組織(ICAO)或國際航空運輸協會(IATA)以及許多國家都逐漸認同這種觀點並投入此項訓練的推動。隨著科技的進步, 各種模擬系統的研發，加上有經驗的技師專為飛行組員要如何有效運用座艙資源，規劃製作完整的訓練腳本與節目，使這項訓練可獲得更好的效果。長榮航空為了加強飛行組員在這方面的訓練, 使其能充分利用座艙內各種資源，熟練操作技巧和協調連繫能力，特別引進此項訓練，讓飛行組員能從訓練中獲得更正確的操作技巧、行為模式，培養團隊精神、協調合作的環境以及正確有效的判斷反應能力等良好座艙文化。 CRM LOFT (Crew /cookpit Resource Management Line Oriented Training) 訓練不像一般教室訓練, 而是一種真實環境的模擬以及透過實境操作能產生辨認自己優缺點並附錄影的一種訓練，它能使學員獲得良好的訓練成果。 1.3.1.9 航空安全因素. 9. 冗長的檢示工作易產生疲乏、不安全的工作而導致傷害或錯誤。美國國家運輸安全委員主席於 1995 年 10 月 12 日在對台灣空軍桃指部參訓人員講習表示, 在意外失事調查中幾乎所有層面, 從操作者執行到日常維護, 皆具有影響意外事故產生的個人人為錯誤。而不遵循標準化作業也會導致標準失敗、訓練失敗、領導失敗及個人失敗。保持適度的警覺性有助於提高工作績效, 有關壓力與績效可用圖 1.4 之曲線來表示。許多不當的工作態度(諸如反權威、衝動、機會主義、英雄主義、宿. 8.

(23) 命論等)往往是危害飛航安全的主要因素，因此如何因應及如何利用人因工程來輔導, 矯正也是重要課題。. 1.3.2 國外相關資料 1.3.2.1 可控飛行撞地失事之風險 10 英國民航局根據國際民航組織飛航安全基金會發表的事件報告檢討整理出有關如何在航機滑行前, 起飛前, 起飛後, 巡航中, 下降前, 下降初期, 最後進場及重飛等飛航階段所需注意事項, 以避免發生可控飛行撞地失事之風險。 1.3.2.2 組織策略: 誤失管理 11 翰姆雷克從俗話說人會犯錯引述分析解釋人可能發生的錯誤行為源自於各國文化, 職業文化以及組員行為。若能利用並實施誤失管理來強化飛行組員資源管理將可強化飛安並成為一有價值之工具。 1.3.2.3 CIFIT 連續造成世界生命的損失 12 自 1970 年以來 CIFIT 可以說是飛安最大的威脅, 每年的事故中有 40%屬於 CIFIT, 因此克服 CIFIT 或減低它的發生是當前必須付出最大心力的部份。 9.

(24) 1.3.2.4 飛航作業品質保證系統美國飛安基金會網站「 Priorities」一文（2000 年 6 月）指出有 85% 之事故是人為因素所產生。為了有效解決應付人為疏失或錯誤, 基金會研究一種早期預警示統, 名為「FOQA-Flight Operational Quality Assurance」其功能是飛機上定時將機件工作狀況送至地面監控系統, 一有異常狀況, 地面控制中心可以及早應變處理, 目前此系統已進入成熟運用階段。 1.3.2.5 航空安全作業 13 飛航安全基金會長期對業者營運進行安全總檢查，檢查項目包括營運政策與執行、安全管理、飛航作業、代表性航班之觀察與評估、飛機維護、飛機支援裝備、機場、棚場、機坪及設施、保安等類作業。若發現個別程序或作業低於業界整體水準之情形，查出並糾正這些不能令人滿意的情況的過程就是在改善營運安全，對提高空中安全貢獻良多。 1.3.2.6 失事率計算 14 通常失事率的計算是以某一段期間內所發生的總意外事件數除以在此一段期間內的總飛行小時或總飛行浬數或總起飛次數。但為其計算方便，航空公司常以每十萬飛時或每百萬浬程或每十萬起飛次數為單位來統計。某一段期間的失事事件總數 ---------------------------------------------------------------- = 失事率. 總飛行小時, 或飛行浬程, 或某一段期間的起飛次數. 10.

(25) 第二章近三十年來台灣飛安狀況及對航空運輸及相關之影響根據行政院航空器飛航安全委員會資料，我國自民國六十年以來的航空器嚴重事故（表示有人員傷亡、飛機嚴重損壞或失蹤）事件統計資料如表 2.1、表 2.2 所示。我國在民國七十六年政府開放天空前，空運並未很發達。但在開放天空政策實施後，航行量激增（航空公司家數也增加），根據統計從民國七十六年至八十九年的十三年間，台灣空中的航行量（班次）從 25,848 架次/年成長到 346,696 架次/年，成長 13.4 倍（資料來源：民航統計月報）。然而觀察表. 2.1 及 2.2 我們發現民國 76 年以後航機. 的失事率也因航空業的繁榮發展比 76 年前高出了許多（2.2 倍）。（註：根據表 2.1 民國 76 年前之 17 年間飛機失事 10 次，平均每年 0.59 次，而 76 年之後的 13 年間共有 17 次失事，平均每年有 1.308 次，兩相比較，即後 13 年為前 17 年之 2.22 倍）。. 表 2.1 日期. 公司機型. 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表死亡受傷失蹤人數人數人數 25. 64.07.31. 中華卡拉維爾遠東 Viscount. 67.08.13. 台航 CESSNA 1. 68.09.11. 中華 B707. 6. 69.02.27 70.08.22. 中華 B707 遠東 B737. 5 110. 72.09.28. 台航 BN-2A. 11. 72.10.09 74.02.19. 永興 BN-2A 中華 B747SP. 0. 75.02.16. 中華 B737. 13. 77.01.19. 台航 BN-2. 10. 78.04.11 78.06.27. 永興 DO-228 永興 CESSNA 11. 78.10.26. 中華 B737. 60.11.21. 28. 54. 47 5. 37. 發生地點馬公西南六浬松山機場綠島桃園外海馬尼拉苗栗三義蘭嶼. 1. 蘭嶼舊金山外海馬公外海蘭嶼. 1. 蘭嶼高雄. 2 2. 花蓮. 11. 事件發生經過再航路二萬六千呎高空爆炸降落時天候能見度差，重飛不成衝出跑道重飛時未收襟翼，低空低速轉彎墬毀訓練飛行時可能進入不正常狀態架駛不及辨識失高墜海降落時重落地失事空中解體. 可能因素組織人為人為組織人為機械人為機械. 蘭嶼北方七浬海面不明失事. 其它. 落地時煞車鬆動衝出跑道從 41000 呎劇降至 9000 呎. 機械人為. 落地時重落地飛機跳起，重飛後失去連絡因天候不佳撞毀於青蛇山降落時未放起落架機腹著陸起飛剛離地不久撞公寓起火燃燒起飛轉錯方向撞山. 人為＊人為環境＊人為＊其它人為.

