第二章 文獻探討
第六節 各國 DRGs 的演進
一、美國 DRGs 的沿革與演進
1960 年 代 美 國 耶 魯 大 學 的 管 理 學 者 Robert Fetter 與 公 共 衛 生 學 者 JohnThompson，為了有效評估個別醫院之經營狀況並客觀的做院際間的比較 (尤 之毅，1992)，研究建立一套一方面能滿是醫療支付的合理性，一方面分組本身 叉具有臨床的意義病例組合系統，且要能具體可行，Fetter 以 83 個大分類 (MDCs；Major Diagnosis Categories) 並根據以下四點原則建構其分類體系﹒
(一) 分組所使用之變項資料來源必須輕易得到，並且與資源耗用有關。
(二)分組數目不可太多，且對 ICD 代碼而言要能周延互斥。
(三) 分組需具臨床意義，臨床醫師由分組名稱即可預測該組病人所須的醫療照 護。
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(四) 同一組群內病人應耗用相近的醫療資源。
DRGs支付制度之發展是在一九六O年代，美國耶魯大學Robert Fetter及 John Thompsom將病人以病例分類，分析醫院服務量並衡量病人耗用資源的數量和程 度，以利醫院管理及規劃，此為Fetter 於 1977 年創造了第一代 DRGs病例分類 系統(以 ICD-8為分類基礎，83個MDC，共細分383個DRGs)，並被美國新紐澤西 州試用當做住院費用之計價基準。但因DRGs 組內的醫療資源耗用差異過大，無 法合理反映醫療資源耗用，故Fetter 在1979年進行第一代DRGs改良，並於一九 八一年完成第二代DRGs分類系統(以ICD-9-CM為分類基礎，23個 MDCs，共細 分467個DRGs，外加3個行政分類DRGs)。
至一九八三年國會通過社會安全法修正案中明訂美國老人及殘障者保險 (Medicare)住院費用(part A)以第二代DRGs為基礎實施前瞻性支付制度(林秀亮，
1987；藍忠孚，1990；尤之毅，1992；賴憲堂，1996)，此DRGs分類體系具備三 個現存條件:1.醫院以ICD-9-CM做為疾病分類碼，2. 醫院申報費用時須檢送一致 性出院資料組(UHDDS，Uniformed Hospital Discharge Data Set)所規定之代碼內 容。3.醫院每年平均依規定報備全院成本資料(藍忠孚，1991；藍忠孚，1994)。
而DRGs之實行有三個先決條件；1.醫院須採用ICD-9-CM做為疾病分類碼2.
醫 院 申 報 費 用 時 必 須 檢 送 統 一 出 院 資 料 組 合 (UHDDS ； Uniform Hospital Discharge Data Set)所規定之代碼內容。3. 醫院每年須依規定報備全院成本資 料。隨著 DRGs 的運用。目前常見之DRGs 有四種版本，分別為 Medicare DRGs 、 Refined DRGs 、 All Patient DRGs 及All Patient Refined DRGs ，簡介 如下(Freeman et al,1995；藍忠孚，1990；尤之毅，1992；Averill，1998；謝惠閔，
1991):
1.Medicare DRGs
美國 Medicare自 1983 年全面使用 DRGs/PPS 為支付標準起，由HCFA負 責維護及修正，原則上每年針對老人人口做修訂一次 。至 1994年10月1日共含
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25MDCs，細分495 個 DRGs。至1997 年止，共含 25MDCs，細分503 個 DRGs。
2. Refined DRGs(R-DRGs)
美國 Medicare在1985年委託 Fetter 所領導的研究小組，研究替代原來 Medicare 版 本 的 DRGs 分 類 方 式 。 最 主 要 的 不 同 為 次 診 斷 中 合 併 症 (comorbidities)與併發症 (complications)的使用。至 1993 年的 R-DRGs 第 l0.0 版，共含 23 個加 MDCs，細分 l170 個 R-DRGs。
3.All-Patient DRGs(AP-DRGs)
紐約州政府於l987 年使用此版本，此分類方法不但加入疾病嚴重度的計算 (增加了主要合併症與併發症)並涵蓋各種疾病，運用於所有保險公司支付上更趨 合理。且對新生兒的分類更趨完善。至 1997 年更新版本，共含 25 個 MDCs 細 分 641 個 AP-DRGs 。
4.All-Patient Refined DRGs
1988 年由耶魯大學設計 Medicare DRGs 版者，把次要診斷的併發症、疾病 嚴重度等納入費用計算，並運用電腦嚴重度指標(CSI；Computerized Severity Index) 系統，將病患分為輕度、中度、嚴重、致死等四個等級，並追蹤臨床檢 查、存活率、病歷及身體狀況，以決定疾病嚴重度。因解釋力未增加很多，故未 被 普 通 採 用 。 至 1995 年 All-Patient Refined DRGsl2.0 版 可 細 分 l,530 個 APR-DRGs 。
綜合上述，APR-DRGs 是分類組數最多之版本(1,530組)，自AP-DRGs 起，
對次診斷中合併症與併發症及新生兒分類開始重視，而APR-DRGs具有評估多項 合併症併發症之能力。
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基礎分類制度
美國主要DRG研革(藍忠孚，1996)
HCFA : Health Care Financing Administration (US Medicare) 圖2-9 ICD-9-CM DRGs (第二代表)形成過程
NY: New York (termed all-patient or AP-DRG since 1990) RDRG: Refined DRG versions
