病歷品質對編碼品質、DRGs與健保給付之影響-以某區域教學醫院為例

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(1)中國醫藥學院醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-309. 病歷品質對編碼品質、DRGs 與健保給付之影響 -以某區域教學醫院為例 Medical record quality-An illustration of its impact upon a Coding、Diagnosis-Related-Group’s and reimbursement. 指導教授：李卓. 倫. 博士. 研究生：鄭金. 英. 撰. 中華民國九十三年六月.

(2) 摘要我國自民國八十四年三月一日開始實施全民健保，為了控制醫療費用不斷上漲的壓力，在九十三年醫院總額的協商因素中納入住院支付制度方面實施診斷關係群預估支付制度 (DRG/PPS ；Diagnostic Related Group/Prospective Payment System)，取代論量計酬制度(FFS；Fee For Service)，而 DRG/PPS 制度是包括疾病診斷、手術、併發症及合併症、出院狀況、性別、年齡等所形成的一種病例分類系統。其分派流程乃由疾病分類人員依主治醫師所列之主次診斷、主次處置編碼，再由 HCFA 分派 DRG 碼，最後依 DRG 之權值點數換算為醫療償付金額，故疾病分類人員完全依據記載病人住院醫療過程與處置完整的病歷，作為正確編碼的基礎。本研究目的在探討病歷記錄品質對疾病編碼品質及健保支付差異額之影響，研究樣本以某區域教學醫院之九十二年一~十二月份出院病人中「一般案件」為母全體，「費用異常」為個案組，再以性別及 DRG 為配對條件，以個案對照 1： 4 的比例，隨機選取對照組之個案對照研究「Case-Control Study」，統計方法採條件式羅吉斯迴歸模式 (Conditional Logistic Regression Model)，估算危險比值 (Odds Ratio,OR)及其 95%信賴區間(Confidence Interval,CI) ，參數的估計採最大概似估計量(Maximum Likelihood Estimate,MLE)。研究結果顯示：(1) 病歷記錄品質影響疾病編碼品質：個案組危險比值是對照組的 10.88 倍，顯示病歷記錄品質影響疾病編碼品質。(2)病歷記錄品質影響 DRG 歸屬：個案組之「DRG 改變」的危險比值是對照組的 55 倍，顯示病歷記錄品質影響 DRG 歸屬。(3) DRG 之錯誤歸屬使個案組減少 4,477,602 元收入。本研究建議：(1)衛生主管機關應結合醫院評鑑落實醫院平時重視病歷書寫品質。(2)規劃病歷記載完整性與正確性品質審查機制。使病歷記錄自病患入院之初即遵循一套即時有效率有效益且持續性監控機制，建構最有利之實行環境。關鍵詞：診斷關係群 (Diagnostic Related Group)、病歷品質(Medical Record Quality) 前瞻性預付制度 (Prospective Payment System)、個案對照研究(Case-Control Study). i.

(3) Abstract On March 1, 1995, the universal health care system was initially implemented in Taiwan.. Considering continuous inflation of medical costs, the Diagnostic Related. Group/Prospective Payment System (DRG/PPS) was proposed to replace Fee For Service (FFS). The DRG is a disease classification system that consists of many parameters, including disease diagnosis, surgery, disease complications and co-complications, condition of patient at discharge, gender and age. The system is based on the completion and accuracy of disease classification, disease coding and medical records.. The objective of this study was to assess the effect of the quality of. medical records on medical payments. Research design used a case-control study. The population came from a hospital case data set collected from January to December 2003. Case group was selected based on medical payments that deviated from the reasonable and customary scale. Gender and DRG parameters were used to match the case group and control group. A conditional logistic regression model was employed to calculate the odds ratio at a 95% confidence interval. Research results indicated: (1) An odd ratio between case group and control group was 55. The case group was affected by the quality of medical record used by the DRG classification. This indicates that the quality of medical records had a significant effect on the DRG classification. (2) An odd ratio of 10.88 between case group and control group based on the quality of medical record affecting disease coding.. This shows that the. quality of medical record significantly affected disease coding.. (3) The. misclassification of DRG in the case group contributed to the loss of NT 4,477,602. The results of this study led to a recommendation that health agencies work with hospital management officials to correctly record data in medical records. Furthermore, establishing a system of evaluation and quality control would improve the completeness and accuracy of medical records. Therefore, this study concludes that ongoing and continuous monitoring of patient records is needed to implement an effective health care payment policy. Keywords: diagnostic related group; medical record quality; prospective payment system; case-control study ii.

(4) 誌謝在論文寫作過程中，感謝指導教授李卓倫所長，從最初構思的指導與引領，及至研究主題之釐清與訂定均予以悉心指導，而此篇論文乃實現大學再往研究所之路時想實踐的目標，在次感謝您-我的指導教授，在這二年中所學習到的是書本所無法給予的，除專注自己的專業外，更懂得如何隨時運用，書是靜態的，但人的腦力確是從不休息的活化知識的領航員，很感謝這兩年中，中國附設醫院林正介院長思緒之指引及醫管所老師們的學理之教導，更感謝游山林博士在統計資料的協助及溫信財博士在疾病編碼與病歷品質的指正。感謝研究的主題醫院的醫師暨同仁們的協助與指導，使有機會結合所學並將其運用在專業研究領域上，藉此將臨床、行政與學術結合成為一體，對未來不論做研究或推動實務，透過整體流程獲一完整研究雛型、更由審查過程中學習到許多突破瓶頸的實務解決方案，主任的協助與說明，讓對未來推動病歷記錄的切入面，更可得心應手，更落實研究所之目標即將理論設計與實務調整相得益彰。特別感謝此次在整個研究過程中一同投入病歷再閱的趙彧、鈴雅、慧君、秀卿，Joe 與麗穎協助校稿，在此致上我最深的謝意。最後，再度感謝我的指導教授，帶給我的豐富研究生涯，也再次提醒自己，有夢就去實現，讓周遭的你我一起成長並展翅高飛。. iii.

(5) 目錄第一章緒論 -----------------------------------------------------------------------------------------1 第一節研究動機-----------------------------------------------------------------------------------1 第二節研究背景-----------------------------------------------------------------------------------2 第三節研究重要性--------------------------------------------------------------------------------4 第四節研究目的-----------------------------------------------------------------------------------5 第五節名詞解釋-----------------------------------------------------------------------------------6 第二章文獻探討------------------------------------------------------------------------------------10 第一節病歷之功能------------------------------------------------------------------------------- 10 第二節病歷記錄之內容------------------------------------------------------------------------- 11 第三節病歷記錄品質、疾病分類(ICD)與診斷關係群(DRGs) ------------------------- 13 第四節病例組合指標---------------------------------------------------------------------------- 25 第五節 DRGs 的基本概念------------------------------------------------------------------------28 第六節各國 DRGs 的演進---------------------------------------------------------------------- 30 第七節病歷品質對醫療費用的影響-----------------------------------------------------------37 第八節病歷品質對 DRGs 的實證研究--------------------------------------------------------38 第三章研究材料與方法----------------------------------------------------------------------------40 第一節研究設計與研究架構---------------------------------------------------------------------41 第二節研究假說------------------------------------------------------------------------------------43 第三節研究對象與資料收集---------------------------------------------------------------------44 第四節研究變項操作型定義---------------------------------------------------------------------48 第五節資料處理、審查與 DRGs 指派---------------------------------------------------------52 第六節研究資料信效度檢測---------------------------------------------------------------------53 第七節資料處理與分析---------------------------------------------------------------------------57 第四章研究結果-------------------------------------------------------------------------------------58 第一節全部樣本基本資料描述------------------------------------------------------------------58 第二節病歷記錄品質對異常個案危險比值分析---------------------------------------------76 第三節影響異常個案之多重因子危險比值分析---------------------------------------------98 第五章討論與建議---------------------------------------------------------------------------------103 第一節主要研究發現之討論--------------------------------------------------------------------103 第二節其他發現之討論--------------------------------------------------------------------------114 第三節建議-----------------------------------------------------------------------------------------117 第四節研究限制-----------------------------------------------------------------------------------125 第六章參考文獻------------------------------------------------------------------------------------126. iiii.

(6) 表目錄表 2-l 五種病例組合方式之比較-------------------------------------------------27 表 2-2 四種常見 DRGs 系統之比較-----------------------------------------------35 表 3-1 抽樣應檢附內容---------------------------------------------------- -------46 表 3-2 健保住院科別------------------------------------------------------ ------- 49 表 3-3 疾病編碼正確性-------------------------------------------------------------55 表 3-4 原始病歷與原分類編碼比較之一致性------------------------------------56 表 4-1 連續變項描述性統計表-----------------------------------------------------59 表 4-2 類別變項描述性統計表-----------------------------------------------------59 表 4-3 類別變項描述性統計表(疾病別)------------------------------------------61 表 4-4 疾病別住院天數分析表-----------------------------------------------------63 表 4-5 疾病別暨 DRG 住院數分析表----------------------------------------------63 表 4-6 醫療利用描述性統計表-----------------------------------------------------67 表 4-7 疾病別醫療費用分析表-----------------------------------------------------68 表 4-8 類別變項描述性統計表-----------------------------------------------------71 表 4-9 各季 CMI 與 Base rate 分析表----------------------------------------------74 表 4-10 疾病編碼錯誤原因歸類----------------------------------------------------74 表 4-11 病歷記錄品質不良錯誤原因歸類-----------------------------------------74 表4-12 病歷記錄品質不良與DRG歸類之分析------------------------------------75 表4-13 個案組與對照組之人口特徵危險比值比較分析--------------------------78 表4-14 個案組與對照組之人口特徵年齡調整化危險比值比較分析-------------78 表4-15 個案組與對照組之次診斷數危險比值比較分析---------------------------79 表4-16 個案組與對照組之次診斷數年齡調整化危險比值比較分析--------------79 表4-17 個案組與對照組之處置數危險比值比較分析------------------------------80 表4-18 個案組與對照組之處置數年齡調整化危險比值比較分析-----------------80 表4-19 個案組與對照組之總編碼數危險比值比較分析----------------------------81 表4-20 個案組與對照之總編碼數年齡調整化危險比值比較分析-----------------81 v.