(26) 80.12.29. 中華 B747-20 0. 5. 0. 0. 台北萬里. 起飛後約 5 分鐘，三號發動機機械＊飛脫，航機墜毀於萬里山區。. 81.04.10. 台灣 BN-2A. 2. 3. 5. 左發動機故障迫降海上，飛機機械＊沉入海中。. 82.02.28. 永興 DO-228. 6. 0. 0. 82.10.25. 遠東. MD-82. 0. 9. 0. 台東東南 20 浬海上蘭嶼綠島間海面高雄機場. 82.11.04. 中華. B747-40 9B. 0. 10. 0. 香港啟德機場. 落地時側風過大，跑道溼滑，人為偏出跑道落入海中. 83.04.26. 中華. A300-60 0R. 264. 7. 0. 降落重飛時航機進入不正常狀態，墜毀失事。. 人為＊. 84.01.30. 復興. ATR-72. 4. 0. 0. 日本名古屋機場桃園龜山. 人為＊. 85.04.05. 國華. DO-228. 5. 0. 1. 86.08.10. 國華. DO-228. 16. 0. 0. 目視進場時未保持狀況警覺及交互檢查其他助導航設施，於桃園龜山山區撞山失事進場時以目視及 GPS 尋找跑道，忽視高度速度墜海五邊進場時瞬間遭遇雲雨，無法目視跑道，航機偏離跑道，未完成重飛程序即撞山失事. 87.02.16. 中華. A300-60 0R. 203. 0. 0. 中正機場. 87.03.18. 國華. 13. 0. 0. 88.08.22. 中華. SAAB-3 40 MD-11. 2. 212. 0. 88.08.24. 立榮. MD-90. 1. 27. 0. 南寮外海香港機場花蓮機場. 馬祖北竿海面馬祖碧山區. 蘭嶼與綠島間海面墜毀失蹤. 人為,環境＊. 起飛後爬升時左發動機失機械＊效，單發動機返場落地時衝出跑道. 人為＊環境,人為＊. 航機進場高度過高，重飛時於人為＊中正機場 5L 跑道外 300 公尺處墜毀新竹機場起飛爬升時墜海其它＊於香港赤臘角機場進場時重人為落地，航機翻覆起火燃燒＊落地後於脫離跑道前，客艙起其它火燃燒＊. 資料來源：行政院航空器飛航安全委員會網站＊表示原資料尚無「可能因素」資訊，作者為分析方便，根據事件發生經過研判所作比較可能因素之推估。. 表 2.2. 民國 79 年迄今旋翼機失事事件統計表日期. 公司機型. 死亡受傷失蹤發生地點人數人數人數. 79.03.08. 永興 UH-12E. 0. 0. 0. 苗栗頭份. 飛渡時發動機熄火失控迫降，航機墜毀. 80.03.28. 永興 UH-12E. 1. 0. 0. 高雄六龜. 實施農噴時，機尾掛到鋼纜，航機墜毀. 83.09.15. 永興 UH-12E. 0. 0. 0. 高雄大樹高屏溪. 鳳山往旗山途中，因部分馬力消失，實施水上迫降，航機全毀. 12. 事件發生經過.

(27) 83.12.02. 台北 R-22. 0. 0. 0. 桃園大漢溪. 84.02.27. 1. 0. 0. 嘉義梅山. 84.05.12. 亞太 BELL-20 6 台北 H-300. 0. 0. 0. 松山機場. 86.07.04. 亞太 SA-350. 0. 0. 0. 松山機場. 87.03.02. 3. 0. 0. 88.04.21. 德安 BELL-41 2 德安 BK-117. 3. 0. 0. 88.11.29. 凌天 UH-12. 1. 1. 0. 馬公外海鑽油平台台北瑞芳山區大樹鄉欄河堰. 89.05.08. 德安 BELL-43 0. 0. 0. 0. 求安農場. 實施本場性能訓練，自松山機場起飛往桃園大漢溪時，部分馬力消失，高度下降觸地墜毀執行飛渡時於梅山鄉大樹腳山區撞山落地時發生地面共震，旋翼打地斷裂，油箱起火燃燒，飛機全燬訓練飛行時操作不當，改正不及觸及地面造成失事降落平台時尾旋翼觸及鑽油護欄，航機失控墜海失事天候突變，由目視飛行轉儀器飛行時，撞山墜毀執行農噴任務返航時，於大樹鄉欄河堰墜入河中，正駕駛於游至河岸邊途中溺斃執行台電人員運補時，於求安農場落地時，主旋翼碰觸鋼繩，航機墜毀. 資料來源：民航局. 飛航安全對航空運輸的影響可分直接與間接兩方面，直接的影響是旅客對航空公司安全沒信心，會有一段期間不敢搭飛機，造成航空公司營業收入很大損失。間接方面的影響更廣，例如影響國家形象、航空業景氣低迷、投資人沒信心、外國人不敢來觀光造成觀光旅遊產業之收入減少等等。例如以中華航空公司為例，該公司民國 76 年在桃園大園空難對航空界之影響可從下列主要三方面說明：. 2.1. 飛安問題對航空公司財務營收之影響. 從華航的財務報表營業收入統計曲線圖可看出 1998 年二月之桃園中正機場失事事件, 使前二, 三年成長相當不錯的業績從原來 1997 年高達 550 億營業收入降低到 519 億, 降幅達 7.1%, 但若就客運計算, 則減少 15.1% 第二項影響是飛機的保險費率, 己從名古屋失事案件以前第二次提高為 1994 年以前的兩倍多（約為整體機隊價值的萬分之一）。第三項影響則是賠償費, 若以每人 800 萬計, 202 人共 6 億 1600 萬也是一筆鉅額費用。第四項則為其它損失, 包括飛機損失(保險費與實際飛機之價差), 善後損失, 訴訟費用, 訓練費用等。另外尚有人員與飛機之補充、旅客流失、. 13.

