第三章 研究材料與方法
第二節 研究假說
本研究主要探討「病歷記錄品質不良」在 DRG 碼分派不變之前提下，實 際費用與該類DRG 平均費用之差異增加，根據研究目的及文獻探討結果，提出 以下研究假設。
一、病歷記錄品質會影響疾病分類之編碼品質 二、病歷記錄品質會影響 DRG 之歸屬
三、病歷記錄品質會影響醫療資源利用
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第三節 研究對象及資料收集
一、研究對象
以某區域教學醫院之九十二年度之出院病人總數 14,207 件為母群體，選取 非定額給付及醫療費用變異係數小於100 之案件為樣本，即排除論病例計酬、週 產期及高額等案件共11,500 件，佔母群體比例為 7%，影印當次住院之整份資料 時，若為急診轉住院之急診病歷影本亦影印。綜合言之，研究對象共四十一組 DRG，個案組 162 件；對照組 648 件，總分析樣本數 810 件樣本為分析樣本。
二、研究個案之選取
本研究採配對之個案對照研究法進行病歷記錄品質影響實際費用超過該 DRG平均費用2SD相關之探討。個案組及對照組之選取方式如下:
(一)個案組：
自某區域教學醫院民國九十二年一月至十二月之住院案件中之一般案件，就 健保局所回饋之異常資料，大於全國區域醫院各DRG平均醫療費用二個標準差 且變異係數小於100之案件為個案組，去除該DRG總案件數低於30之個案，共162 名，再以性別及年齡為配對條件，以個案對照一比四之比例，隨機選取性別及 DRG相同的個案為對照組，共選取之810名對照樣本為總分析樣本。
為減少個案及對照產生鑑別診斷差異，將所有分析樣本均再由臨床主治醫師 再確認。因此本研究之對照個案為648名，對照個案之選取流程如圖3-3所示。個 案組共收案162人。
(二)對照組：
自某區域教學醫院民國九十二年一月至十二月之住院案件中之一般案件，就 健保局所回饋之異常資料，大於全國區域醫院各DRG平均醫療費用二個標準差 且變異係數小於100之案件為個案組，去除該DRG總案件數低於30之個案，共162 名，再以性別及年齡為配對條件，以個案對照一比四之比例，隨機選取性別及
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DRG相同的個案為對照組，共選取之810名對照樣本為總分析樣本。
為減少個案及對照產生鑑別診斷差異，將所有分析樣本均再由臨床主治醫師 再確認。因此本研究之對照個案為648 名，對照個案之選取流程如圖 3-3 所示。
對照組共收案648 人。
圖3-3 162名之個案組及648名對照個案之選取流程 三、資料收集
研究採個案對照研究(case-control study) ，使用初級資料進行回溯性資料 分析。本研究的研究材料包括住院醫療費用清單明細(DTLFB)及住院醫療費 用醫令清單明細(ORDFB)之報表、當次住院之整份資料(包括急診轉住院 之急診病歷影本) 、疾病分類編碼審查表及病歷記錄品質審查表等四大部 份，茲分別說明如下。
( 一 ) 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 (DTLFB) 及 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 (ORDFB)之報表:
藉由取得健康保險行政協會之「健康保險技術師」「健康保險管理師」雙 重資格之專家審查「健保醫令明細表」中，找出有耗用醫療資源之治療處置但 未記載在病歷上之可能診斷。內容包括機構代碼、費用年月、案件分類、申45
出院病人 14,207
論病例計酬 2,338
週產期 2
高額 94
1st排除案件
該DRG平均醫療費用
＞2SD&CV>100 77
十四天再度入院 130
切帳案件 54 該DRG總案件數
>30個 12
個案組(-15)
=162
2nd排除案件-編碼錯誤且改變DRG
對照組(-57)
=648 性別、DRG配對
報類別、性別(依身分證字號第2碼辨識)、出生年月日、就醫科別、急性病床 天數、病患來源、轉歸代碼、ICD-9-CM碼(包括一個主要診斷、四個次要診斷、
一個主要手術/處置、四個次要手術/處置)、醫療費用資料包括診察費、病房費、
檢查費、放射線診察費、治療處置費、手術費、復健治療費、血液血漿費、血 液透析費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、精神科治療費、注射技 術費等十七項目及醫療費用合計。
(二)影印當次住院之整份資料(包括急診轉住院之急診病歷影本)
作為審查工具之整份資料內容乃依據健保局抽樣規定之應檢附之內容 如下(附錄四):
表 3-1 抽樣應檢附內容
出院病歷摘要 俟 抽 樣 後 就 樣 本 部 分 於 規 定 期 限 內 另 行 檢 送
支付標準規定應檢送資料 俟 抽 樣 後 就 樣 本 部 分 於 規 定 期 限 內 另 行 檢 送
1.先由取得醫院行政協會之「疾病分類技術人員甄審及格證書」的專業人員進 行疾病分類編碼及編審 DRG 歸屬，遇不一致情形時再由取得醫院行政協 會之「疾病分類技術人員甄審及格證書」的專業人員並為擔任疾病分類小 組之成員再審。
2.經「健保醫令明細表」中，找出有有耗用醫療資源之治療處置但未記載在病 歷上之可能診斷。交由臨床醫師重閱整份病歷記錄內容後確認之診斷，並 補記載於病歷摘要後。
3.「疾病分類技術人員」依臨床醫師補記載於病歷摘要之診斷再次編碼，
並以健保局DRG 編審單機版之方式分派「 DRG」。