(7) 表4-21 個案組與對照組之病例特性危險比值比較分析----------------------------83 表 4-22 個案組與對照組之病例特性年齡調整化危險比值比較分析-------------83 表4-23 個案組與對照組之醫療資源危險比值比較分析----------------------------85 表4-24 個案組與對照組之醫療資源年齡調整化危險比值比較分析--------------85 表4-25 個案與對照組之病歷品質危險比值比較分析------------------------------87 表4-26 個案與對照組之病歷品質年齡調整化危險比值比較分析-----------------88 表4-27 個案與對照組之改變DRG歸屬危險比值比較分析-------------------------89 表4-28 個案組與對照組之改變DRG歸屬年齡調整化危險比值比較分析--------90 表4-29 各DRG改變後醫療費用減少之損失分析表---------------------------------92 表4-30 個案組經修正後實際醫療費用與該平均費用之差異分析表--------------96 表4-31 DRG creep 分析表-----------------------------------------------------------97 表4-32 影響異常個案之多重因子調整化危險比值分析--------------------------100. vi.

(8) 圖目錄圖 2-1 醫院中常規的病歷內容-------------------------------------------------------13 圖 2-2 DRG 分派流程----------------------------------------------------------------21 圖 2-3 病歷審核系統運作-------------------------------------------------------------22 圖 2-4. PRO 審核流程-----------------------------------------------------------------23. 圖 2-5 美國老人醫療保險審核流程---------------------------------------------------24 圖 2-6 DRGs GROPPER 分類路徑----------------------------------------------------28 圖 2-7 單一 MDC 下之 DRGs 分類架構----------------------------------------------29 圖 2-8 AP-DRGs-------------------------------------------------------------------------33 圖 2-9 ICD-9-CM DRGs (第二代表)形成過程----------------------------------------34 圖 3-1 本研究之研究設計-------------------------------------------------------------41 圖 3-2 本研究之研究架構-------------------------------------------------------------42 圖 3-3 162 名之個案組及 648 名對照個案之選取流程-------------------------------45 圖 3-4 樣本篩選流程-------------------------------------------------------------------52 圖5-1 DRGs Optimizer 使用流程圖-------------------------------------------------107. vii.

(9) 附錄附錄一、醫療爭議病歷記載問題彙總-----------------------------------------------------------136 附錄二、改善費用申報制度績效方法---------------------------------------------------------137 附錄三、HCFA DRGs Definition Manual 第十八版-------------------------------------------138 附錄四、台灣 DRGs Definition Manual 第一版---------------------------------------------139 附錄五、台灣第一版相對權值表----------------------------------------------------------------140 附錄六、病歷審查表--------------------------------------------------------------------------------141 附錄七、UB-92 表格---------------------------------------------------------------------------------142. viii.

(10) 第一章緒論醫療費用的增加已經成為全球性關注的焦點，尤其是已實施國民健康保險的國家，更為此積極尋求解決方案。根據其實際經驗，一個規劃良好的支付制度，可以有效抑制醫療費用的快速成長。我國於民國八十四年三月實施全民健康保險，醫療費用逐年上漲，為此；健保局在門、住診方面，分別採取門診合理量及論病例計酬；更在民國九十一年七月全面採取總額支付制度(GB；Global Budget)作為醫療費用之給付依據。住院方面之給付方式規劃採診斷關係群 (DRG ； Diagnostic Related Group)，而 DRG/PPS 制度是包括疾病診斷、手術、併發症及合併症、出院狀況、性別、年齡等所形成的一種病例分類系統(藍忠孚，1989；藍忠孚， 1990) 。其基礎乃建立在 ICD-9-CM(國際疾病分類第九版臨床修正)之編碼品質。而 ICD-9-CM 之編碼正確要素是要有完整且詳實的病歷資料(賴憲堂，1996)。. 第一節研究動機病歷記錄品質是歸屬正確 DRG 及決定醫療償付之基本重要關鍵。而病歷品質的正確性、完整性和一致性常見問題(Rosemary kirk, RRA，1976；廖素華等，1992；健保局，1999) 在國內外均存在；而在 DRGs 制度下，不完整的記錄將導致編碼的錯誤，進而影響醫院財務收入狀況。故了解目前國內的病歷記錄品質，更是醫院管理政策制定之重要改善課題。根據國外已實施 DRG 制度的國家文獻中，實施 DRGs 後因明確的疾病診斷有助於住院給付，所以次要診斷(secondary diagnosis) 的數目顯著增加 (瑞典，1988)。又德國的麻醉科醫師協助次要診斷建立，增加疾病的複雜度，可提升醫療給付(Braun et al.,2003) 。及 Fillit 等人認為完整的病歷記錄和適當的 ICD-9-CM 編碼，可提升阿茲海默及失智症(ADRD；Alzheimer’s 1.

(11) disease and related dementias)的 DRGs 給付( Fillit，2002)。在在點出完整的病歷記錄對醫療給付影響甚深。而我國之病歷記錄品質究竟如何? 國內有關病歷審查的研究，大部分皆以病歷品質、項目與管理為探討主題，始終無類似的研究可供參考。故在我國 DRG/PPS 時代來臨前進行病歷記錄品質影響醫療費用之研究，除可達到監控效果外，更可藉以擬定改善對策，進而獲得最適之健保給付。為此；透過回溯性實證研究，探討病歷記錄品質與醫療償付間之關係為研究動機。. 第二節研究背景我國於民國八十四年三月一日開始實施全民健保。在支付制度方面為了控制上漲的醫療費用採取一連串的節流措施，一方面實施論病例計酬，合理門診量及於民國九十一年七月醫院全面採上限制之總額預算制等。以抑制急速上升之醫療費用；另一方面有鑑於美國自一九八三年國會通過社會安全法修正案中明訂Medicare住院費用(part A)以第二代 DRGs為基礎實施前瞻性支付制度(藍忠孚，1990；尤之毅，1992)。二十年仍迄立不搖，其成果亦受各國重視，陸續為二十多個國家所引用(Fetter，1992；李玉春等， 1997) 。我國亦預計於民國九十三年全面實施診斷關係群預估支付制度 (DRG/PPS；Diagnostic Related Group/ Prospective Payment System)，取代論量計酬制度(FFS；Fee For Service)。而DRG之分派乃由疾病分類人員依病歷記錄予以編碼後，依DRG之權值點數換算為醫療償付金額(Fetter，1991； Hsia DC，1988；賴憲堂，1996；吳月宏，1991) 。故疾病分類人員編碼閱讀病歷中各項記錄與檢查(St.Anthony’s Inpatient ICD-9-CM Coding Guidelines，1991；李瑞華，1992)並完全依據住院病人醫療 2.

(12) 過程與處置完整記載的病歷，作為正確編碼的基礎(林秀亮，1979)。故完整詳實的病歷資料，為奠基DRG分派及醫療償付之基礎。有鑑於此；健保局為奠下實施DRG之基礎，於民國九十一年七月起將疾病編碼品質納入審查項目，更強調病歷記錄品質管理的重要性(黃肇明，2003；溫信財，2003)，於是在疾病分類編碼將成為醫院獲得有利醫療償付的重要媒介之同時，「病歷記錄的品質」更是決定疾病分類編碼品質最首要因素。而病歷品質的正確性、完整性和一致性常見問題(Rosemary kirk，RRA， 1976) ; 1.未在病人入院24~48小時內完成過去病史記載或生理狀況記載且未由資深主治醫師以上人員簽名審閱。2.手術記錄不全或未立即記載。3.醫師之診斷或印象(Impression)錯誤。4.檢查結果未立即記錄或遽以修正住院中診斷。5.有會診但未見會診科之記錄。6.病歷記載內容或progress note過於簡略或字跡不清潦草。7.病人入院方式、入院理由或住院診斷交待不清或不完整。8.病人基本資料、保險身份別資料等記載不詳或有誤。9.主要(次要)診斷或主要(次要)處置判斷錯誤或順序相反。10.住院期間有耗用醫療資源的疾病，出院時未記載(廖素華等，1992) 等。健保局常見核減理由；病歷記載過於簡略，不必要的例行檢驗、檢查過多，藥物使用不當、重複用藥過多，抗生素、營養劑濫用及輕病住院等等，再者醫療爭議案件中與病歷記載相關常見問題；1.病歷記載問題。2.所附病歷資料不齊，甚或未附病歷。3.申報費用之藥量與病歷記載之處方量不符。4.所附資料顯有謬誤。5.申請爭議與申請申復所送之病歷附件所載內容不一致等等。病歷記錄品質問題之嚴重性，可見一般。故對於由病歷上摘錄資料之依賴度，日益提高。資料之確核無誤病患之病歷記錄，是為前瞻性計費與DRG給付制度之基礎。簡言之；醫院是否獲得完全之給付，有賴精確之摘要記錄與疾病分類編碼，錯誤之分類與摘要，將直接影響DRG之分配，進而影響醫院之給付金額(黃秀琴，1990)。 3.