(28) 商譽、士氣等。. 2.2. 飛安事故對航空公司載客率之衝擊從表 2.3（台灣 86 年 6 月到 88 年 4 月國際航線航空公司載客率統計表）我們可以看出，在 87 年 2 月 18 日華航班機在中正機場降落失事後，其載客率在三月份降到最低點（51.78%），雖然四月份回升到 59.45%，但仍偏低，直到六月份以後才逐漸恢復正常。其他主要長榮等八家也受到不少的影響。三、四月份比其他月份降低許多，到六月份才恢復正常水準。再從表 2.4（台灣 86 年 6 月到 88 年 4 月國內航線航空公司載客率統計表）我們亦可看出，華航在三月份載客率降至有史以來之最低點（38.8%）其他航空公司也都受到三個月之影響，其中立榮及復興兩家影響長達四個月之久。所以總載客率受影響期間也長達四個月之久。表 2.3、臺灣國際機場國際航線班機載客率統計表年月. 總載總載客人華航客率數 % % 1997/ 06 71.62 1,760,338 77.78 07 73.33 1,919,161 79.09 08 73.71 1,876,500 77.92 09 64.64 1,587,592 69.63 10 64.52 1,631,045 69.28 11 60.58 1,485,077 64.07 12 58.59 1,494,874 62.03 1998/ 01 60.57 1,621,852 63.22 02 66.91 1,580,569 67.91 03 60.40 1,471,670 51.78 04 63.77 1,593,081 59.45 05 61.69 1,594,961 63.86 06 67.89 1,692,312 73.26 07 70.12 1,839,509 69.71 08 75.33 1,981,337 74.43 09 61.97 1,532,,423 62.68 10 65.07 1,656,387 65.03 11 64.83 1,611,284 67.43 12 65.73 1,698,239 69.32 1999/ 01 63.46 1,595,818 67.36 02 70.53 1,700,425 70.94 03 66.65 1,682,113 68.57 04 74.01 1,840,437 74.22 資料來源：民航月報（1997-1999）. 長榮 %. 日亞 %. 泰國 %. 馬航 %. 新加坡%. 國泰 %. 澳亞 %. 聯合 %. 76.29 73.66 77.49 65.31 60.26 62.33 65.06 65.36 68.82 66.87 68.99 68.12 71.53 71.24 81.07 67.98 70.52 72.32 72.73 70.45 76.10 72.74 80.17. 65.46 75.77 69.99 60.04 70.71 66.93 57.95 57.11 67.54 65.11 62.08 52.80 57.15 70.36 72.72 57.35 63.95 64.20 56.02 55.67 66.09 66.04 67.39. 74.68 79.47 76.24 63.66 66.46 58.7 63.18 59.62 74.42 69.08 74.11 64.16 71.32 74.95 77.98 64.94 70.31 71.99 74.06 66.56 75.73 75.04 84.41. 79.36 79.56 77.68 61.43 47.26 47.14 56.29 62.36 63.67 52.23 53.26 62.29 75.40 69.70 78.67 59.66 53.57 53.19 63.54 66.39 68.87 57.58 47.88. 77.36 75.59 73.51 68.84 57.96 63.74 63.39 66.05 68.54 57.70 58.42 57.04 69.18 76.31 79.63 62.77 59.48 64.36 69.46 68.78 75.61 67.95 66.14. 63.00 64.55 69.66 60.94 67.98 56.89 49.23 55.71 65.01 68.86 73.09 62.38 63.27 67.60 72.19 59.38 63.56 57.47 56.11 53.89 64.88 61.43 74.47. 80.07 88.84 81.90 68.27 62.49 73.53 67.79 64.89 88.00 52.52 81.93 73.62 81.25 77.61 79.81 61.59 70.38 75.84 81.93 74.7 83.49 78.55 84.83. 89.50 92.72 92.34 82.00 68.94 65.00 69.94 75.20 69.04 61.62 66.89 72.49 79.04 85.23 86.25 72.68 63.32 64.30 65.70 66.87 71.45 61.75 63.96. 14.

