第二章 文獻探討
第七節 病歷品質對醫療費用的影響
國外相關文獻如下：
Richard發現DRG之分派幾乎全是依主要診斷來分派，80%依主要處置，45%
依次要診斷，20%依次要處置(Richard，1977)。
Marrie研究結果顯示腸炎診斷有50.6%一致性，因醫師診斷與病因描述不夠精 確所致(Marrie，1987)。
Massanari研究結果顯示疾病分類編碼錯誤原因與院內感染有關主因是醫師 遺漏併發症及合併症之撰寫。錯誤率22%、Misspecification60%、Miscoding22%、
other18%(Massanari，1987) 。
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Francies研究結果顯示疾病分類編碼錯誤原因與醫師撰寫最後診斷直接相 關，與疾病分類人員間接相關(Francies，1990) 。
Robert研究結果顯示手術處置的疾病分類編碼正確性較一般診斷編碼為高，
且醫師參與會使疾病分類編碼之正確性提高10% (Robert，1992) 。
第八節 病歷品質與DRG實證研究
依已實施DRG國家之實證研究結果如下:
Gilman發現手術處置為DRGs 給付的重要依據，醫院因此鼓勵醫師，多增加 可獲利的處置(marginal procedures)，以因應新的給付制度 (Gilman，2000) 。 Cole發現，某醫院增進外科病人合併症及併發症編碼的正確性後，估計可增加160 萬美元的收入(Cole，1998) 。
瑞典的研究發現，該國實施DRGs後因明確的疾病診斷有助於住院給付，所 以次要診斷(secondary diagnosis) 的數目顯著增加。
德國的麻醉科醫師協助次要診斷建立，增加疾病的複雜度，可提升醫療給付 (Braun et al.,2003) 。
Fillit 等人認為完整的病歷記錄和適當的ICD-9-CM編碼，可提升阿茲海默及 失智症(Alzheimer’s disease and related dementias，ADRD)的DRGs給付( Fillit, 2002)。
Ross等人證實，醫院為有效經營，建立醫師檔(physician profiling)來比較不 同醫師的費用，可改變醫師行為，縮短病患的住院日數，另醫院間為展現其管理
績效，以標竿學習(benchmarking)比較同一DRGs費用(Ross,2000)。
綜上述研究結果可知病歷記錄的正確性、完整性和一致性，不但確保了醫療 照護品質、減少醫療糾紛的傷害，更確保了醫院的財務收入，故在DRG/PPS 時 代來臨之際，提昇病歷書寫品質對於醫療院所降低核減率的影響是正向外，也決
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定一半的收入。在全民健康保險九十三年醫院總額的協商因素中納入住院支付制 度 方 面 實 施 診 斷 關 係 群 預 估 支 付 制 度(DRG/PPS ； Diagnostic Related Group/ProspectivePayment System)，取代論量計酬制度(FFS；Fee For Service)之 前提下。 醫療品質的提昇與確保是當務之急，而病歷品質的好壞，攸關醫療院 所的醫療品質之良窳及營運績效，而病歷書寫的完整性及正確性更應首馬是瞻。
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第三章 研究材料與方法
本章共分七節，分別為第一節研究設計與研究架構；第二節 研究假設；
第三節 研究對象及資料收集；第四節 研究變項操作型定義；第五節資料處 理、審查與DRG 指派；第六節 研究資料信效度檢測；第七節 資料處理與分析。
本研究以某區域教學醫院之九十二年一月~十二月出院病人總數為母群體(排 除論病例計酬案件及高額案件)，以大於全國區域醫院各DRG平均醫療費用二個 標準差為個案組，並選取1:4之個案數比例產生對照組總分析樣本數810件。醫療 費用之計算採健保局所回饋之各DRG平均醫療費用及參考之HCFA第十八版之 權重修正後之台灣第一版作為基礎。