(13) 第三節研究重要性 l.在醫院方面建制加強病歷書寫準則、落實病歷管理專業人才的培訓，建立臨床與行政管控機制，結合臨床路徑，加強成本控制，發展醫院管理資訊系統、整合疾疾病與醫療費用之資訊，建立醫療品質保證制度，配合流程管理，加強醫療人員成本效益之觀念、及合理控制住院日等，以增加同業之競爭能力，病藉由此研究之了解，運用資訊並建立監控病歷記錄之持續性品質監控小組，定期回饋及改善。 2.在衛生機關方面輔導醫院建立成本會計制度，透過成本之稽核，DRGs/PPS 制的成本因素，讓醫療院所間不會因層級差異，造成大餅包小餅，經營績效之良窳無法適時反應，確立分級醫療建立轉診制度，並協助保險機關推行 DRGs 制及協調確定醫療組織的功能，以及建立醫院評鑑之權威性等。制定病歷記錄品質之全國性一致的書寫規範。 3.在保險機關方面就病歷品質優良之醫院結合 RVRBS 做分析後，詳加研究規劃以發展台灣版之 DRGs/PPS 制，設立 DRGs/PPS 規劃小組，成立醫療服務稽核小組及設立「醫療給付制度設計規劃委員會」，從事長期醫療給付制度之推動與規劃研究，並修訂法令，建立保險資訊系統、醫療品質稽核系統，再配合適當的宣導與發展後急性醫療服務，使本土版 DRGs 制度在我國能真正落實。 4. 在病患方面避免不肖醫療院所為提高獲利拒收疾病較嚴重而沒有潛在獲利的病患或將其轉診至其他醫療院所，致病患權益受損。並可減少因不當轉介而延宕醫治，造成無法挽救之遺憾。又同病同酬之支付基礎下，可以減少不當的 4.

(14) 檢驗檢查與治療所導致的副作用，更可降低醫療院所之重覆收治病患住院之誘因。. 第四節研究目的本研究以某醫院九十二年一~十二月份出院病人中「一般案件」為母全體，以大於全國區域醫院各 DRG 平均醫療費用二個標準差且變異係數小於 100 者選取為個案組，並以一比四之個案數比例產生對照組之「case-control study」，透過重閱病歷，並就病歷記載不全、主次診斷錯誤或遺漏、主次處置錯誤或遺漏、記錄內容相矛盾或不一致、缺乏最後診斷等六個變項為自變項，以決定病歷記錄的品質之完整性與否，重新編碼及分派 DRG 之歸屬，計算其前後平均醫療費用之差異，進而影響醫療費用之給付。本研究以個案對照研究探討: 1. 病歷記錄品質影響疾病編碼品質情形。 2. 病歷記錄品質影響 DRG 歸屬情形。 3. DRG 之歸屬影響健保之給付情形。. 5.

(15) 第五節名詞解釋一、HCFA(Health Care Financing Administration)健康照顧財務署(藍忠孚， 1989；藍忠孚，1994；劉靜玲，2000) 1.行政體系隸屬單位：美國衛生暨人類服務(DHHS) (Department of Health and Human Services) 2.Medicare 實施 DRGs/PPS 系統作業行政體系。 3.功能：財務規劃管理及醫療品質控制。 4.HCFA 的地區辦公室：完全處理對 PRO 及 FI(財務中介單位， Financial Intermediary)的監督與輔導工作。二、Case-Mix 病例組合 1.醫療服務數量之測量。 2.將具有相同特性的病例歸成一組，最後以各種不同類別出院病例的絕對數量來相對比例形成病例組合，以之代表醫療產出。 3.只要改變分類的原則，就可以定義出各式各樣病例組合，例如依照疾病診斷、得到疾病別病例組合等等。 4.DRG 是病例組合的表現方式之一。 5.DRG 於 Case Mix 上的問題： (1)未考慮患者的罹病重症程度。 (2)外科項目較非外科項目收費高，有鼓勵施行手術之虞。 (3)新醫療技術與新藥，很難反映於 DRG 係數之中。三、PPS (Prospective Payment System) 前瞻性支付制或稱預估支付制度 1.保險人 (即所謂第三者 )對被保險人所接受的醫療服務而給予醫療院所的診療報酬的一種方法。 2.在即將來臨的會計年度前，預先訂定診療報酬費率。 6.

(16) 3.不論醫療院所實際成本盈虧，診療模式等變數均以預訂費率付費。 4.美國 PPS 的制度： (1)按日計酬制(Per-diem)。 (2)按人計算制(Capitation )。 (3)按疾病付費(DRGs/PPS) 。 DRGs/PPS 的特性： 1.預先設定，預先知其費用多寡。 2.醫療費用為一定額。 3.是 case base 非 cost base。 4.基本理念一物一價，同病同酬。 5.對醫療供給者一種支酬制度非對消費者之收費制度。 DRGs/PPS 的影響： 1.住院診療效率化：縮短住院日數，加強各部門間聯繫，刪減不必要的檢查。 2.醫療資訊化：改進醫院管理制、電腦作業，可以比較醫院內不同部門、醫師之業績，促成制定醫療相關指標。 3.形成有效率的醫療體系：醫師承擔財務上責任，促成院內的分工與專門化功能之統合等。四、PRO (Peer Review Organization) 同儕審核組織 1.其前身為 PSRO(Professional Standard Review Organization)專業標準審核組織，因其效果不彰，1982 年 TEFRA 法案明訂取消 PSR0，由 PRO 取代。 2.目的：審核醫療行為的必需性、恰當性以及醫療照顧品質。 3.組織：民間法人組織，有醫師主持及醫師指導兩種，PRO 可為營利性或非營利性組織。 7.

(17) 五、合併症和併發症(Comorbidity and/or Complication ,CC) 合併症係指已存在的病況(Preexisting condition)，在因某些特定疾病住院的病人中，若伴有此病況時，有 75%的人會延長一天以上的住院日數。併發症(Complication)乃為病人住院期間所發生的病況，病人伴有此病況時，有 75%的人會延長一天以上的住院日數。六、疾病嚴重度(Illness Severity) 指病人入院時一些不良的臨床病況，包含罹病程度、病史、合併症或住院中產主之併發症等。在 DRGs 分類系統中，是以診斷紀錄以及合併症和併發症直接測量疾病嚴重度，並由病人年齡與特殊記錄程序間接判別之。 AP-DRGs 分類系統依疾病嚴重度可分為伴有主要合併症和併發症(with Major Comorbidities and/or Complications，wMCCs)、伴有合併症和併發症 (with Comorbidities and/or Complications，wCCs)，以及無合併症和併發症 (without comorbidity and/or Complication，w/oCC)三級，本研究所選取之分類系統為 HCFA-DRGs 之「疾病嚴重度」與「合併症和併發症等級(CC 等級)」同義。七、診斷關係群(DRGs；Diagnosis Related Groups) 為根據住院病人的疾病診斷、手術種類、合併症和併發症、出院狀況、性別、年齡等為分類變項，所形成的一種病例分類系統，其以各組組內差異小，組間差異大且互斥周延為原則，達到使臨床處置類似且資源利用相近的病例歸於同組 DRG 之目的。八、以診斷關群為基礎之前瞻性支付制度 (DRGs/RPS； Diagnosis Related Groups based/Prospective Payment System) 即前瞻性支付制度下，以 DRGs 核付醫療提供者醫療費用。其特色為預估訂價方法，根據每一種 DRG 事先議定單一價格後，依據住院病人之主診斷判斷其 DRG，醫療提供者因而預知將獲得的醫療報酬，進而有效利用 8.

(18) 醫療資源，避免不必要的醫療服務，以獲得較高的利潤。九、ICD-9-CM(International Classification of Disease Ninth Revision Clinical Modification)國際疾病分類臨床修正第九版美國於ㄧ九七九年為了全國醫療資料之一致性與可比較性，將世界衛生組織所公佈的第九版國際疾病分類加以修正，自成一套包括病症、死因及手術的分類體系。而 DRGs 分類體系即依此套系統為基礎。本論文共分為五章，本章已說明本研究之背景與動機，以及研究重要性，並藉由研究目的概述研究之主要方向。第二章文獻探討，將介紹病歷的功能、內容及 DRG 之沿革與發展，繼而說明病歷品質疾病編碼與醫療給付之影響，並整理病歷記錄品質與醫療資源及醫療費用相關之研究。第三章材料與方法，說明本研究之研究設計、研究架構、研究假設、研究對象與資料收集流程，以及研究資料信效度檢測。第四章研究結果，描述統計分析後的結果內容。第五章討論與建議，就研究結果檢視本研究目的及研究假設是否達成，並與相關文獻比較，同時對衛生主管機關、健保局、醫療院所，以及未來相關研究提出建議，最後說明研究限制，作為後續研究之參考。. 9.