(29) 表 2.4、臺灣國內機場各航空公司載客率統計表年月. 總載客率. 載客人數. 華航載立榮載遠東載瑞聯載復興載國華載台灣載大華載客率% 客率% 客率% 客率% 客率% 客率% 客率% 客率%. % 1997/ 06. 68.23. 1,608,366. 70.38. 71.00. 71.09. 83.48. 60.27. 75.14. 69.67. 60.98. 07. 77.45. 1,891,004. 75.18. 83.18. 78.80. 92.56. 70.14. 83.54. 83.14. 70.65. 08. 66.42. 1,454,569. 66.32. 73.92. 70.94. 82.25. 56.66. 66.05. 79.65. 60.65. 09. 63.70. 1,516,312. 65.98. 69.31. 68.34. 75.22. 53.40. 65.88. 67.46. 59.47. 10. 60.44. 1,454,802. 64.86. 65.31. 63.82. 72.39. 49.00. 63.72. 70.93. 58.77. 11. 62.40. 1,421,794. 66.20. 66.92. 64.34. 79.82. 52.64. 65.68. 70.51. 57.26. 12. 61.81. 1,436,719. 68.66. 67.43. 61.80. 75.51. 52.15. 66.78. 67.06. 59.41. 1998/ 01. 64.22. 1,555,227. 66.19. 70.28. 63.61. 65.47. 60.59. 69.20. 70.67. 58.99. 02. 64.68. 1,362,782. 60.93. 73.95. 68.63. 68.47. 57.39. 66.44. 73.46. 56.87. 03. 54.43. 1,186,814. 38.80. 66.69. 56.71. 54.86. 47.79. 54.54. 68.88. 50.92. 04. 57.87. 1,258,486. 64.52. 64.76. 59.55. 56.10. 50.56. 49.05. 68.33. 60.72. 05. 60.26. 1,398,078. 78.98. 64.16. 61.75. 56.29. 54.17. 59.95. 64.44. 56.58. 06. 62.23. 1,390,145. 75.66. 63.01. 66.01. 69.34. 54.25. 63.67. 70.09. 59.91. 07. 69.57. 1,596,175. 70.06. 65.95. 72.73. 84.93. 68.23. 68.22. 08. 74.31. 1,611,928. 76.27. 68.91. 79.88. 90.90. 72.82. 69.72. 09. 63.69. 1,250,059. 63.02. 60.55. 68.41. 79.19. 58.74. 64.27. 10. 64.97. 1,266,510. 68.40. 61.43. 67.78. 79.86. 61.89. 67.62. 11. 67.96. 1,384,241. 69.14. 63.63. 70.50. 84.07. 66.85. 69.61. 12. 66.10. 1,409,866. 67.15. 62.97. 67.07. 76.45. 65.04. 70.57. 1999/ 01. 59.22. 1,306,121. 58.42. 57.66. 58.42. 73.91. 57.86. 64.07. 02. 64.61. 1,364,470. 63.96. 60.94. 65.72. 74.07. 64.80. 68.39. 03. 61.30. 1,336,950. 66.55. 54.78. 66.38. 71.11. 57.10. 70.37. 04. 65.13. 1,464,036. 68.90. 60.65. 68.75. 77.12. 62.04. 69.83. 資料來源：民航月報（1997-1999）. 2.3. 飛安事故對航空產業財務營收之衝擊隨著載客率因空難事件之降低，中華航空公司在八十七年二月至七月之營收也顯著降低，平均營收約降低 15.5%，金額約新台幣七至八億元（參考表 2.5）。若加上其他國內外航線之各航空公司損失其金額約高達三至四倍之多，也就是約三十至四十億之間。. 15.

(30) 表 2.5、中華航空公司歷年營收統計表單位：仟元年/月. 營收. 增減. 82/ 10. 3,760,114. 12.18. 11. 3,594,312. 9.87. 年/月. 營收. 12. 3,645,872. 9.81. 83/ 01. 3,448,057. -4.31. 85/ 01. 3,606,760. 02. 3,470,883. 9.79. 02. 3,820,570. 03. 3,822,594. 8.50. 03. 04 05. 10,547,895. 06. 增減. 年/月. 營收. 增減. 87/ 01. 4,652,329. 10.91. 14.43. 02. 3,787,439. -9.43. 3,809,120. 5.01. 03. 3,441,000. -24.52. 04. 3,976,840. 4.97. 04. 3,736,585. -20.26. 05. 4,039,869. 9.94. 05. 3,818,513. -18.79. 06. 4,460,669. 9.06. 06. 4,285,547. -9.57. 07. 3,588,408. 07. 4,605,760. 5.33. 07. 4,547,195. -10.60. 08. 3,886,519. 08. 4,809,728. 3.65. 08. 4,963,066. -6.39. 09. 3,496,219. 09. 4,175,684. 8.12. 09. 4,468,060. -0.75. 10. 3,635,303. 10. 4,391,610. 10. 4,911,127. 5.19. 11. 3,409,638. 11. 4,361,186. 11. 4,455,302. -2.89. 12. 3,680,316. 12. 4,565,826. 12. 4,781,684. 3.11. 84/ 01. 3,556,810. 86/ 01. 4,194,678. 10.91 88/ 01. 4,508,620. -3.09. 02. 3,338,768. 02. 4,182,663. -9.43. 02. 4,433,142. 17.05. 03. 3,627,230. 03. 03. 4,927,930. 43.22. 04. 3,788,448. 04. 4,685,770. 17.83. 04. 4,890,935. 30.89. 05. 3,674,724. 05. 4,701,843. 16.39. 05. 4,939,638. 29.36. 06. 4,089,930. 06. 4,738,862. 6.24. 06. 5,671,790. 32.35. 07. 4,372,538. 21.85. 07. 5,086,267. 10.43. 07. 5,752,010. 26.50. 08. 4,640,537. 19.40. 08. 5,298,395. 10.16. 08. 5,917,898. 19.24. 09. 3,861,990. 10.46. 09. 4,502,008. 7.81. 09. 4,854,020. 8.64. 10. 3,994,771. 9.89. 10. 4,668,970. 6.32. 10. 4,935,863. 0.50. 11. 3,969,607. 16.42. 11. 4,587,858. 5.20. 11. 4,692,932. 5.33. 12. 4,263,331. 15.84. 12. 4,637,526. 1.57. 12. 5,327,447. 11.41. 1.57. 註：增減欄係對去年同期營收之比較資料來源：財訊股市總覽季刊. 2.4 其它相關受衝擊之產業除上述航空產業遭受最大衝擊以外，相關如旅遊、空廚、生鮮進口食品、保險、交通、報關、金融等行業也都會受很大的影響。. 16.

(31) 第三章飛航安全指標、失事率統計及失事因素之探討 3.1 美國飛航安全基金會之定義根據飛航安全季刊第二十三期「飛安指標」15 一文引用來自美國飛航安全基金會(FSF-T)資料，飛安指標的安全率公式如下：安全率＝ [ A × ( B / C ) ] － D A ：單一航空公司之百萬航次數總和 B ：所有死亡失事次數總和 C ：所有公司之百萬航次總和 D ：死亡人數之調整值 D 值由每件失事之死亡人數比例算出如乘 100 人之飛機，死亡 100 人則 100 / 100 = 1 如乘 100 人之飛機，僅死亡 3 人則 3 / 100 = 0.03 上兩例如均為同一公司發生，則 D 值為 1 + 0.03 = 1.03。等級之分際仍以全世界 20 年來百萬航次死亡失事率作為標準，其數值為 0.67，大於此數為 A，以此類推。 Accident Rating. Grade. > 0.67. A. 0.67 to 0.0. B. -0.01 to -1.00. C. -1.01 to -2.00. D. < -2.00. F. 3.2. 我國飛安指標之定義 16 根據我國民航局在民國八十九年一月十四日的「國籍民用航空運輸業飛安指標報告」，我國過去十年間重大損失之失事率為國際航空運輸協會（IATA）在 1998 年統計資料之 1.69 倍。所以臺灣中華民國之飛安指標將以失事率 1.6 次 / 百萬飛時為分類基準（ 2.81 / 1.69 = 1.66 ），並將飛安指標有關失事率部分之分類修正為：第一級：指最近五年均無失事事件者。第二級：指最近三年平均失事率低於 1.6 次. / 百萬飛行小時者。. 第三級：指最近三年平均失事率高於 1.6 次. / 百萬飛行小時者。. 世界航空界有關失事率之參考衡量數據是以該國全年某一級(一般分. 17.

