建議

分別對衛生行政機關、健康保險單位、醫療提供者與未來相關研究提出以下之建 議 :

一、對衛生行政機關：

(一) 提升病歷書寫品質

1. 建立統一的病歷書寫規範本，透過各專科醫學會共同管理會，提供標準的 病歷書寫規範供醫療院所，落實醫師養成教育中之病歷教育記錄，以提升 整體的書寫品質。

2. 病歷審核制度之推動與落實

提前至醫學生教育灌輸病歷業務對醫療資源耗用與醫療照護品質影 響與其衝擊。編訂工作手冊(訓練醫師病歷記錄之完整性、正確性、水準、

標準、指標與規範之要求)。在工作手冊中交代病歷審核之內容與評估方 式，俾為遵循及評鑑依據。

(二) 提升疾病編碼品質

1. 疾病分類人員列入國家正式之執照考試，以維持甄審資格之專業水準。

2. 由衛生主管機關自辦或委託特定專責機構統籌辦理輔導課程，制作整體課 程之規劃與統一設計及編撰訓練教材。負責參閱國內外相關最新醫療科技 與編碼資訊，配合健保法令規定，隨時增修訓練教材。

3. 同步國際化之工具書

明訂版本升級方式與時機，使疾病分類編碼腳步、醫療科技的進步與技 術上升級接軌，以獲一致性的疾病分類編碼水準。

4.安排實地訪查輔導以提昇其編碼品質。

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二、對健保局之建議：

(一)病歷記錄品質的審核

1. 定期抽樣：請醫療院所檢附相關病歷資料或完整病歷，在稽核該醫療院所之 病歷書寫品質的同時，亦審查編碼品質。

2. 共組審查委員會：官方病歷記錄之評估過程與審查流程，應從醫師開始先審 核病歷之正確性，由審查醫師建議診斷後.再由編碼人員配合重新編碼。

(二) 疾病編碼之審查機制

1. 使用電腦編輯軟體(MCE, Medicare Code Editor)以發現申報編碼不正確的 情形。

2. 加強審查申報平均值高於同儕的醫院。

3. 健保局須聘請合格的審查疾病分類編碼的專業人員。

4. 建立正式組織解決難以分類編碼的問題或爭議不明的問題，以提高 DRG 之效率。

5. 提供醫院編碼問題手冊以教育疾病分類人員。

6. 隨時增修訂標準化的工具書：以 ICD-9-CM 為基礎，委託專業團體修訂一 份適合我國醫療體系使用且統一版本的工具書。

7. 成立官方諮詢網站 (三)建立醫療院所之監測指標

1.將審查重點透過檔案分析，集中在極端值的高醫療費用及高醫療利用，以 達效率極大化。

2.以全國的平均值及百分位做為監控指標。

3. 高占率的 DRG 透過制定特定表單供醫療院所填寫並於申報時檢附。

(四)醫療費用之給付

1.可效法國外對轉院病患之給付方式，即 DRGs/PPS 對於轉出醫院只給付每日

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平均醫療費用，對於轉入醫院則給付該DRG 之完整費用，非醫院間可以隨意 轉診及申請該項費用；仍應以品質監控機制來掌控。

2.住院若採用 HCFA-DRGs 作為支付基準，有以下建議：

(1)發展本土性支付基準

納入專科醫學會、流行病學及相關專家，檢討 HCFA-DRGs 對性別及 年齡等人口學特質劃分的規定，並且調整年齡、合併症和併發症等影響 DRGs等相關變項因素，建立適於國人人口特質與疾病嚴重度標準，因 HCFA只考慮合併症與併發症，未考慮主要合併症與併發症，新增國內特 殊疾病處置對應之 ICD-9-CM 代碼。

(2)針對「高醫療資源利用」與「高疾病嚴重度低醫療資源利用」增設除外值 (Outlier)。高醫療資源利用方面，將現行醫療費用上限加個案百分比規定，

修正為醫療費用除外值，並增加住院日數除外，若同時符合兩項除外值規 定，比照美國 HCFA 住院日數除外值，避免醫院為了符合現行費用，上限 加個案百分比，刻意增加次診斷或提高醫療費用。高疾病嚴重度低醫療資 源利用方面，仿AP-DRGs 在內科 DRGs 中針對早期死亡病例設定除外 值，以避免醫院為了高疾病嚴重度高支付金額之誘因，刻意拖延病情或者 藉由院際轉診圖謀不當利益。

(3)由於國內疾病分類正確性尚未建全，HCFA-DRGs 資料的建立除了以各醫 院申報的ICD-9-CM 代碼外，應同時參考病歷資料，由醫師及專業疾病分類 人員重新編碼，將醫院編碼問題及時回饋原醫院，並定期公佈於網站，以利 統一並可即時改善。

(4)現階段健保局已公告第一版各 DRG 相對權值，雖基準為88年至90年，但 逐步改善並提供醫療院所內部管理與院際比較參考，驅使醫療院所自我提 昇，仍有其必要。

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(5)改善住診醫療費用清單上現階段共用10個疾病分類欄位不足的問題，以免 流失重要診斷與處置資料，造成資料庫本身系統誤差，影響研究結果與政策 訂定之正確性。