(19) 第二章. 文獻探討. 第一節病歷之功能病歷是記錄對病人實施醫療過程中，所為各項診療、診斷及治療照護，因此含有連續性照護之整個醫療過程的記錄，在醫院中不但是醫療團隊間溝通的最佳橋樑，更是呈現病人的病況全貌的記錄片，因此除醫院中醫師、護士及其他醫療專業人員之溝通工具外，還提供相關資料給其他不同的使用者，包括行政部門、保險公司、品質保證與利用審查委員會、學術研究單位等所使用。而病歷記錄正確、完整和一致，不但可減少醫療糾紛的傷害，更可降低因醫療記錄之缺失所造成健保核減率的增加，使醫院的收入減少，繼而影響醫療照護之品質。在全民健保於九十一年七月醫院納入實施總額支付制度之後，為抑制醫療費用上漲並落實醫院分級制度之實施，更於九十三年總額支付制度之協商因素中，將推動住院 DRG 支付制度(陳雪芬，2003) ，因此病歷所扮演之功能如下(詹遠華，1986；侍台平，1995)： (一)病歷是病人的醫療以及醫療品質的保證。 (二)病歷記錄也可以表明醫師在整個醫療行為的能力。 (三)家庭醫師在執行業務時最重要的工具，同時也可以對往後參與該病患照護的醫護人員提供資訊與了解。 (四)病歷是醫師與其他醫事專業人員，在促進病人持續治療與照護溝通上良好的媒介。 (五)病歷記錄也代表醫院的品質管制與管理。 (六)病歷方便於費用審查及保險給付。 (七)病歷記錄是醫學研究，教學的重要文獻。 (八)在法律上病歷記錄可以說是醫師與病人間的法律合約書。 (九)醫療記錄更可以做為訴訟的重要憑據。 10.

(20) 及其他研究者 (吳憲明，1987；彭壽貴，1989；廖素華等，1992；余金燕， 1992；李秀惠，1997)所整理之病歷功能資料如下： (一)病人照護管理(patient care management ) 目的:1.為照護事件中病人生病和治療的業務文書。2.提供醫師與其他專業人員在照護病人過程中溝通的文件。3.提供醫療專業人員後續照護所需的資料。 (二)品質的審查(quality review) 病歷記載是評估醫療服務適當性和特殊照護過程的基礎，目前的評估方法仍採回顧病歷內容所提供的醫療服務內容和時間為審查基礎，故病人所接受之醫療及其品質的保證，端視詳實記錄病人的看診及治療過程，以評定其醫療行為品質。 (三)財務的支付(financial reimbursement ) 保險單位的介入，取代傳統醫療機構直接向病人索取醫療費用，而形成第三付費團體、醫療院所、病患間的三角關係，而其付費基礎乃依據醫療院所提供的病歷內容，作為核付的費用依據。綜合上述可知，病歷資料無論是從患者、醫院、保險機構等角度，皆是不可或缺的要件，都應符合正確、完整且即時之基本要件。. 第二節病歷記錄之內容病歷記錄最主要目的是要正確和適時的記載病人的生命現象、健康史及治療狀況，且強調病人接受醫療過程的每一事件(Huffman，1990)。是記錄何人、於何時何地、發生何種病況及接受何種治療的記錄。呈現醫院施於病人的醫療事實 (Huffman，1990)。廣義病歷係指在醫療機構從事醫療工作之人，於執行醫療業務時，對病人實施醫療過程中，所為各項診療、診斷及治療照護等所製作有關於醫療事項之記錄，總稱為醫療業務文書 (林四海，1997) 。狹義之病歷專指醫師法第十二條所稱醫師執行業務時，記載病人姓名、出生年月日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形所製作之記錄文書。而病歷 11.

(21) 之文字，不論本國或外國文字，其字體、體裁、記載方法為何，均屬於病歷記錄之內容(陳楚杰，1996)。因病歷記載是一種醫療行為，故醫師在病歷上需記載病人的病史、主訴、家族史、身體檢查等等以外，對病人所進行的評估、診斷和治療過程中產生的檢查、處方、病程記錄；或當病情複雜度增高時，會診其他專科醫師的照會單或接受手術治療的手術和麻醉記錄、各種特殊檢查報告及給藥記錄等必需收入病歷中，並妥當保存參見圖 2-1 所示(Huffman，1990；Enda，1990；余金燕，1992；陳楚杰，1996) 。病歷記載必需由醫師親自為之，具有法律效力 (林四海，2001)。另依醫師法第十二條規定，醫師執行業務時，除非在特殊情況下施行急救，無法製作病歷者外，均應製作病歷，其內容應清晰、詳實、完整 (醫療法第四十八條 ) ，對於疾病之診斷，應依國際疾病傷害及死因分類之規定記載 (醫療法施行細則第四十四條 ) 。而國內有關病歷記錄內容之相關法條還包括下列幾項：(吳憲明，1987；全民健康保險相關法規，1995) 一、醫療法施行細則第四十八條：病歷摘要及出院病歷摘要的內容應包括：病人基本資料，如病人姓名、性別、藉貫、出生年、月、日及住址等、病歷號碼、主訴、病史、檢查結果、診斷、治療經過及注意事項、出院後醫囑或建議事項，而本條之第二項亦規定：病歷之內容應清晰、詳實及完整。二、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第二十三條：特約醫院及診所，對保險對象門診及住院診療之症狀與病情變化之診斷、醫事檢驗、病理檢查、手術所見及處方等，應於病歷詳細記載。傷害事故並應載明病人主訴之發生原因及時間。三、護理人員法第二十五條:護理人員執行業務時，應製作記錄。. 12.

(22) 各科服務護理服務護理評估護理紀錄體溫表給藥紀錄輸出量表. 放射科服務. 病人史物理檢查醫師處方病程記錄照會單手術報告出院摘要. x光電腦斷層鋇劑造影報告超音波報告核子醫學報告病理科服務. 入院部門. 屍體解剖報告組織報告. 入院/出院記錄放棄治療書病危通知志願書. 檢驗科服務. 病歷. 尿液報告血清(液)報告化學報告微生學報告血庫報告. 特殊診斷腦波圖肌電圖心電圖胎兒監視圖特殊照護單位. 營養/社工. 語言/職能治療. 洗腎記錄恢復室記錄加護病房記錄心肺室記錄. 評估治療過程記錄. 物理/呼吸治療評估治療過程記錄. 圖 2-1 醫院中常規的病歷內容. 第三節病歷記錄品質、疾病分類(ICD)與診斷關係群(DRGs) 一、病歷記錄品質病歷記錄品質主要是包括病歷記錄之完整性、正確性、周詳性、一致性與合法性。國內有關病歷品質、項目與管理的研究，民國七十六年衛生署醫療網對苗栗區醫院評鑑其病歷書寫品質，結果為門診病歷項目完整性 34.7%，住院病歷項目完整性為 52.2%，病歷寫作詳實性為 30.4%，各類記錄病歷有簽名則為 34.7%(溫信財，1991)。北市某醫學中心針對住院中病歷同期審查結果顯示，填寫品質以主訴、現在 13.

(23) 病史、一般評估、身體檢查、初步診斷 (Impression)及處理計劃等項目品質較好，填寫比率在 50~75% 間，對家族史、過去病史、生命徵象、檢查發現品質較差，填寫比率在 30~39% 問 (陳琇玲，1995) 。彰化基督教醫院為積極改善病歷品質，曾進行院內各科別之病歷審查，顯示該院內外科醫師病歷記載評量結果，其平均分數隨研究時間逐月提高，健保核減率八十八年平均 6.28%，至八十九年降為 4.69%，顯示透過適當的行政措施或獎勵方式，與持續回饋性的病歷審查的確可達到提昇病歷品質的目的，及減少健保的核減率(張玉君，2002) 。由於病歷書寫完整性直接影響到疾病分類編碼，疾病分類編碼又決定DRG 之分派，也同時決定醫療費用的給付金額。而病歷品質常見之問題 (Kirk，1976；廖素華，1994；范碧玉，1995；賴憲堂，1996；李秀惠，1997；衛生署，1999；榚靖，2003；許清曉，2003)彙整如下 : (一)病歷記載的資料不完整、過於簡略或遺漏 : 如病人基本資料及保險身份資料等記載有漏失，病人入院方式及理由交待不清或不完整，病史、檢驗報告、手術或麻醉記錄不全，病歷及病程記錄之診斷與治療內容不詳盡，無逐日記載和週記載、住院診斷、出院診斷及出院病歷摘要過於簡略或記錄不完整，侵入性處置〔 invasive procedure )未記錄及執行的合理或足夠理由，有照會但無會診記錄，對病人的告知同意書及衛教資料缺漏等。 (二)診斷錯誤或遺漏醫師之診斷或印象(Impression)錯誤、主要(次要)診斷或主要(次要)處置判斷錯誤或順序相反、遺漏住院期間有耗用醫療資源的次要診斷及合併症 (comorbidity)、併發症(complication)，且未記載於出院摘要的「出院診斷」欄內。 (三)記錄內容相互矛盾或不一致如疾病診斷、手術診斷、病理報告、檢查結果不一致，出院病歷摘要與病歷內容不符，病歷記錄內容與申報不符。 14.