(32) 固定翼 15,000 公斤以上, 15,000 公斤以下及旋翼等三級)飛機每百萬飛行小時之平均失事率(%) 來表示，但經統計大部份失事率皆發生在起降時刻居多, 後來也有人認為應用總起降次數(稱為航段)之平均失事率表示更能符合實際飛安指標。台灣以三個等級之分類容易造成小數點次數之認定的困難而產生歸級上的不明確和比較不清楚，也許有再修改調整的考慮空間。. 3.3. 我國最近十年飛機失事率與全球失事率之比較根據近十年來（自 1990 年至 1999 年）我國民航運輸業之失事率統計，大型定翼機（一萬五千公斤以上）每百萬小時平均之失事率為 2.32 ，這與 IATA 統計全世界 1990-1999 大型定翼機（一萬五千公斤以上）最近十年每百萬小時平均失事率 0.70 相較則高出許多（3.3 倍）。而輕型定翼機（一萬五千公斤以下）每百萬小時平均之失事率為 8.94 ，旋翼機每百萬小時平均之失事率為 340.8。根據民國八十七年第八屆國籍航空飛安年會的報導資料，以地區計算，飛安表現最差是非洲，平均每百萬航次的重大失事為 9.5 次，拉丁美洲 4.7 次，中國 2.7 次，亞洲（不含中國）2.3 次，中東 1.9 次，歐洲 0.8 次，北美及大洋洲 0.5 次，臺灣獨立計算則為 7 次，在當年數全球第二差。圖 3.1 至圖 3.4 分別表示我國不同類別飛機及全球失事統計最近十年失事率統計曲線圖。資料來源:台灣飛行安全基金發行之飛行安全季刊第 24 期及 26 期。. 18.

(33) 19.

(34) 3.4. 飛機失事率因素之探討分析國際航空運輸協會將飛機失事原因分為人為（Human）, 機械（Technical）, 環境（Environment）, 以及組織（Organization）等四種因素加以探討, 並將各種因素再細分定義如表 3.1 所示。例如，根據 IATA 統計，在 1999 年的 174 件國際重大失事案件中, 屬人為因素有 56 件佔 31%, 屬機械因素有 26 件佔 15%, 屬環境因素有 48 件, 佔 28%, 而屬組織因素則有 41 件, 佔 24%, 屬其它因素則有 3 件, 佔 2%（詳如表 3.2）。. 表 3.1 1、人為因素(HUM.) H1 應主動察覺而未反應 H2. 無意間而未反應. H3. 專業不足. H4. 失能. 飛機意外失事之分類主要係未遵 SOP 法規上之程序操作以及未對座艙資訊作良好的管理，大致是因為偷懶或是缺乏警戒心所造成。不知道, 包括連絡出問題, 誤解, 通信故障或缺少預期的支擾, 它也可能因高負荷, 健忘,精神錯亂, 分散注意力, 太得意, 無聊或疲勞而加劇而更惡化對飛機或其上面系統不當操作,可能包括判斷失誤, 不正確的決定, 缺乏訓練或能力不足等飛行組員由於身體或心理的失能或變弱而不能勝任飛行 20.

(35) 2. 機械因素(TEC.) T1 發動機重大故障, 引擎葉片破裂導致失火. T2 引擎損壞, 不能工作, 失火警告. T3 起落架和輪胎問題 T4 儀航控制問題 T5 飛機結構問題 T6 失火, 煙霧(駕駛艙, 客艙, 貨艙) T7 公司維修服務問題, (包括人為錯誤) T8 航電問題 T9 設計製造問題 T10 其它 T11 系統損壞 T12 自動飛行問題 3.環境因素(ENV.) E1 氣象因素 E2 飛航服務, 通信或航行衝突 E3 地勤人員, 座艙組員或旅客 E4 因鳥擊或外物造成損壞 E5 機場設施造成之因素 E6 地面支援因素(如操作程序, 訓練等) E7 助導航儀器 E8 危險物品 E9 安檢 E10 其它 E12 法規疏失(不足或不適用等) 4. 組織因素(ORG.) O1 組員的挑選或訓練 O2 標準作業程序或規定不足 O3 管理不當行政效率差 O4 潛在失察問題 O5 管制與監督不足 O6 目標模糊 O7 連繫不足或溝通不良 O8 其它 5. 資料不足因素(I) I1 資料不足而無法分類資料來源：IATA Safety Report(Jet) 1997 Appendix A. 21.

(36) 表 3.2 HUM H1 15 H2 6 H3 34 H4 1. Total %. 1999 年國際重大失事因素統計. TEC. ENV. T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9. 1 5 2 2 1 5 3 6. T10. 1 26 15%. 56 31%. E1 E2 E3 E5 E8 E11. ORG O1 30 O2 2 O3 1 O5 4 O6 2 O7 2. 28 1 2 9 1 7. 48 28%. 41 24%. I. TOT. 3 2%. 174 100%. 在各類因素中, 若再按細項原因區分，從表 3.2 中我們可發現, 機械因素較為分散外, 其它三類如 Hum 都集中在 H1 及 H3, 而環境因素則集中在 E1, E5, E7, 另外組織因素則集中在 O1. 這是值得重視研究之處。. 表 3.3 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事狀況統計分析表年度 199 199 199 199 199 199 199 199 199 1999 合計失事記錄 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Total Losses 飛機全損 j 13 19 26 20 19 27 19 21 22 21 207 Major Partial 250 Losses 34 23 21 26 23 9 5 28 51 30 部分損失 k 合計 47 42 47 46 42 36 24 49 73 51 457 主要因素屬人為. 平均 25. 20. 23. 28. 17. 30. 58. 56. 之事件分類. j+k 33% 54% 50% 34% 55% 37% 40% 39% 33% 31% 屬機械故障 9 16 13 17 7 16 33 26. 40.6%. 之事件分類. j+k. 44% 28% 18% 27% 31% 23% 16% 21% 19% 15%. 22. 24.2%.

