名詞解釋

一、HCFA(Health Care Financing Administration)健康照顧財務署(藍忠孚，

1989；藍忠孚，1994；劉靜玲，2000)

1.行政體系隸屬單位：美國衛生暨人類服務(DHHS) (Department of Health and Human Services)

2.Medicare 實施 DRGs/PPS 系統作業行政體系。

3.功能：財務規劃管理及醫療品質控制。

4.HCFA 的地區辦公室：完全處理對 PRO 及 FI(財務中介單位，

Financial Intermediary)的監督與輔導工作。

二、Case-Mix 病例組合 1.醫療服務數量之測量。

2.將具有相同特性的病例歸成一組，最後以各種不同類別出院病例的絕對數 量來相對比例形成病例組合，以之代表醫療產出。

3.只要改變分類的原則，就可以定義出各式各樣病例組合，例如依照疾病診 斷、得到疾病別病例組合等等。

4.DRG 是病例組合的表現方式之一。

5.DRG 於 Case Mix 上的問題：

(1)未考慮患者的罹病重症程度。

(2)外科項目較非外科項目收費高，有鼓勵施行手術之虞。

(3)新醫療技術與新藥，很難反映於 DRG 係數之中。

三、PPS (Prospective Payment System) 前瞻性支付制或稱預估支付制度 1.保險人(即所謂第三者)對被保險人所接受的醫療服務而給予醫療院所的 診療報酬的一種方法。

2.在即將來臨的會計年度前，預先訂定診療報酬費率。

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3.不論醫療院所實際成本盈虧，診療模式等變數均以預訂費率付費。

4.美國 PPS 的制度：

(1)按日計酬制(Per-diem)。

(2)按人計算制(Capitation )。

(3)按疾病付費(DRGs/PPS) 。 DRGs/PPS 的特性：

1.預先設定，預先知其費用多寡。

2.醫療費用為一定額。

3.是 case base 非 cost base。

4.基本理念一物一價，同病同酬。

5.對醫療供給者一種支酬制度非對消費者之收費制度。

DRGs/PPS 的影響：

1.住院診療效率化：縮短住院日數，加強各部門間聯繫，刪減不必要的檢查。

2.醫療資訊化：改進醫院管理制、電腦作業，可以比較醫院內不同部門、醫 師之業績，促成制定醫療相關指標。

3.形成有效率的醫療體系：醫師承擔財務上責任，促成院內的分工與專門化 功能之統合等。

四、PRO (Peer Review Organization) 同儕審核組織

1.其前身為 PSRO(Professional Standard Review Organization)專業

標準審核組織，因其效果不彰，1982 年 TEFRA 法案明訂取消 PSR0，由 PRO 取代。

2.目的：審核醫療行為的必需性、恰當性以及醫療照顧品質。

3.組織：民間法人組織，有醫師主持及醫師指導兩種，PRO 可為營利性或非 營利性組織。

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五、合併症和併發症(Comorbidity and/or Complication ,CC)

合併症係指已存在的病況(Preexisting condition)，在因某些特定疾病住 院的病人中，若伴有此病況時，有 75%的人會延長一天以上的住院日數。

併發症(Complication)乃為病人住院期間所發生的病況，病人伴有此病 況時，有 75%的人會延長一天以上的住院日數。

六、疾病嚴重度(Illness Severity)

指病人入院時一些不良的臨床病況，包含罹病程度、病史、合併症或 住院中產主之併發症等。在 DRGs 分類系統中，是以診斷紀錄以及合併症 和併發症直接測量疾病嚴重度，並由病人年齡與特殊記錄程序間接判別之。

AP-DRGs 分類系統依疾病嚴重度可分為伴有主要合併症和併發症(with Major Comorbidities and/or Complications，wMCCs)、伴有合併症和併發症 (with Comorbidities and/or Complications，wCCs)，以及無合併症和併發症 (without comorbidity and/or Complication，w/oCC)三級，本研究所選取之分 類系統為 HCFA-DRGs 之「疾病嚴重度」與「合併症和併發症等級(CC 等級)」

同義。

七、診斷關係群(DRGs；Diagnosis Related Groups)

為根據住院病人的疾病診斷、手術種類、合併症和併發症、出院狀況、

性別、年齡等為分類變項，所形成的一種病例分類系統，其以各組組內差異 小，組間差異大且互斥周延為原則，達到使臨床處置類似且資源利用相近的 病例歸於同組 DRG 之目的。

八 、 以 診 斷 關 群 為 基 礎 之 前 瞻 性 支 付 制 度(DRGs/RPS；Diagnosis Related Groups based/Prospective Payment System)

即前瞻性支付制度下，以 DRGs 核付醫療提供者醫療費用。其特色為預 估訂價方法，根據每一種 DRG 事先議定單一價格後，依據住院病人之主診

斷判斷其 DRG，醫療提供者因而預知將獲得的醫療報酬，進而有效利用

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醫療資源，避免不必要的醫療服務，以獲得較高的利潤。

九、ICD-9-CM(International Classification of Disease Ninth Revision Clinical Modification)國際疾病分類臨床修正第九版

美國於ㄧ九七九年為了全國醫療資料之一致性與可比較性，將世界衛 生組織所公佈的第九版國際疾病分類加以修正，自成一套包括病症、死因 及手術的分類體系。而 DRGs 分類體系即依此套系統為基礎。

本論文共分為五章，本章已說明本研究之背景與動機，以及研究重要 性，並藉由研究目的概述研究之主要方向。第二章文獻探討，將介紹病歷的 功能、內容及 DRG 之沿革與發展，繼而說明病歷品質疾病編碼與醫療給付 之影響，並整理病歷記錄品質與醫療資源及醫療費用相關之研究。第三章 材料與方法，說明本研究之研究設計、研究架構、研究假設、研究對象與 資料收集流程，以及研究資料信效度檢測。第四章研究結果，描述統計分 析後的結果內容。第五章討論與建議，就研究結果檢視本研究目的及研究 假設是否達成，並與相關文獻比較，同時對衛生主管機關、健保局、醫療 院所，以及未來相關研究提出建議，最後說明研究限制，作為後續研究之 參考。

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第二章 文獻探討