(24) (四)記錄遺失如遺失某一單項、某一單張、某一時期、某一次住院的整個記錄或整本病歷。 (五)出院診斷直接“ ditto"入院診斷等濫用“ ditto" 字眼及濫用或錯用縮寫醫學術語。 (六)病歷書寫字跡潦草不清楚或字跡難以辨識。 (七)病歷未能即時記錄(記錄的延遲)，嚴重影響病患的就診與保險申報。如在病人入院二十四小時內未完成過去病史或生理檢查結果之記載，由實習或住院醫師記錄未經主治醫師督導與核簽，檢驗檢查結果未立即記錄或修正，住院中診斷、手術記錄延遲幾個月或等到有併發症才記錄等。 (八)缺乏醫師之簽名如口頭或電話醫令未於 24 小時內補記錄及簽名、病史及生理檢查報告缺乏醫師審核之簽名等。 (九)缺乏最後診斷(Final diagnosis) 缺乏最後診斷時可能以入院診斷作為申報費用時的最後診斷。而健保局於民國八十四年三月開辦之初，根據第二期規劃，在支付制度方面為了控制可能上漲的醫療費用。在住院支付制度方面實施診斷關係群預估支付制度(DRG/PPS；Diagnostic Related Group/Prospective Payment System) (藍忠孚，1990)。於九十三年醫院總額中納入為協商因素，並取代論量計酬制度(FFS；Fee For Service)(陳雪芬，2003；龐一鳴，2004)。建構住院各病例組合之相對值，作為在總額支付制度下住院醫療費用之分配單位(林阿明，2002) ，並篩選DRG148及DRG316兩項試辦，結果顯示編碼錯誤率分別為10%及27%，其中病歷記載問題如下:1.醫師在病歷摘要上的診斷與病歷內容不一致或病歷內容互相矛盾或不一致。2.字跡不清或不完整。3.主次診斷或處置判斷錯誤或順序相反。4.住院期間有耗用醫療資源的疾病，出院未記載於最後診斷欄。5.出院診斷過於簡略或記載不完整(黃金蓮，2002)。. 15.

(25) 故國外在申報格式中規定須提出主治醫師之証明文件(吳月宏，1991)，實施 DRG/PPS後約有90%的醫院對醫師的未完成病歷採取剝奪其收治病人的行政處分，到病歷完成才恢復該醫師應有的權利(藍忠孚，1995；范碧玉，1995) 。加強醫師撰寫病歷品質、養成詳載病歷資料的習慣及落實醫師的參與與配合，使其在收治病患與登載病歷就遵循DRG之系統邏輯，其結果可提高DRG 償付達10%的顯著差異(Robert，1992)，此外再透過正確選擇主要診斷，適當的輔助工具書，優秀的疾病分類人員(Marleeta，1992；賴憲堂，1996)，使醫院整體 DRG分派最適化並合理提高醫療給付(賴憲堂，1996)。而醫師有可能發現併發症且已治療但因習慣或忙碌而未記載於病歷上，造成低報情形(賴憲堂，1996)。而提升病歷品質的方法國外研究指出(Kirk，1976)： 1. 對醫師做職前訓練及灌輸病歷對保險費用收入與醫療品質之影響。2. 編訂工作手冊以訓練醫師有關病歷記錄之標準與規範。3. 設計病歷審核表，隨時據以評估病歷記載品質。4. 舉辦講習、討論，讓醫師從範例之研討中獲得改善。5. 獎勵與處罰。6 訓練及培養正確之疾病分類，做出正確、有信度之診斷。國內病歷管理專家亦曾提出提升病歷記錄品質的方法 (范碧玉，1999) 包括 :1. 設計良好的病歷格式，以利蒐集病患完整的資料。2. 從教育訓練做起，訓練醫師如何寫好病歷。3. 編訂病歷填寫規範，讓醫師寫病歷時有所依循。 4. 醫師需瞭解主、次要診斷之定義，且不要遺漏合併症及併發症。5. 訂定病歷記錄品質獎懲辦法，激勵醫師對病歷記錄之重視。6. 加強病歷記錄質、量的審查。 7. 減輕醫師工作負荷，讓醫師有時間寫病歷。 8. 實施病歷記錄電腦化，減少資料的重複填寫(范碧玉，1999)。. 16.

(26) 二、疾病分類的定義與發展史 (一)疾病分類的定義在一定的分類範圍之內，分類號碼能詳盡描述病人的實際情況與所接受的醫療做譯碼。而病歷是譯碼正確的基礎，譯碼正確的基本要素是必須有完整的病歷 -將病人的詳細情況及住院過程，做一詳細完整的記載，譯碼者(coder)再依據病歷上所記載，予以正確的分類號碼故須確保病歷的一致性、完整性與正確性，一致性是為保證病歷有足夠資料證明病患，支持診斷及判斷治療效果(Barbaqa et al, 1978；林秀亮，1979)。疾病分類為一種特殊的分類系統，各種疾病、處置及相關健康問題在此系統下，能依據已設定好的分類規則與編碼予以歸類之(范碧玉，1999) 。即把所有病歷上的疾病診斷、手術處置或相關健康問題，用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔，俾日後醫師研究、檢索、查詢、統計分及保險費用申報之用。而有效的疾病分類系統須具備以下的條件(賴憲堂，1996；病歷管理協會， 1999): 1.疾病分類的目錄必須由單一的分類原則衍生，例如:解剖部位，病因等。 2.每一疾病分類的目錄必須涵蓋該分類系統的每一疾病或手術名稱。 3.在同一分類系統的目錄，不可相互涵蓋，即同一診斷或治療方法不可同時存在一個以上的位置。國際疾病分類(International Classification of Disease；ICD) ，在1893年由 Bertillon醫師所發展的「Bertillon死因分類系統」，一八九八年美國公共衛生協會建議採納該分類，而採用的國家亦依建議每十年修訂一次，依次在一九OO，一九二O，一九二九，一九三八年均按時完成修訂並命名為國際死因分類。在一九五四年完成國際疾病分類與醫院用國際疾病分類，一九七七年美國衛生統計處發展出臨床修正版(ICD-9-Clinical Modification；ICD-9-CM)，強調臨床分類的切合性。 17.

(27) 而國內在一九九五年三月健保實施後，規定住院病人費用申報其疾病診斷須採用 ICD-9-CM ，一九九九年一月醫學中心門診病人費用申報亦須採用 ICD-9-CM(范碧玉，1999) 。 (二)疾病分類與醫療償付主次要診斷與主次要處置選取正確與否，不但影響到疾病、手術編碼，同時決定保險給付金額。美國自 1975 年起，全國各綜合醫院短期住院病人出院時，醫院都要將病人的人口學統計資料、診斷和相關醫療服務基本資料，包括病歷號、出生年月日、性別、種族、地址、醫院名稱、入出院日期、主治醫師代碼、手術醫師代碼、診斷、處置及手術名稱、日期、病患出院狀況、費用支付來源等，呈報衛生主管機關。此出院病人資料呈報是統稱為 UHDDS(Uniform Hospital Discharge Data Set )並對主次要診斷、處置有清楚的定義(吳月宏，1991；廖素華， 1993；范碧玉，1999)。而健保局亦規定特約醫療院所在申報費用時需依照規定的申報格式，即費用總表、費用清單及醫令明細等，內容包括病患身分證字號、出生年月日、性別、醫院名稱、入出院日期、主治醫師身分證字號、診斷、處置及手術名稱、日期、病患出院狀況、案件分類、部份負擔、給付類別、就醫科別、DRG碼、十七項費用明細等，對主次要診斷、處置的定義依循UHDDS(Uniform Hospital Discharge Data Set ) 。主要診斷選取原則如下(Anthony’s，1995；范碧玉，1999；病歷管理， 1999；Anthony’s，2003；鄭茉莉，2003): 1.症狀、徵候、或不明確的病況，若診斷確定，則以確定的診斷當主診斷。 2.斜體字或斜角括孤內的碼不可當主要診斷。 3.同一種疾病急性與慢性同時存在，急性碼放在前面，慢性碼放在後面。 4.住院期間所發生的併發症，不可當作主診斷，只可當作次診斷。 5.多處損傷以最嚴重、最危急生命或最複雜者為主要診斷。 6.E Code 與M Code不能當主要診斷，亦不能單獨存在。 18.

(28) 7.兩個或兩個以上的診斷都符合主要診斷定義，可選耗用資源大者為主診斷。 8.原先的治療計劃沒有執行，仍以原來入院的主要原因當主要診斷。 9.中毒或藥物不良反應，藥物不良反應的徵候或中毒代碼列於E Code 之前。 10.多處燒傷以最高度燒傷當主要診斷。 UHDDS對附加診斷的定義為:所有的病況不論是住院時已經存在，或於住院中發現，只要此診斷影響患者所接受的治療或住院天數(Anthony’s，1995；范碧玉，1999；病歷管理，1999；Anthony’s，2003；鄭茉莉，2003)。除系統性、全身性或慢性病等，不論醫師是否書寫於出院診斷均可編碼外。其餘必須醫師書寫於出院診斷，才可編碼(范碧玉，1999；病歷管理，1999；鄭茉莉，2003)。疾病分類的閱讀病歷之注意事項 (李瑞華，1994； Brown faye，1999；病歷管理，1999；鄭茉莉，2003) : St. Anthont’s Inpatient ICD-9-CM Coding Guidelines 提及分類人員於閱讀病歷中各項記錄或檢查報告所須之注意事項，以提高分類之完整性及正確性。適當的分類代碼以因應全民健康保險預付制度保險給付改變的需求，除出院病歷摘要為分類依據，須檢附病歷內容，以得到完整之分類所需資料，再與醫師確認應補記載於病歷摘要。 a.病史及理學檢查(History and Physical Examination) 由病患病史及理學檢查可獲知病患入院時已同時存在之疾病或狀況，藉著此次對病患所做檢驗檢查，醫師最初的憶斷，及與主要診斷相關的治療計劃為病患此次入院之理由。 b.病程記錄(Progress Note) 住院期間發生的併發症、病患已接受治療之次要診斷、住院期間的所有處置。 c.急診記錄(Emergency Room Report) 與主要診斷有關的徵候、症狀。並由記錄病患於急診時生命徵候、檢驗及檢查結果，可幫助確立診斷。. 19.