(37) 屬環境. 8. 23. 5. 14. 9. 26. 43. 48. 之事件分類. j+k 屬組織. 23% 18% 16% 39% 12% 19% 21% 33% 24% 28% 6 4 39 41. 23.3%. 14% 5% 22% 24% 15 4 1 3 3. 6.5%. 之事件分類. j+k 屬資訊不足. 8. 10. 1. 之事件分類. j+k. 16% 17% 2% 20% 9% 1% 2%. 航段起飛 4 3 12 Takeoff 26% 16% 9% 9% 30% 爬升 2 6 15 Climb 16% 7% 5% 18% 35% 巡航 2 5 3 Cruise 7% 5% 15% 7% 下降 1 2 1 Descent 6% 6% 2% 6% 2% 進場 7 7 5 Approach 26% 40% 16% 20% 12% 降落 26 10 7 Landing 26% 20% 60% 29% 16% 地面滑行 1 1 0 Ground 4% 2% 3% 資料來源： IATA Safety Record Report (1991~1999). 2%. 6.9% 平均. 8 9 4 47% 18% 8% 0 3 4 6% 8% 4 1 1 9% 2% 2% 0 2 2 4% 4% 3 6 1 6% 12% 2% 31 24 32 66% 48% 63% 1 5 7 2% 10% 14%. 20.3% 11.8% 5.8% 3.7% 16.7% 41% 4.4%. 根據美國飛安基金會統計美國 1991 年到 1999 年重大失事事件分析資料得到在總共 457 件中依人為、機械、環境、組織及資訊不足等因素區分以及依航段之區分所得之統計數字如表 3.3，在失事主要因素方面，由於有些飛機失事其調查結果不只牽涉一種因素，故會有二種以上之因素記錄。在航段統計方面，由於 1990,1992 兩年資料未獲得，故年平均百分比有百分之四幅度的誤差。而以人為、機械、環境、組織等因素之統計資料比較完整，故數據誤差率僅百分之一點五左右。另外又從每次飛機失事之飛行記錄器資料分析（ DFDR Analysis）, 各飛行階段(包括起飛、爬昇、巡航、下降、進場、落地、地面)之失事率也有不同的比例, 如表 3.4 為國際航空運輸協會（IATA-International Air Transportation Association）飛航安全諮詢委員會根據葡航、法航、瑞航、. 23.

(38) 英航、紐航及德航等六家在 12 個月內(1992 年 11 月至 1993 年 10 月)飛行 880000 架次所獲得監控下之各飛行階段發生事例資料統計。若與表 3.5 之全球 1990-1999 長期統計之航段平均發生率百分比來比較，我們發現在起飛、進場及落地等三個航段有很大的差異。表 3.4. 1992/11—1993/10 葡、法、瑞、英、紐及德航各飛行階段發生事例資料統計. 飛行階. 起飛. 爬昇. 巡航. 下降. 進場. 落地. 地面. 10. 7. 7. 6. 40. 20. 4. 段失事率%. 資料來源: １９９４飛航安全季刊第１期表 3.5 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事狀況統計分析表飛行階. 起飛. 爬昇. 巡航. 下降. 進場. 落地. 地面. 20.3. 11.8. 5.8. 3.7. 16.7. 41. 4.4. 段失事率%. 另外從表 2.1 我們可以將本國 30 年來飛機失事原因按航段區分統計如表 3.6 所示。表 3.6 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表飛行階. 起飛. 爬昇. 巡航. 下降. 進場. 落地. 地面. 3.7. 22.2. 14.8. 0. 25.9. 33.3. 0. 段失事率%. 從表 3.4 及表 3.5 雖然我們看出各航段的失事率都不一致, 但可以發現的共同點是在起飛、進場及落地三個航段失事率特別高, 尤其是進場及落地兩航段就佔約 60%, 而再加上起飛及爬昇又佔約 20%-30%就達 80%至 90%。因此從統計數字我們可以了解飛機的失事率有近八、九成會發生在剛起飛或要近場降落航段。也就是說只要能從避免在這兩參個航段出事, 飛機失事率就幾乎少之又少了, 反過來我們也可證明『起飛、進場及落地是目前民航機致命的失事率航段, 必須從各方面來改進避免才能解決問題』。雖然 IATA 比較近期的統計資料 1992- 1993(表 3.4)和 1990-1999(表 3.5) 的主要失事率航段(起飛、進場及落地)並不一致, 但我們相信 1990-1999 24.

(39) 十年的統計平均值應比一年的統計平均值會更具代表性。也就是說最危險的航段是依序為落地、起飛、進場及爬升等航段。. 3.4.1 台灣失事率與世界統計之差異再看我國從民國 60 年起迄今三十年間之統計如表 3.6 所示, 我們發現和國際航空運輸協會（ IATA）所統計的全球平均並不一致, 最不一致的是在爬升及巡航兩航段, 我國的失事率合起來約 37%約為世界 17.6%的二點一倍。比較一致的是在近場及落地兩航段，我國在該兩航段的合為 59.2%，接近世界統計之 56.7%。所以我們可以發現我國飛航問題從航段分析資料顯示，進場及落地是與世界一致的共同問題。而我國尚有與世界不一樣的問題是在於爬升及巡航航段，更值得我們去研究解決。. 表 3.7 國際航空運輸協會統計 1999 飛機失事狀況分析表因素. 人為. 機械. 環境. 組織. 其他. %. 31. 15. 28. 24. 2. 表 3.8. 國際航空運輸協會統計 1990-1999 飛機失事狀況分析表. 因素. 人為. 機械. 環境. 組織. 其他. %. 40.6. 24.5. 23.3. 6.5. 6.9. 表 3.9 民國 60 年迄今固定翼航空器失事事件統計表因素. 人為. 機械. 環境. 組織. 其他. 民國. %. 50. 25. 0. 25. 0. 60—70. %. 50. 20. 10. 0. 20. 71—80. %. 57. 14.3. 14.3. 0. 14.3. 81—89. %. 53.1. 18.8. 9.4. 6.3. 12.5. 60 — 89 / 30 年. 25.