PM: Paediatric modified versions
34 HCFA-2 1983-85 470組
HCFA-3 1985-86 471組
HCFA-4 1986-87 472組
HCFA-5 1988 474
HCFA-6 1989 476
HCFA-7 1990 476
HCFA-8 1991 480
NY-5
1988 517
NY-6
1989 532
NY-7
1990 594
NY-8
1991 609
NY-9
1992 613 HCFA-9
1992 491
R-DRG
1989 1144
RDRG-1
1990 1146
PM-DRG 1988 547 HCFA-2 1983-85 470組
HCFA-3 1985-86 471組
HCFA-4 1986-87 472組
HCFA-5 1988 474
HCFA-6 1989 476
HCFA-7 1990 476
HCFA-8 1991 480
NY-5
1988 517
NY-6
1989 532
NY-7
1990 594
NY-8
1991 609
NY-9
1992 613 HCFA-9
1992 491
R-DRG
1989 1144
RDRG-1
1990 1146
PM-DRG 1988 547
表 2-2四種常見 DRGs 系統之比較 Medicare
DRGs l2.O
R-DRGs l0.0
AP-DRGs 14.0
APR-DRGs 12.0
基礎版本 - Medicare Medicare AP-DRGs( 新 生 兒部分除外) DRGs 個數 338 個 1170個 641個 1530個 含 有 多 處 創 傷 的
MDC
非獨立的 非獨立的 獨立的 獨立的
含有HIV感染的MDC 非獨立的 非獨立的 獨立的 獨立的 考慮新生兒出生體重 無 部分 完全 完全 採 用 NACHRI* 設
計 小 兒 版 DRGs 的 對新生兒分類定義
無 無 部分 完全
主要合併症及併發症 的規定
無 有 有 有
將死亡與否做為分類 依據
是 是 是 否
對住院天數限定有獨 立的 DRGs
無 有 只限新生兒 無
對合併症及研發症有 再評估
否 大量的 部分 完全
能判斷出含多項合併 症及併發症
否 否 否 是
對合併症及併發症細 分類的結構
變異的 部分固定 變異的 固定的
合併症及併發症細分 的組數
2 組 內 科 3 組 外科 4 組
3 組 4組
細分類中對死亡率含 風險評估
無 無 無 有
附註*: NACHRI-National Association of Children's Hospital Related Institutions
資料來源: Averill R.F. et al. ,1998
35 比較項目
二、日本 DRGs 之發展
日本自 1998 年 11 月 1 日開始，全國選擇 10 所醫院(國立仙台、崎玉、千葉、
豐橋、神戶、南和歌山、岡山、九州醫療中心、岐阜社會保險病院、健康保險諫 早縱合病院)為試行日本版DRG/PPS 的對象，由幾所國立醫院試行急性住院醫療 費用定額給付制度そ，掌握住院期間醫療內容、醫院經營管理模式改變等影響，
做為今後醫療制度及保險制度改革的基本資料，日本版DRG/PPS 進一步檢討結 果，對試行方法有必要時適時修正，為其主要宗旨(賴麟徵，1999；前田光哉，
1999；川渕孝一，1997；川渕孝一，1996) 三、韓國之發展
韓 國 經 驗: 在 1985 年 韓 國 醫 療 保 險 組 合 (Korean Medical Insurance Cooperation)，將美國 DRG 體系移植至韓國，以該國病例嘗試做歸類，並利 用刪除、合併、重組等方式加以調整，而發展出一套韓國的 DRG (K-DRG)。
此為東方國家第一個建立屬於自己國家的 DRG 模式(藍忠孚，1989)。
四、台灣 DRGs 之發展
台灣自勞保時代至健保 84 年實施以來在支付醫療費用方面均採用論量 計酬的支付方式，在無法有效的控制醫療費用的成長。於是健保局針對支 付制度面進行成本控制，就部份醫療處置實施論病例計酬制，試圖改善快 速增加的醫療費用。論病例計酬制度實施後，平均住院日數由 5.21 日下降 為 3.51 日，其中住院至手術執行日數明顯縮短，由 1.06 日下降為 0.35 日，
每位病患平均總醫療費用，降幅為 8.7% (莊世杰，2002) 。
目前論病例計酬制度因未依疾病嚴重度指標來調整給付金額，故醫療 院所為提高獲利拒收疾病較嚴重而沒有潛在獲利的病患或將其轉診至其他 醫療院所以減少財務上的損失(林恆慶，2003) 。
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國內有關 DRG 之研究，自早期的美國 DRG 制度的介紹與探討，一九八 六年韓揆以醫院為實證研究 DRG 的費用權值平均住院天數住院日上限分 析，一九八六年林秀亮藉由 DRG 分類方法進行院際間醫療費用差異比較。而 同年長庚併以套裝軟體作為醫院管理工具，在一九九一年藍忠孚的單一疾 病費用與住院日分析，更結合院際間比較及醫院內部之控制與病歷管理。(韓 揆，1986；林秀亮，1987；藍忠孚，1991；藍忠孚，1996)此舉亦為今日 DRG 制度的前奏。
全民健康保險局第一版 DRGs (林阿明，2003)將原 HCFA DRGs Definition Manual 第十八版共 499 個 DRG，排除健保不給付項目共 3 個 DRG，分別為 DRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精/藥物成癮，合併復健及 解毒治療)。針對費用變異係數大於 100%者，再區分為二：即「有合併症或併發 症」、「無合併症或併發症」後，新增3 個 DRG，分別為 DRG3、DRG57、DRG400。
故全民健康保險局第一版共包含25 個 MDC；499 個 DRGs (林阿明，2003) 。