(29) d.會診報告(Consultation Report) 由會診單可獲得附加診斷、入院診斷原因、已治療之併發症等相關資訊。 e.手術記錄(Operative Report) 可獲得漏記載之附加處置等相關資訊。 f.手術前後麻醉記錄(Pre-and Post-Operative Anesthesia Report) 可得知病患手術前後狀況，是否有手術中或手術後立即發生之併發症。 g.病理報告(Pathology Report) 可確立病患手術後之診斷。 h.醫囑(Physician’s Orders) 可獲知醫囑沒有記載但實際有做之治療。 i.護理記錄(Nurse’s Notes) 病患於住院期間之各項發現及已治療的狀況(包括須要評估之各種狀況)皆為護理記錄之內容，例如:褥瘡性潰瘍、輸血反應、手術後併發症、導尿之尿滯留等病患情況的改變。 j.給藥記錄(Medication Record) 可辨識相關診斷。 k.檢驗報告(Laboratory Reports) 不正常的檢驗檢查結果。以了解醫囑、病程記錄與治療計劃間之關聯性。 l.放射學檢查報告(Radiology Reports) 可發現病患不正常的狀況。 m.呼吸治療記錄(Respiratory Therapy Notes) 於治療過程與呼吸治療之過程中之任何變化。 n.物理治療記錄(Physical Therapy Notes) 由物理治療可獲知病患合併症或附加處置的情形。. 20.

(30) o.飲食記錄(Dietary Notes) 若病患有特別飲食的需要，可獲知病患某種程度之營養不良或合併症的情形。 p.出院病歷摘要 (Discharge Summary) 由出院病歷摘要的內容和病歷首頁由專科醫師簽證的診斷比較，看是否一致性，作為醫療給付之依據。申報HCFA. 病人出院. DRG分派因素主要診斷、次要診斷主要手術、次要手術併發症/合併症(CC) 出院狀況、年齡性別. 主治醫師列出主要診斷、次要診斷 ICD-9-CM. DRGs GROUPER 填入 ATTESTATIONT. DRGs 償付圖2-2 DRG分派流程. 吳月宏,1991;Hsia,1988;Edna et al,1990;Rober,1991;賴憲堂,1996. 三、DRG 制度及健保申報制度與病歷記錄品質之關係確保病歷品質主要理由有二 :病歷是由許多不同醫療人員共同累積完成的一種溝通工具的公文書、病歷是保險給付的一種工具(范碧玉，1994)。根據文獻報告指出病歷品質之提昇可以達到提高照護的效率和效益、減少醫療糾紛、符合立法規範、符合健康保險規定減少刪減率、進而確保營運收入(廖素華，1992； Cassidy et,al,1991；Schraffenberger,1987)。 (一)對出院病歷完成的時效性國外研究結果顯示住院收入因病歷之延遲而受影響的，減少了50%(Bifano 及Sofoka，1993)，又根據美國的一項調查報告結果發現美國實施DRGs後各醫院對出院病歷完成的時效性規定皆顯著的降低，由平均22.6天縮短為17.3天，縮短 21.

(31) 約五天，其中以100床至229床的醫院的降幅最多，由原有的24.7天降為17.3天， 300床以上的醫院由原有的25.4天降為19.8天，100床以下的醫院則由18.6天降為 15.2天(Scharffenberger，1987)。病歷審核系統的運作，受制於該系統的任務、環境、資源、流程和組織的影響(Stephens，1980). 管理者期望. 醫. 策院政. 員工態度. 環境因素帳求. 組織氣候. 要務. 不完整病歷之完成正常流程. 醫院評鑑標準. 病歷記錄指導. 病歷審核簽名. 病歷主管部門病歷處理. 人類資源可得性. 主治醫師. 問題病歷統計報告. 病歷審查結果統計. 目的組織. 醫院院長和副院長管. 病歷管理委員會. 理能力. 醫院行政部門. 環境因素財務資. 源. 科學技術. 各醫療科主管. 態度醫師. 政策約束. 圖2-3 病歷審核系統運作 (二)對病歷內容記載的品質依病歷是否完整詳實記載病患的所有醫療相關資料，以決定出正確的主、次要診斷，並確認病患的併發症或合併症，醫師是否確實記錄、整份病歷之記載是否有前後互相矛盾或不一致之處(李瑞華，1992) 是 ICD-9-CM 診斷編碼的依據，而 DRGs 的歸類係以依 ICD-9-CM 診斷編碼為準則，於是主診斷的選取及影響因素是否均記錄於病歷上供編碼人員編碼影響到 DRGs 之歸屬與給付。為此，病歷記錄的詳實、完整、及時就變得非常重要。 22.

(32) 在國外 PRO(Peer Review Organization)對病歷之記錄的重視，若申報或審核時所檢附病歷記錄或報告文件不足將影響保險費用申報或遭到核減，因此美國 Medicare 於實施 DRGs 後，約有三分之二醫院病歷審查制度，也變得要求嚴格了 (Scharffenberger，1987)。在國內於 84 年 3 月實施全民健保後，審查費用之依據乃依醫療提供者檢送詳細病歷資料(所有檢驗檢查、治療記錄及須事前報備之相關文件) ，因此；若檢附的之病歷資料缺乏，費用將遭核滅，將使醫院之營運收入受到影響。綜合以上可知國內外的保險給付單位在支付特約醫療院所醫療費用及審核醫療費用時，均規定需檢附病人相關病歷資料，以驗證其醫療作業的真實性與必須性，若某項治療處置雖有給予，但病歷上未記載，當給付費用的合理性受質疑時，即先行核刪。 (三)對檢附資料與出院病人之格式規定美國老人醫療保險(medicare)自從 1983 年以 DRGs 制度支付住院病人費用後，規定全國醫院用出院病人統一報表格式 UHDDS (Uniform Hospital Discharge Data Set)來摘錄病人臨床資料，摘錄時疾病分類統一用 ICD-9-CM 分類，並根據編碼原則編碼，最後將報表送給俾利費用之償付，其流程如圖 2-3(廖素華，1993)。. CHARGE REPORT. +. UHDDS REPORT. = CASE MIX DATA = DRGs PAYMENT 圖 2-4. PRO 審核流程. 美國聯邦政府及保健財務管理處(Health Care Financing Administration)認為主治醫師的觀點為 DRGs 碼正確性的重要依據，故要求醫院在申請費用時需提出主治大夫的証明文件(吳月宏，1991)，並規定主治醫師依 UHDDS 之原則要確實 23.

(33) 的記錄病人住院之主要診斷、次要診斷及相關處置並且要求這些記錄需呈現在病歷首頁上(face sheet)或文件上，並將副本檢附於費用申報表上，以確認 DRG 碼的有效性。如果主治醫師的看法與醫院提出的申報表上的疾為代碼不同時，則審查單位將此案記錄重新衡量。. 病人出院後，醫師在財務報表相關資料上填寫診斷或處置. 病歷室將診斷和處置變成 ICD-9-CM 代碼. 費用處理代理機構接到申請單後,將 ICD-9-CM 代碼轉成 DRG 代碼核付費用給醫院. PRO utilization quality assurance coding abstraction. Supper PRO checkPRO erformance. 圖 2-5 美國老人醫療保險審核流程綜合上述研究結果可知病患之病歷記錄，是為前瞻性支付制度與DRG給付制度之基礎，醫療提供者是否獲得完全之給付，有賴醫師精確之病歷記錄與疾病分類編碼，不完整的記錄與錯誤的編碼，將直接影響DRG之分派，進而影響醫療院所的給付金額，故正確、完整和一致性的「病歷記錄」除在醫療照護品質、及減少醫療糾紛的傷害方面扮演重要角色外，更是確保醫院的財務收入的主要依據。醫師書寫病歷的品質與疾病分類譯碼的準確度，在醫療院所方面，不但可以降低醫療費用的核減率更可獲得合理的給付。在全民健康保險全面實施總額支付制度之後，醫療品質的確保與提昇更是其首當其衝，其中病歷品質的優劣，不但決定了醫療院所的醫療水準及更奠定其營運績效，其重要性不言可喻。而美國老人醫療保險(Medicare)之住院支付是RBRVS一併納入考量的DRGs 制度，而台灣現階段尚未結合RBRVS，但從美國的經驗得知從病歷品質改善與記載著手，才是建立實施DRGs制度時正確完善的醫療費用申報制度。 24.