(40) 3.4.2 失事率因素之變化及世界注意重點根據 IATA 對 1999 年全球失事率統計（如表 3.7 所示），人為、機械、環境、組織及其它因素之失事率分別為 31%,15%,28%,24%,及 2%。仍然以人為因素居最高。若與表 3.8 國際航空運輸協會對 1990-1999 飛機失事狀況統計分析表來比較，我們可以瞭解，全世界人為及機械因素的飛機失事率實際上已有顯著的改善。但在環境及組織方面之失事率卻增加了。國際民航組織（ICAO）及國際航空運輸協會（IATA）以及美國、西歐先進國家在長期以來就發現人為及機械因素是造成飛機失事的主要原因，且對其所造成的高失事率百分比感到問題嚴重性，故除了不斷改良飛機性能外，也不斷加強助導航設備性能及改進作業管制程序。近年來更積極推動飛機座艙資源管理（CRM-Crew/Cockpit Resource Management）之訓練與管理，希望藉由重視 CRM 能提高飛行組員間之團隊精神，以減少人為因素所造成之傷害。從 1999 年之失事統計分析表（如表 3.7）我們發現注重 CRM 確已收到良好之效果。再看本國之失事事件統計分析(如表 3.9), 我們發現我國飛機失事屬人為因素之百分比，比世界統計數字高出 13 個百分點，其它機械、環境及組織之百分比則相對減少，而不明因素則亦為世界統計值之二倍。可見我國飛機失事因素與世界之統計情況有極大的差異。尤其將民國六十年到八十九年之三十年間每十年分一個階段統計, 在人為因素方面不但沒逐年減少, 反而有遞增之趨勢, 再加上不明因素也增加，更顯得台灣問題的重點在於人為因素。因此，我們台灣的改進做法更是需要像西方國家所積極推動執行的座艙資源管理（CRM）訓練方向來進行。. 26.

(41) 第四章飛安問題發生模式之探討探討飛安問題發生模式主要目的是希望瞭解飛機發生事故問題的方向與根源，進而有助於思考如何去避免或預防。由於飛機發生事故狀況每次都不盡相同，甚至於相當複雜，牽涉到不只一種可能的狀況。所以，經過世界航空運輸協會（ IATA）失事調查分析專家長期追蹤統計分析，將飛機失事分類為如表 3.1 之五大類（人為、機械、環境、組織及其它）及 37 項細分類等。這是比較精確的探討方式，然而若要以簡單模式圖形來概括性表示就比較困難，有關飛安問題發生模式這方面比較有名的有美國布拉米(Blame)之錯誤鏈理論 (Error Chain Rule)模式及英國的詹姆士.理森於 1990 年提出的理森失事原因模式。由於這兩種模式都有其值得懷疑及有不確定性的地方。因之，作者經研究思索發現另一種模式更能簡明用來表示飛機失事問題的發生模式，由於此模式主要形成原因關係到危險因子是否重疊交互作用，故作者將此模式定名為「危險因子交互強度模式」。茲就將此三種不同模式分述如下：. 4.1 布拉米（Blame）之錯誤鏈理論 (Error Chain Rule) Blame 認為飛航安全是由各種危險因子環環相扣, 任何一個危險因子發生都可能鑄成嚴重的失事，但只要打破或去除錯誤鏈中的一錯誤環(鏈)，即可防止失事事故的發生。圖 4.1 為 Dr. Blame 用來表示飛航錯誤鏈的結構模式（資料來源：陸鵬舉、嵇允嬋－交通部統計處委託成功大學航太研究所『國籍航空器飛安事故模型建立及預測之研究』1996 年 3 月， Page 57）。. 意即與飛航安全有關的設施環境及人員都肩負不. 同的安全因素關係，任何一個地方有問題都會對其它部份產生鏈鎖式的影響。但只要將此可能發生危險錯誤鏈中的一個打斷(亦即做到沒危險的可能性)，那麼自然就不會牽連發生危險。. 圖 4.1. 航空失事錯誤鏈理模論型 27.

(42) 分析檢討這一模式所強調危險因子環環相扣，互相有關連是分析探討這一模式所強調的危險因子環環相扣，互相有關連是沒錯，但是我們覺得去除其中一個危險因子並非完全真正降低其他危險因子使危險不會發生，例如航空站的管理與飛機維修並非有很大的關連性，又氣象的突變有時也非航機組員所能掌握，再如若飛行組員有所疏忽，也不會因為飛機維修良好而不會發生。這就是我們並不認為去除危險鏈中的一個錯誤鏈就真能降低使危險不會發生的看法。. 4.2 理森失事原因模式. 17. 英國的詹姆士.理森於 1990 年提出一種失事原因模式如圖 4.2 所示，理森認為造成失事可能導因於不安行為、動作或引發事件, 通常是隨機發生的, 而這些行為或動作，先前可能已發生了許多次, 但所幸沒發生任何意外，所以祗企圖消除或減低這些隨機事件, 常是徒勞無功或不見效果的。理森把影響產生失事的因素分成決策階層、線上管理、先前情況等三種潛在影響因素, 把航員的運作行為及預防措施看作是直接錯誤或潛在缺失等因素。他認為一項失事事件錯誤的發生, 可能是第一線上工作人員(如飛行員、機械員或航管員)所造成, 但他之所以發生可能導因於更早的管理階層、立法機關或線上管理者對於其人員訓練, 作業程序或是工作環境之不良的潛在因素所導致, 因此理森的模式認為一件失事事件之發生，是由早期的潛在缺失，逐漸蘊育形成後來嚴重錯誤事件的發生。. 28.