研究步驟如下：
一、將選取費用異常之樣本，先去除編碼錯誤且改變DRG之個案，再依健保局 編審歸屬DRG，並定義為「原始DRG」。
二、取「原始DRG」中，醫療費用大於二個標準差作為個案組，並產生1:4比 率的對照組。
三、由取得健康保險行政協會之「健康保險技術師」「健康保險管理師」雙重 資格之專家審查「健保醫令明細表」中，找出有治療處置但未記載在病歷 上之可能診斷。經臨床醫師確認並補記載於病歷摘要後，再由取得醫院行 政協會「甄審及格證書」之疾病分類技術人員進行疾病分類編碼及編審DRG 歸屬，並定義為「修正後 DRG」。
四、取「原始DRG」與「修正後DRG」之比值，作為醫療費用損失。
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第一節研究設計與研究架構
一、研究設計
本研究採個案對照研究(case-control study) ，使用初級資料進行回溯性資 料分析。主要目的有三，一為驗證病歷記錄品質是否影響 DRG 歸屬；二為 驗證病歷記錄品質是否影響疾病分類品質；三為病歷記錄品質對醫療費用的 影響。研究內容分別就醫療資源之實際利用情形，疾病分類的編碼品質及病歷 記錄品質等，探討病歷記錄品質對於疾病分類的編碼品質及醫療費用的影響 情形。由文獻得知，全民健保之申報檔案 ICD-9-CM 碼的錯誤率偏高(賴憲 堂，1998)，故先進行 ICD-9-CM 碼的效度檢測。「病歷記錄品質不良」在DRG 碼分派不變之前提下，實際費用與該類DRG 平均費用之差異增加。
圖 3-1 本研究之研究設計 二、研究架構
本研究架構以 HCFA 之理論架構為基礎，再依研究目的研擬出研究架 構，共分自變項為病歷品質；其中包括病歷記載不全、主次診斷錯誤或遺漏、
處置錯誤或遺漏、記錄內容相矛盾、記錄內容不一致、缺乏最後診斷等了解病歷 記錄之品質，而控制變項則分別為人口學變項(性別、年齡)、就醫種類別(科別、
疾病別)、病例特性(住院來源、住院天數、出院狀態)、編碼品質(主次診斷倒置、
次診斷遺漏、處置遺漏、診斷錯誤、處置錯誤及未完成病歷)構面。
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病歷記錄品質不良 DRG 碼誤歸類
實際費用與 該類DRG平均 費用差異增加
圖 3-2 本研究之研究架構
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費 用 異
常 (0;1) 病歷品質
1.病歷記載不全(0:1) 2.主次診斷錯誤或遺漏(0:1) 3.處置錯誤或遺漏(0:1) 3.記錄內容相矛盾(0:1) 4.記錄內容不一致(0:1) 5.缺乏最後診斷 (0:1)
自變項
1.人口學變項 性別 年齡 2.就醫種類別 科別 醫師別 疾病別 3.病例特性 住院來源
出院狀態 4.醫療資源利用
住院天數 住院總費用 每日住院費 5.編碼品質
1.主次診斷倒置 4.診斷錯誤 2.次診斷遺漏 5.處置錯誤 3.處置遺漏 6.未完成病歷
控制變項
依變項
第二節 研究假說
本研究主要探討「病歷記錄品質不良」在 DRG 碼分派不變之前提下，實 際費用與該類DRG 平均費用之差異增加，根據研究目的及文獻探討結果，提出 以下研究假設。
一、病歷記錄品質會影響疾病分類之編碼品質 二、病歷記錄品質會影響 DRG 之歸屬
三、病歷記錄品質會影響醫療資源利用
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第三節 研究對象及資料收集
一、研究對象
以某區域教學醫院之九十二年度之出院病人總數 14,207 件為母群體，選取 非定額給付及醫療費用變異係數小於100 之案件為樣本，即排除論病例計酬、週 產期及高額等案件共11,500 件，佔母群體比例為 7%，影印當次住院之整份資料 時，若為急診轉住院之急診病歷影本亦影印。綜合言之，研究對象共四十一組 DRG，個案組 162 件；對照組 648 件，總分析樣本數 810 件樣本為分析樣本。