(6)出院轉歸方式，建議自動出院應進一步細分為病危自動出院，及非病危自 動出院，配合民情風俗之餘，彌補一部份流失的統計資料。

(7)日本試辦時排除年齡未滿15歲者及因病例不足無法找出適當得給付基礎資 料(相對權重)的疾病除外 (賴麟徵，1999) 。

(三)DRGs 取巧問題

研 究 者 以人 工 及電 腦方 式 進 行 DRGs 編碼過程發現，有部分不遵照 ICD-9-CM 編碼規則而編錯代碼者比較有利，可能變相以編錯 ICD-9-CM 碼，選擇支付較優的 DRG，謀取最高支付之歪風。

三、對醫院之建議 :

定期舉辦院內講習、討論，討論影響分類之因子及不易分類之病例，俾讓醫 師們從範例之研討會中獲知改善。訓練、培養醫院的疾病分類人員，俾協助醫師 了解分類，進而做出正確、有信度的診斷。與醫護人員、行政人員共同合作提出 完整確實的分類給衛生主管機關和費用審核機構。

醫院各部門的因應:

一、住院單位

1. 確定住院資料的精確性，查核患者年齡和性別以協助診斷關係群的指定。

2. 由診間指派的住院診斷和合理性以協助，以協助診斷關係群的指定。

3. 當住院日數達 7 天以上危險比值倍數增加並顯示對醫療費用則有顯著影 響。故應透過住院日控制之落實，去除醫師個人行為所造成的住院日數超 長。

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二、病歷管理單位

1. 制定使病歷資料能及時完成的政策，諮詢醫師有關未完成或混淆不清資 料。

2. 訓練和督導病歷鍵檔的工作，審慎檢視診斷關係群的指定。

3. 與醫師一起處理病歷資料以保證病歷資料齊全並儘可能迅速以查證，設立 資料品質控制系統。

4. 建立內部審查機制，定期稽核作業流程，訂定作業規範、標準統一之編碼 原則，先加強同一醫療院所內部之正確性、完整性及一致性。

5. 辦理疾病分類函授自學課程，使從事疾病分類工作人員能於工作之餘持續 進修，落實在職教育進修的制度。

6. 晉用具備疾病分類甄審資格人員，以維持基本疾病分類品質，須熟悉 DRG 之相關影響變數及合併症和併發症之內容，流暢與醫師溝通管道，避免病 歷滿寫次診斷或主診斷與定義不符。

7. DRG 編審人員之訓練，因此類人員之養成乃為疾病分類人員之進階，讓 疾病分類人員有進升之管道。

三、保險申報單位

1.將費用資料與醫療記錄資料合併以了解醫院病人病例組合的情況。

2.設立電腦查證的方法以找出診斷關係群指定上的錯誤。

3. 詳實審核費用清單以確保正確的核付。

四、醫事人員

1. 迅速和精確地完成病歷資料以幫助確認診斷關係群的指定與主要診斷的 適當性。

2. 提昇病歷記錄品質：設計符合電子病歷化之統一病歷格式，訓練醫師寫好 病歷(SOAP)，訂定病歷記錄品質獎懲辦法，加強平時審查並給予獎懲，獎

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3. 勵醫師建立正確與完整的記錄與診斷，尚得適時對「未完成病歷」醫師予 以懲戒或停止其相關之醫師權利，以落實病歷記錄品質之實質改善。

4. 結合臨床路徑，設定出院原則以縮減患者住院時限。

5. 診療指引:降低其他作業成本

(1) 醫師一起定期檢視各種仍採行中的醫囑的作業情形。

(2) 儘可能加速安排患者的檢查與各種手續。

(3) 與其他醫療專業人員協商於必要時醫囑自動失效的可能性。

6. 設計病歷審核表格，俾讓資深醫師隨時遽以評估住院醫師病歷記錄品質，

以提高病歷審核績效方法。

五、管理單位

1.迅速、適度掌握各項資料，使資訊得以即時化、並輔以檔案分析以利掌握 先機。

2.病例組合分析、醫師成本資料檢討、設備利用的檢討、品質保證、順暢資 料流程。

3.審查同僚醫師費用變異情形。

4. 利用病例組合資料預測未來醫療費用、成本情形，提供醫事人員之參考，

以做為監控之指標。

5. 分析審查同僚醫師的費用資料以鑑定不同醫師間費用及醫療品質的變異 情形。

6. 分析醫院特性作為與健保局協商機制。

(六) 資訊單位

階段性研發DRG 稽核軟體協助醫師、申報及疾病分類同仁，使病歷記錄 自病患入院之初即遵循一套即時、有效率、有效益且持續性監控機制，建構最有 利之實行環境。

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(七) 成立編審委員會及CMI審核小組

1.編審委員會專門負責執掌及研擬改善方案，著作講義並定期開會討論。

2.結合醫師組成 CMI 審核小組，訂定編碼品質審核辦法，並委請臨床醫師 及疾病分類專家審查，一方面加強病歷記錄品質，一方面提升內外部編碼 一致性。

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三、對未來研究者之建議 :

(一)嚐試將記錄病歷品質用分數予以明確評估、量化，則獲得之效果會更具體且 得以解釋更佳的組合。

(二)僅採用一家醫院的病歷資料，進行病歷記錄及疾病編碼品質之實證研究，結 果缺乏外推性，故建議後續研究者增加醫院個數時，亦應考慮不同層級醫院

(二)僅採用一家醫院的病歷資料，進行病歷記錄及疾病編碼品質之實證研究，結 果缺乏外推性，故建議後續研究者增加醫院個數時，亦應考慮不同層級醫院