(43) 深究理森失事原因模式，可以理解它比 Blame 之錯誤鏈理論 (Error Chain Rule)模式更合乎邏輯。但檢討許多失事事件，我們可以發現一些人為因素所導致的錯誤與心理反應及個人臨場應變有很大的關係，許多訓練有素且經驗良好的機師也會發生意想不到的疏失，尤其在特殊環境隨機變化產生多重危險因子同時發生時最難預防，像案例三之法航失事事件就無法以理森原因模式來解釋。. 4.3 危險因子交互強度模式從前面§3.4 節之表 3.1 我們知導致飛機失事主要可歸究為人為、機械、環境及組織等四類因素。而其中又可細分為 36 項子因素。當然，如果嚴格深入分析, 又可再細分為更多之子因素，也就是說一次事件的發生，有可能是單一因素造成, 也可能多項因素混合造成。下面列舉幾個例子做更仔細的分析：案例一最近於 2000 年 10 月 31 日晚上 11 點, 中正機場發生星航 SQ006 起飛時飛錯跑道撞上施工怪手機具, 而爆炸損毀. 死 83 人傷 44 人。分析造成此次慘劇之原因共有（一）飛行員疏失飛向錯誤跑道.(二) 天氣不良( 有颱風雨). (三) 備用跑道正在施工（四）其他兩名駕駛也未注意發現錯誤。. 當然正駕駛疏失為最主要的錯誤原因, 但假如單一發生或二項發生, 也許就不致於釀成慘劇，因為假如天氣良好，駕駛員看清楚四處環境就不會飛錯跑道。假如副駕駛有留意提醒正駕駛，那麼這次慘劇也不會發生，或飛行員注意到民航局所發布的飛航公告記得 05 右跑道是在施工中，那也許就不會飛錯，或 05 右實際上未施工，那也不會有這次之嚴重問題。所以我們認為造成此次意外案件是此四種危險因子同時在一起發生使其危險之交互強度超過一定警戒線而造成之悲劇。. 案例二 1994 年 3 月 22 日俄羅斯航空公司一駕空中巴士 A310 編號 SUS-93 班機，從莫斯科飛往香港途中，機長在飛經 URL 山區的擁擠空域後，回客艙組員休息位置休息。12:40am 機上一位非服勤蘇聯航空駕駛員乘客，帶領儲備機長的兩位小孩，一位是 13 歲女孩，另一位是 15 歲男孩進入座艙。儲備機長讓他的女孩坐下操控飛機：「現在，妳可以坐在我的位置上，妳喜歡嗎？」，接著就讓女兒感受到駕駛方向盤的輕微移動後離開，然後又讓其兒子座上駕駛坐體驗，他兒子問說：「可以轉轉動操縱盤一點. 29.

(44) 嗎？」，儲備機長同意，同時告訴其兒子要注意看天地線，當時儲備機長按飛行計畫航向設定方向調整飛機左轉，接著又讓其男孩試行操作，男孩也向左壓 3- 4 度， … … 又向右 3- 5 度，由於把玩操縱盤用力過猛，導致自動駕駛副翼連桿自動跳脫，飛機慢慢以每每秒 0.5-1 度向右滾轉，但副機師和儲備機長兩人同時被他女兒問題所分心，沒注意到坡度增大，當經過 20 度時，滾轉率已增至每秒 5.5 度，儲備機長兒子問為什麼飛機在轉彎？儲備機長回答說是飛機自己在轉彎！12 秒後，飛機在副駕駛及儲備機長都沒注意情況下繼續轉彎，坡度變大，等副機師接手，坡度已超過 90 度，經由操控猛力作用，自動駕駛完全跳脫，在慌亂中飛機向下螺旋俯衝，從原先 90,000 呎降至 3,300 呎失速，不久就撞山，全記錄時間才 1 分 45 秒。（參考圖 4.3）這樣的案例，主要問題在於（一）座艙管理不嚴格，不應讓無照人員進入駕駛艙。（二）不應該讓毫無駕駛經驗能力的人操控飛機。（三）副駕駛及儲備機長都沒注意飛機不正常現象，直到發現已晚。. 資料來源: 飛航安全季刊 2000.6 . 轉載自澳洲 Quantas 航空 Air Disaster 期刊 1999 年案例三春季第三卷，由副機師（ Copilot ）Toby Menamareu 所寫的「The Kid in the Cockpit 」. 案例三 2000 年 7 月 25 日一架法國協合式超音速噴射客機從巴黎機場起飛不久，即爆炸墜毀，使協和式超音速噴射客機商業運轉飛行 24 年來從未發生飛機全毀、人員重大傷亡，法航相當引以為傲的光榮記錄宣告破滅。造成此種飛機. 30.

(45) 首次的重大意外事件。案經法國主管機關努力的追查，終於在 90 年元月 9 日有了初步的失事的原因結論，那就是，飛機在快速滑行時輪胎插入了一片幾分鐘前在同一跑道的某一架飛機起飛所掉下來的金屬小碎片，該碎片戳破輪胎造成輪胎的橡膠碎片衝進引擎內的油箱，由於碎片具高熱而造成油箱起火燃燒而導致使飛機墜毀，有 114 人罹難。根據調查顯示這一金屬碎片極可能是前面一家美國大陸航空公司班機所掉下來的。這個案例，雖然失事原因尚未定案，但讓我們聯想幾個關鍵問題（一）跑道上有金屬碎片（二）航空站應每天巡查跑道上是否有雜物並予以清除？（三）金屬碎片是前面飛機剛不久飛過所掉落，若掉落時間在更早或更晚，出事的也許是別架飛機而不是法航。這次的慘劇也可以說是三項問題同時發生所造成的結果，假如其中一項或兩項因素不存在，都不會產生如此的悲劇。. 4.3.1 模式解說如圖 4.4. X 軸代表時間， Y 軸代表危險因子強度，當一架飛機從機. 場滑行開始的整個航程中可能會碰到一些危險狀況（在本模式以危險因子號碼來稱呼，例如舉危險因子 1，危險因子 2，….至危險因子 7 等來解釋），模式的 Y 軸上方有一條橫虛線 LL’代表危險警戒線，當飛機所遭遇的危險因子強度超過此警戒線時，表示飛機會失事。反之，若飛機所遭遇之危險因子強度未達到此警戒線，表示飛機不會失事。圖中 a 點表示發生危險因子 5（設為飛行員人為錯誤，例如航向錯誤而撞山或降落失敗重飛操作不當而失速等），由於屬嚴重錯誤而導致其強度超過警戒線而造成失事。圖中 b 點表示有危險因子 1,4,5,7 等四種同時發生，而造成其交互加強，使其強度超過警戒線而造成失事。圖中 c 點表示雖有危險因子 1 及危險因子 5 同時交互加強危險程度，但因未達警戒線而未造成失事。. 31.