二、研究個案之選取
本研究採配對之個案對照研究法進行病歷記錄品質影響實際費用超過該 DRG平均費用2SD相關之探討。個案組及對照組之選取方式如下:
(一)個案組：
自某區域教學醫院民國九十二年一月至十二月之住院案件中之一般案件，就 健保局所回饋之異常資料，大於全國區域醫院各DRG平均醫療費用二個標準差 且變異係數小於100之案件為個案組，去除該DRG總案件數低於30之個案，共162 名，再以性別及年齡為配對條件，以個案對照一比四之比例，隨機選取性別及 DRG相同的個案為對照組，共選取之810名對照樣本為總分析樣本。
為減少個案及對照產生鑑別診斷差異，將所有分析樣本均再由臨床主治醫師 再確認。因此本研究之對照個案為648名，對照個案之選取流程如圖3-3所示。個 案組共收案162人。
(二)對照組：
自某區域教學醫院民國九十二年一月至十二月之住院案件中之一般案件，就 健保局所回饋之異常資料，大於全國區域醫院各DRG平均醫療費用二個標準差 且變異係數小於100之案件為個案組，去除該DRG總案件數低於30之個案，共162 名，再以性別及年齡為配對條件，以個案對照一比四之比例，隨機選取性別及
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DRG相同的個案為對照組，共選取之810名對照樣本為總分析樣本。
為減少個案及對照產生鑑別診斷差異，將所有分析樣本均再由臨床主治醫師 再確認。因此本研究之對照個案為648 名，對照個案之選取流程如圖 3-3 所示。
對照組共收案648 人。
圖3-3 162名之個案組及648名對照個案之選取流程 三、資料收集
研究採個案對照研究(case-control study) ，使用初級資料進行回溯性資料 分析。本研究的研究材料包括住院醫療費用清單明細(DTLFB)及住院醫療費 用醫令清單明細(ORDFB)之報表、當次住院之整份資料(包括急診轉住院 之急診病歷影本) 、疾病分類編碼審查表及病歷記錄品質審查表等四大部 份，茲分別說明如下。
( 一 ) 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 (DTLFB) 及 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 (ORDFB)之報表:
藉由取得健康保險行政協會之「健康保險技術師」「健康保險管理師」雙 重資格之專家審查「健保醫令明細表」中，找出有耗用醫療資源之治療處置但 未記載在病歷上之可能診斷。內容包括機構代碼、費用年月、案件分類、申45
出院病人 14,207
論病例計酬 2,338
週產期 2
高額 94
1st排除案件
該DRG平均醫療費用
＞2SD&CV>100 77
十四天再度入院 130
切帳案件 54 該DRG總案件數
>30個 12
個案組(-15)
=162
2nd排除案件-編碼錯誤且改變DRG
對照組(-57)
=648 性別、DRG配對
報類別、性別(依身分證字號第2碼辨識)、出生年月日、就醫科別、急性病床 天數、病患來源、轉歸代碼、ICD-9-CM碼(包括一個主要診斷、四個次要診斷、
一個主要手術/處置、四個次要手術/處置)、醫療費用資料包括診察費、病房費、
檢查費、放射線診察費、治療處置費、手術費、復健治療費、血液血漿費、血 液透析費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、精神科治療費、注射技 術費等十七項目及醫療費用合計。
(二)影印當次住院之整份資料(包括急診轉住院之急診病歷影本)
作為審查工具之整份資料內容乃依據健保局抽樣規定之應檢附之內容 如下(附錄四):
表 3-1 抽樣應檢附內容
出院病歷摘要 俟 抽 樣 後 就 樣 本 部 分 於 規 定 期 限 內 另 行 檢 送
支付標準規定應檢送資料 俟 抽 樣 後 就 樣 本 部 分 於 規 定
支付標準規定應檢送資料 俟 抽 樣 後 就 樣 本 部 分 於 規 定