(34) 醫療照護供應者 (provider) 和承保機關 (payer) 改善費用申報制度績效之建議，參考在PPS/DRG制度，DRG分派有賴於完整性的資料，診斷(Diagnosis)、處置 (Procedure) 、合併症 / 併發症 (Complications/Comobidities) 、出院狀態 (Discharge status)。即醫師必須詳細記錄所有相關的診斷、處置、合併症/併發症，讓以病歷為編碼依據的編碼人員得以正確代碼申報，使醫院取得合理的醫療給付 (藍忠孚，1996)。. 第四節病例組合指標美國自 1960 年代起以前瞻性付費制度作為緩解醫療費用成長的壓力，考量降低醫院與醫院間治療的病人型態大不同。於是 HCFA 發展單一量值指標-病例組合指標 (戴君芳，1996)。而病例組合(Case-Mix)是一種分類體系，描述醫療院所處置病例的類別及其數量的概念，依據每一病例的某一特性，將對該特性相同或相近者歸於同一組，就可以得到對於該特性而言有明顯差異的幾個組(藍忠孚，1990；藍忠孚，1994；藍忠孚，1995；賴憲堂， 1996)，每一組的數量表示經醫院處置的某類病例之人數。故所有組別及其絕對數量或相對比例的集合，即是醫院病例依據該一特性所形成的病例組合之一，而診斷關係群(DRG；Diagnostic Related Group 為其分類之一。簡言之，即每個醫院病例組合資源耗用之於全國平均病例組合資源耗用的相對昂貴性(戴君芳，1996)。在美國病例組合可被用做付費依據，院際成本比較；在院內被用為管理控制與預算的工具、財政計劃、資源使用審核 (Lltilization Review) 、品質確保 (Quality Assurance) 、技術儀器取得 (technology/acquisiton)等方面的用途(賴憲堂，1996)。我國自民國八十四年三月實施全民健保，為了控制可能上漲的醫療費用，規劃在第二期實施診斷關係群預估支付制度(藍忠孚，1990；尤之毅， 1992)。直至民國九十一年著手建構住院病例組合之相對值，作為總額支付 25.

(35) 制度下住院醫療費用的分配單位(林阿明，2002)。 n. Σ RWix Casei CMIj =. ( 所有個案 RW 總和 ). i=1 n. Σ Casei. ( 所有個案數 ). i=1. CMIj: j 醫院的病例組合指標 RWi: i 組 DRG 平均費用佔該院所有個案平均費用 Casei: i 個個案數 n:DRG 數值越高反應該醫院收治個案病情複雜程度越高或所耗用資源越多。如果一所醫院 CMI 值為 1.0000 表示該院病例組合資源耗用與全國水平相近；如果 CMI 值小於 1.0000 表示該院病例組合資源耗用低於全國水平；如果 CMI 值大於 1.0000 表示該院病例組合資源耗用高於全國水平。(藍忠孚， 1990；藍忠孚，1994；藍忠孚，1995；戴君芳，1996) 二、病例組合的研究發展美國醫療費用支出自 1960 年代晚期起，全國醫療費用的漲幅幾乎是比全國物價指數還高的二位數的成長速率(大於 10%)，其總支出占國民生產毛額(GNP)的比例年年上升創新高，造成醫療財政極大的壓力，故學者專家紛紛投入有關醫療產業及其經濟問題的研究。學者最初曾以醫療服務的項目為單位，發覺不適用後，繼而改以出院的人數或住院日數為單位，又疾病、處置、嚴重度的差異，均會造成醫療成本的顯著差異，為找出影響醫療成本的各種因素，包括病人特性，疾病特性及其他社會因素。故將具有相同特性的病例歸成一組，最後以各種不同類別出院病例的絕對數量或相對比例形成病例組合，以之代表醫療產出。這就是病例組合(Case-Mix)概念的產生。. 26.

(36) 表 2-l 五種病例組合方式之比較病例組合方式比較項目. 目的適用對象. DRGs. APACHE. 資源利用同疾病同質性質性所有住院病加護病房病人人. DS. PMC. PSI. 疾病同質性. 疾病同質性. 嚴重度同質性. 所有住院病人所有住院病人所有住院病人. 分組個數. 467+3. 很多. 1600+. 1000+. 4組以上. 分組依據. 出院摘要或病歷記錄. 病歷記錄或直接觀察. 出院摘要或病歷記錄. 出院摘要或病歷記錄. 病歷記錄. 分組型態. 客觀的. 客觀的. 客觀的. 客觀的. 主觀的. 否. 否. 否. 是. 主要齡斷生理表現實驗室檢驗病史年齡. 主要診斷次要診斷性別手術出院狀態. 主要診斷次要診斷入院原因自述問題電學處置. 是多重系統影響. 是次要診斷. 是次要診斷. 診斷生理表現實驗室檢驗病史 X光檢查病程記錄護理記錄是任何影響住院天數的因子. 排除醫療併發症否. 否. 否. 否. 否. 排除死亡者. 否. 是. 否. 否. 否. 排除極端值. 是. 否. 否. 否. 否. 排除轉院或拒接否受治療者. 否. 否. 否. 否. 會受錯誤的診斷是編碼所影響. 否. 是. 是. 否. 自動化的. 是. 否. 是. 是. 否. 周延互斥的. 是. 否. 是. 是. 是. 適用時間. 住院期間. 住院24小時內. 住院期間. 出院後. 出院後. 改版時機. 新的疾病治新的語斷技術療型態改變. 新的疾病. 新的疾病治療無型態改變. 能解釋各組實際是醫療利用情形主要診斷次要診斷年齡主要處置分組變項次要處置性別出院狀態是否有合併症. 是特別診斷. 出處：Hornbrook(1985). 27.

(37) 第五節DRGs的基本概念一、DRGs 的定義 DRGs(Diagnosis Related Group) 疾病診斷關係群是一種將臨床處置類似且資源耗用相近的病例歸類分組，以疾病診斷、手術種類、併發症/合併症、出院狀態、性別、年齡等為分類變項所形成的一種病例分類系統 (藍忠孚， 1990；賴憲堂，1996；戴君芳，1996) 。而目前我國健保局乃依據HCFA(Health Care Financing Administration)十八版，作為分派DRG碼之基礎。即二十五個 MDC(Major Diagnosis Category)，499個DRG。二、MDCs(Major diagnosis category)主要診斷類別，為進行DRG樹狀分類之重要依據。 Typical DRG Structure for a Diagnostic Category 所有病患. 是. DRG480. 否心臟移植. 是. DRG103. 否是. 除口、咽、喉以外的氣管造口術. DRG483. 否肝移植. 是. DRG480. 否骨髓移植. 是. DRG480. 是. DRG495. 否肺移植否是. 主診斷為口、咽、喉病症的氣管造口術. DRG482. 否完全的喉切除術. 是. DRG482. 否主診斷為外傷且至少有兩個以上不同部位的診斷否主診斷為HIV或次診斷為HIV. 是. MDC24. DRG484-487. 是. MDC25. DRG488-490. MDCs1-23. 圖2-6 DRGs GROPPER 分類路徑(譯自HCFA DRGs Definition Manual 第十八版) 28.

(38) Major Surgery. Minor Surgery. Type of Surgery Other Surgery. Major Diagnostic Category. Surgery unrelated to Principal Diagnosis. OR Procedure. Neoplasm. Specific Conditions Related to the Organ System. Principal Diagnosis. Specific Conditions Related to the Organ System. Symptoms. Other. 圖2-7單一MDC 下之DRGs分類架構(HCFA DRGs Definition Manual 第十八版) The Medical and Surgical Classes Were then further divided based on age or the presence of complications and comorbidities. 29.

(39) 三、PPS/DRGs 之兩項重要參數 DRGs之付費乃依據兩個重重要參數，一為DRG權值，二為病例組合指標CMI。 (一) DRG權值(weight) ，又稱DRG價格指標(DRG price index) 每個DRG均有其權值，而權值是一種支付的相對點數，每個DRG的給付額可依權值加以調整，其產生方式是由該DRG平均成本除以整個母群體之平均成本而得，若權值愈高表示該DRG所需耗用的資源就愈多。若結果愈低表示該DRG所需耗用的資源就愈少。 (二)病例組合指標CMI(Case Mix Index) CMI值是表示一家醫院的病例組合之資源耗用程度，與全國所有醫院平均資源耗用程度之比值，若比值愈高，表示該醫院所收治病人的平均複雜度就愈高。若比值愈低，表示該醫院所收治病人的平均複雜度就愈低。. 第六節各國DRGs 的演進一、美國 DRGs 的沿革與演進 1960 年代美國耶魯大學的管理學者 Robert Fetter 與公共衛生學者 JohnThompson，為了有效評估個別醫院之經營狀況並客觀的做院際間的比較 (尤之毅，1992)，研究建立一套一方面能滿是醫療支付的合理性，一方面分組本身叉具有臨床的意義病例組合系統，且要能具體可行，Fetter 以 83 個大分類 (MDCs；Major Diagnosis Categories) 並根據以下四點原則建構其分類體系﹒ (一) 分組所使用之變項資料來源必須輕易得到，並且與資源耗用有關。 (二)分組數目不可太多，且對 ICD 代碼而言要能周延互斥。 (三) 分組需具臨床意義，臨床醫師由分組名稱即可預測該組病人所須的醫療照護。. 30.

(40) (四) 同一組群內病人應耗用相近的醫療資源。 DRGs支付制度之發展是在一九六O年代，美國耶魯大學Robert Fetter及 John Thompsom將病人以病例分類，分析醫院服務量並衡量病人耗用資源的數量和程度，以利醫院管理及規劃，此為Fetter 於 1977 年創造了第一代 DRGs病例分類系統(以 ICD-8為分類基礎，83個MDC，共細分383個DRGs)，並被美國新紐澤西州試用當做住院費用之計價基準。但因DRGs 組內的醫療資源耗用差異過大，無法合理反映醫療資源耗用，故Fetter 在1979年進行第一代DRGs改良，並於一九八一年完成第二代DRGs分類系統(以ICD-9-CM為分類基礎，23個 MDCs，共細分467個DRGs，外加3個行政分類DRGs)。至一九八三年國會通過社會安全法修正案中明訂美國老人及殘障者保險 (Medicare)住院費用(part A)以第二代DRGs為基礎實施前瞻性支付制度(林秀亮， 1987；藍忠孚，1990；尤之毅，1992；賴憲堂，1996)，此DRGs分類體系具備三個現存條件:1.醫院以ICD-9-CM做為疾病分類碼，2. 醫院申報費用時須檢送一致性出院資料組(UHDDS，Uniformed Hospital Discharge Data Set)所規定之代碼內容。3.醫院每年平均依規定報備全院成本資料(藍忠孚，1991；藍忠孚，1994)。而DRGs之實行有三個先決條件；1.醫院須採用ICD-9-CM做為疾病分類碼2. 醫院申報費用時必須檢送統一出院資料組合 (UHDDS ； Uniform Hospital Discharge Data Set)所規定之代碼內容。3. 醫院每年須依規定報備全院成本資料。隨著 DRGs 的運用。目前常見之DRGs 有四種版本，分別為 Medicare DRGs 、 Refined DRGs 、 All Patient DRGs 及All Patient Refined DRGs ，簡介如下(Freeman et al,1995；藍忠孚，1990；尤之毅，1992；Averill，1998；謝惠閔， 1991): 1.Medicare DRGs 美國 Medicare自 1983 年全面使用 DRGs/PPS 為支付標準起，由HCFA負責維護及修正，原則上每年針對老人人口做修訂一次。至 1994年10月1日共含 31.

