病例組合指標

美國自 1960 年代起以前瞻性付費制度作為緩解醫療費用成長的壓力，

考量降低醫院與醫院間治療的病人型態大不同。於是 HCFA 發展單一量值 指 標-病例組合指標(戴君芳，1996)。而病例組合(Case-Mix)是一種分類體 系，描述醫療院所處置病例的類別及其數量的概念，依據每一病例的某一特 性，將對該特性相同或相近者歸於同一組，就可以得到對於該特性而言有明 顯差異的幾個組(藍忠孚，1990；藍忠孚，1994；藍忠孚，1995；賴憲堂，

1996)，每一組的數量表示經醫院處置的某類病例之人數。故所有組別及其 絕對數量或相對比例的集合，即是醫院病例依據該一特性所形成的病例組 合之一，而診斷關係群(DRG；Diagnostic Related Group 為其分類之一。

簡言之，即每個醫院病例組合資源耗用之於全國平均病例組合資源耗 用的相對昂貴性(戴君芳，1996)。在美國病例組合可被用做付費依據，院際 成本比較；在院內被用為管理控制與預算的工具、財政計劃、資源使用審核 (Lltilization Review) 、 品 質 確 保 (Quality Assurance) 、 技 術 儀 器 取 得 (technology/acquisiton)等方面的用途(賴憲堂，1996)。

我國自民國八十四年三月實施全民健保，為了控制可能上漲的醫療費 用，規劃在第二期實施診斷關係群預估支付制度(藍忠孚，1990；尤之毅，

1992)。直至民國九十一年著手建構住院病例組合之相對值，作為總額支付

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制度下住院醫療費用的分配單位(林阿明，2002)。

CMIj: j 醫院的病例組合指標

RWi: i 組 DRG 平均費用佔該院所有個案平均費用 Casei: i 個個案數

n:DRG

數值越高反應該醫院收治個案病情複雜程度越高或所耗用資源越多。

如果一所醫院 CMI 值為 1.0000 表示該院病例組合資源耗用與全國水平相 近；如果 CMI 值小於 1.0000 表示該院病例組合資源耗用低於全國水平；如 果 CMI 值大於 1.0000 表示該院病例組合資源耗用高於全國水平。(藍忠孚，

1990；藍忠孚，1994；藍忠孚，1995；戴君芳，1996) 二、病例組合的研究發展

美國醫療費用支出自 1960 年代晚期起，全國醫療費用的漲幅幾乎是比 全國物價指數還高的二位數的成長速率(大於 10%)，其總支出占國民生產毛 額(GNP)的比例年年上升創新高，造成醫療財政極大的壓力，故學者專家紛 紛投入有關醫療產業及其經濟問題的研究。

學者最初曾以醫療服務的項目為單位，發覺不適用後，繼而改以出院的 人數或住院日數為單位，又疾病、處置、嚴重度的差異，均會造成醫療成本 的顯著差異，為找出影響醫療成本的各種因素，包括病人特性，疾病特性及 其他社會因素 。故將具有相同特性的病例歸成一組，最後以各種不同類別 出院病例的絕對數量或相對比例形成病例組合，以之代表醫療產出。這就是 病例組合(Case-Mix)概念的產生。

26 n

Σ

i = 1

RWix Casei

n

Σ

i = 1

Casei CMIj =

( 所有個案 RW 總和 )

( 所有個案數 )

表 2-l 五種病例組合方式之比較

DRGs APACHE DS PMC PSI

目的 資 源 利 用 同

質性 疾病同質性 疾病同質性 疾病同質性 嚴重度同質性

適用對象 所 有 住 院 病

人 加護病房病人 所有住院病人 所有住院病人 所有住院病人

分組個數 467+3 很多 1600+ 1000+ 4組以上

分組依據 出院摘要

或病歷記錄

病歷記錄 或直接觀察

出院摘要 或病歷記錄

出院摘要

或病歷記錄 病歷記錄

分組型態 客觀的 客觀的 客觀的 客觀的 主觀的

能 解 釋 各 組 實 際

醫療利用情形 是 否 否 否 是

分組變項

主要診斷 次要診斷 年齡 主要處置 次要處置 性別 出院狀態

主要齡斷 生理表現 實驗室檢驗 病史 年齡

主要診斷 次要診斷 性別 手術 出院狀態

主要診斷 次要診斷 入院原因 自述問題 電學處置

診斷 生理表現 實驗室檢驗 病史

X光檢查 病程記錄 護理記錄

是否有合併症 是

特別診斷 是

多重系統影響 是 次要診斷

是 次要診斷

是

任 何 影 響 住 院 天數的因子

排除醫療併發症 否 否 否 否 否

排除死亡者 否 是 否 否 否

排除極端值 是 否 否 否 否

排 除 轉 院 或 拒 接

受治療者 否 否 否 否 否

會 受 錯 誤 的 診 斷

編碼所影響 是 否 是 是 否

自動化的 是 否 是 是 否

周延互斥的 是 否 是 是 是

適用時間 住院期間 住院24小時內 住院期間 出院後 出院後

改版時機 新 的 疾 病 治

療型態改變 新的語斷技術 新的疾病 新 的 疾 病 治 療

型態改變 無

出處：Hornbrook(1985)

27 比較項目

病 例組合 方式