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(三)「疾病分類編碼審查表」
依據健保局台北分局之 DRG148 及 DRG316 編碼不適當原因分析「疾 病分類編碼品質提升計劃」之「疾病分類編碼審查表」其中比率佔最高 之項目為「忽略可編之次要處置及忽略可編之次要診斷」並自行適當修 改以符合本研究目的。
(四)「病歷記錄品質審查表」
參考國內文獻就「病歷記錄品質常見問題」並自行適當修改以符合本 研究目的。內容包括主診斷錯誤或遺漏、次診斷錯誤或遺漏、主次處置錯誤 或遺漏、記錄內容相矛盾、記錄內容不一致、缺乏最後診斷等了解病歷記錄 之品質。
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第四節 研究變項操作型定義
本研究之研究架構中自變項為病歷品質(包括病歷記載不全、主次診斷錯 誤或遺漏、主次處置錯誤或遺漏、記錄內容相矛盾、記錄內容不一致、缺乏最後 診斷)，而控制變項則分別為人口學變項(性別、年齡)、就醫種類別(科別、醫師 別、疾病別)、病例特性(住院來源、住院天數、出院狀態)、編碼品質(主次診斷 倒置、次診斷遺漏、處置遺漏、診斷錯誤、處置錯誤及未完成病歷)等構面，逐 一說明研究變項操作型定義。
一、病歷記錄品質:
(一)病歷記載不全：其包含的項目如缺乏病史、手術或麻醉記錄不全、有會診但 未見會診記錄、出院診斷過於簡略或記錄不全等。屬於類別變項。
(二)主診斷錯誤或遺漏：醫師之診斷或印象 (Impression ) 錯誤、主要(次要)診斷 判斷錯誤或順序相反、住院期間有耗用醫療資源的疾病，出院時未記載於最 後診斷欄內。屬於類別變項。
(三)主次處置錯誤或遺漏：醫師之處置錯誤或主要(次要)處置判斷錯誤或順序相 反、住院期間有耗用醫療資源的疾病，出院時未記載於最後診斷欄內。屬於 類別變項。
(四)記錄內容相互矛盾：如疾病診斷、手術診斷、病理報告矛盾，出院病歷摘要 與病歷內容不符。屬於類別變項。
(五)記錄內容不一致：如疾病診斷、手術診斷、病理報告不一致，出院病歷摘要 與病歷內容不符。屬於類別變項。
(六)缺乏最後診斷：缺乏最後診斷則不完整的入院診斷可能被使用為申報診斷。
屬於類別變項。
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二、人口學變項
(一)性別：依身分證字號第2碼辨識。”0”係指男，。”1”係指女。屬於類別變 項。
(二)年齡：病人住院年月減出生年月。屬於連續性變項。
三、就醫種類別
(一)科別：依據全民健保住院醫療費用清單明細檔所訂科別。屬於類別變項。
表3-2 健保住院科別
00 01 02 03 04 05
不分科 家醫科 內科 外科 小兒科 婦產科
06 07 08 09 10 11 骨科 神經外科 泌尿科 耳鼻喉科 眼科 皮膚科
12 13 14 15 40 AA
神經科 精神科 復健科 整型外科 牙科 消化內科
AB AC AD AE AF AG 心臟血管科 胸腔內科 腎臟內科 風濕免疫科 血液腫瘤科 內分泌科 AH BA BB BC BD CA 感染科 直腸外科 心臟血管外科 胸腔外科 消化外科 小兒外科
CB FB GA
新生兒科 放射腫瘤科 口腔顏面外科
(二)醫師別： 依據全民健保住院醫療費用清單明細檔所訂之科別內同一醫師 身分證為歸屬依據。屬於類別變項。
1.性別：依身分證字號第2碼辨識。”0”係指男，。”1”係指女。屬於類別變 項。
2.年齡：費用年月減出生年月。屬於連續性變項。
3.執業年數：屬於連續性變項。
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(三)疾病別：依健保局所參考之HCFA第十八版24個依系統歸屬之MDC及DRG 作為疾病歸類之基礎。屬於類別變項。
四、病例特性
(一)住院來源：依據全民健保住院醫療費用清單明細檔所訂之病患來源，分 為初複診、急診及其他來源三類。其他來源包括轉診及同一疾病14天內再 住院。屬於類別變項。
(二)出院狀態：據全民健保住院醫療費用清單明細檔所訂之轉歸狀態，分為 遵醫囑出院、自動出院及轉院等出院狀態三類。遵醫囑出院包括治癒出院 及改門診治療。屬於類別變項。
五、編碼品質
(一)主次診斷倒置：屬於類別變項。
(二)次診斷遺漏：屬於類別變項。
(三)診斷錯誤：屬於類別變項。
(四)處置遺漏：屬於類別變項。
(五)處置錯誤：屬於類別變項。
(六)未完成病歷：缺乏最後診斷則不完整的入院診斷可能被使用為申報診 斷。屬於類別變項。
其中正誤之認定如下:
(一)編碼正誤：每一病例之數個診斷與處置中。只要有一個診斷或處置有錯 誤即算此一病例為錯誤。
(二)編碼錯誤：每一病例之數個診斷與處置中。錯誤的診斷或處置個數。
(三)編碼錯誤率：每一病例之數個診斷與處置中。錯誤的診斷或處置個數佔 該病之申報診斷、處置個數之比率。
六、醫療資源利用
(一)住院天數：出院日期減住院日期，算進不算出，最小值為”1”，即當天住、
出院者計”1”。 屬於連續性變項。
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(二)住院總費用：為全民健保住院醫療費用清單明細檔中十七項費用之醫療 費用合計，包括診察費、病房費、檢查費、放射線診察費、治療處置費、
手術費、復健治療費、血液血漿費、血液透析費、麻醉費、特殊材料費、
藥費、藥事服務費、精神科治療費、注射技術費等。屬於連續性變項。
藥費、藥事服務費、精神科治療費、注射技術費等。屬於連續性變項。