(41) 25MDCs，細分495 個 DRGs。至1997 年止，共含 25MDCs，細分503 個 DRGs。 2. Refined DRGs(R-DRGs) 美國 Medicare在1985年委託 Fetter 所領導的研究小組，研究替代原來 Medicare 版本的 DRGs 分類方式。最主要的不同為次診斷中合併症 (comorbidities)與併發症 (complications)的使用。至 1993 年的 R-DRGs 第 l0.0 版，共含 23 個加 MDCs，細分 l170 個 R-DRGs。 3.All-Patient DRGs(AP-DRGs) 紐約州政府於l987 年使用此版本，此分類方法不但加入疾病嚴重度的計算 (增加了主要合併症與併發症)並涵蓋各種疾病，運用於所有保險公司支付上更趨合理。且對新生兒的分類更趨完善。至 1997 年更新版本，共含 25 個 MDCs 細分 641 個 AP-DRGs 。 4.All-Patient Refined DRGs 1988 年由耶魯大學設計 Medicare DRGs 版者，把次要診斷的併發症、疾病嚴重度等納入費用計算，並運用電腦嚴重度指標(CSI；Computerized Severity Index) 系統，將病患分為輕度、中度、嚴重、致死等四個等級，並追蹤臨床檢查、存活率、病歷及身體狀況，以決定疾病嚴重度。因解釋力未增加很多，故未被普通採用。至 1995 年 All-Patient Refined DRGsl2.0 版可細分 l,530 個 APR-DRGs 。綜合上述，APR-DRGs 是分類組數最多之版本(1,530組)，自AP-DRGs 起，對次診斷中合併症與併發症及新生兒分類開始重視，而APR-DRGs具有評估多項合併症併發症之能力。. 32.

(42) 主要資料:….. 由1979年參加 C P H A ，PAS共332 所醫院出院病歷摘要抽樣 140萬份，再由集中抽樣約 39萬份為研究資料。……. 基礎分類制度. 基礎分類制度 ICD-9-CM 大分類原則: 系統器官互斥周延大分類: 23MDC. I 多數大分類有無手術. 統計程式 AUTOGRP. 互斥周延小分類: 467DRGs. II 主要診斷 III 合併症/併發症 IV 年齡 V 性別 VI 出院狀況. 圖2-8 AP-DRGs(死亡病例亦包含在內). 33. 基礎分類制度.

(43) HCFA-2. 1983-85. 470組. HCFA-3. 1985-86. 471組. HCFA-4. 1986-87. 472組. HCFA-5 1988. 474. NY-5 1988. 517. HCFA-6 1989. 476. NY-6 1989. 532. R-DRG 1989. 1144. HCFA-7 1990. 476. NY-7 1990. 594. RDRG-1 1990. 1146. HCFA-8 1991. 480. NY-8 1991. 609. HCFA-9. NY-9. 1992 491 1992 613 美國主要DRG研革(藍忠孚，1996). HCFA : Health Care Financing Administration (US Medicare) 圖2-9 ICD-9-CM DRGs (第二代表)形成過程. NY: New York (termed all-patient or AP-DRG since 1990) RDRG: Refined DRG versions PM: Paediatric modified versions. 34. PM-DRG 1988. 547.

(44) 表 2-2四種常見 DRGs 系統之比較比較項目. 基礎版本. Medicare. R-DRGs. AP-DRGs. APR-DRGs. DRGs l2.O. l0.0. 14.0. 12.0. -. Medicare. Medicare. AP-DRGs( 新生兒部分除外). DRGs 個數. 338 個. 含有多處創傷的非獨立的. 1170個. 641個. 1530個. 非獨立的. 獨立的. 獨立的. MDC 含有HIV感染的MDC. 非獨立的. 非獨立的. 獨立的. 獨立的. 考慮新生兒出生體重. 無. 部分. 完全. 完全. 無. 部分. 完全. 有. 有. 有. 是. 是. 否. 有. 只限新生兒無. 大量的. 部分. 完全. 否. 否. 是. 部分固定. 變異的. 固定的. 採用 NACHRI* 設無計小兒版 DRGs 的對新生兒分類定義主要合併症及併發症無的規定將死亡與否做為分類是依據對住院天數限定有獨無立的 DRGs 對合併症及研發症有否再評估能判斷出含多項合併否症及併發症對合併症及併發症細變異的分類的結構合併症及併發症細分 2 組. 內科 3 組 3 組. 的組數. 外科 4 組. 細分類中對死亡率含無. 無. 無. 4組有. 風險評估附註*: NACHRI-National Association of Children's Hospital Related Institutions 資料來源: Averill R.F. et al. ,1998 35.

(45) 二、日本 DRGs 之發展日本自 1998 年 11 月 1 日開始，全國選擇 10 所醫院(國立仙台、崎玉、千葉、豐橋、神戶、南和歌山、岡山、九州醫療中心、岐阜社會保險病院、健康保險諫早縱合病院)為試行日本版 DRG/PPS 的對象，由幾所國立醫院試行急性住院醫療費用定額給付制度そ，掌握住院期間醫療內容、醫院經營管理模式改變等影響，做為今後醫療制度及保險制度改革的基本資料，日本版 DRG/PPS 進一步檢討結果，對試行方法有必要時適時修正，為其主要宗旨(賴麟徵，1999；前田光哉， 1999；川渕孝一，1997；川渕孝一，1996) 三、韓國之發展韓國經驗 : 在 1985 年韓國醫療保險組合 (Korean Medical Insurance Cooperation)，將美國 DRG 體系移植至韓國，以該國病例嘗試做歸類，並利用刪除、合併、重組等方式加以調整，而發展出一套韓國的 DRG (K-DRG)。此為東方國家第一個建立屬於自己國家的 DRG 模式(藍忠孚，1989)。四、台灣 DRGs 之發展台灣自勞保時代至健保 84 年實施以來在支付醫療費用方面均採用論量計酬的支付方式，在無法有效的控制醫療費用的成長。於是健保局針對支付制度面進行成本控制，就部份醫療處置實施論病例計酬制，試圖改善快速增加的醫療費用。論病例計酬制度實施後，平均住院日數由 5.21 日下降為 3.51 日，其中住院至手術執行日數明顯縮短，由 1.06 日下降為 0.35 日，每位病患平均總醫療費用，降幅為 8.7% (莊世杰，2002) 。目前論病例計酬制度因未依疾病嚴重度指標來調整給付金額，故醫療院所為提高獲利拒收疾病較嚴重而沒有潛在獲利的病患或將其轉診至其他醫療院所以減少財務上的損失(林恆慶，2003) 。. 36.

(46) 國內有關 DRG 之研究，自早期的美國 DRG 制度的介紹與探討，一九八六年韓揆以醫院為實證研究 DRG 的費用權值平均住院天數住院日上限分析，一九八六年林秀亮藉由 DRG 分類方法進行院際間醫療費用差異比較。而同年長庚併以套裝軟體作為醫院管理工具，在一九九一年藍忠孚的單一疾病費用與住院日分析，更結合院際間比較及醫院內部之控制與病歷管理。(韓揆，1986；林秀亮，1987；藍忠孚，1991；藍忠孚，1996)此舉亦為今日 DRG 制度的前奏。全民健康保險局第一版 DRGs (林阿明，2003)將原 HCFA DRGs Definition Manual 第十八版共 499 個 DRG，排除健保不給付項目共 3 個 DRG，分別為 DRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精/藥物成癮，合併復健及解毒治療)。針對費用變異係數大於 100%者，再區分為二：即「有合併症或併發症」、「無合併症或併發症」後，新增 3 個 DRG，分別為 DRG3、DRG57、DRG400。故全民健康保險局第一版共包含 25 個 MDC；499 個 DRGs (林阿明，2003) 。. 第七節病歷品質對醫療費用的影響國外相關文獻如下： Richard發現DRG之分派幾乎全是依主要診斷來分派，80%依主要處置，45% 依次要診斷，20%依次要處置(Richard，1977)。 Marrie研究結果顯示腸炎診斷有50.6%一致性，因醫師診斷與病因描述不夠精確所致(Marrie，1987)。 Massanari研究結果顯示疾病分類編碼錯誤原因與院內感染有關主因是醫師遺漏併發症及合併症之撰寫。錯誤率22%、Misspecification60%、Miscoding22%、 other18%(Massanari，1987) 。. 37.