合併症嚴重度之風險校正

由於肺炎病人住進不同權屬別的醫療機構前，其健康狀況可能會因為住進機構的條件 或就醫選擇而有所差異，因此應針對病人的疾病嚴重度加以控制，才能客觀地比較不同醫 院權屬別間在醫療品質上差異。

國外研究常以肺炎嚴重指標作為病人危險性的分級依據，但是其分級依據需要病人的 生命徵象（如血壓、體溫及血液含鈉量等），並加以計算後依分數分級（Arnold et al., 2009 ; Johnstone et al., 2007 ; McCabe et al., 2009）。由於我國全民健保資料庫並未包含此類資料，

故在病人臨床特質上，國內學者普遍以察爾森合併症嚴重度指標來控制病人的合併症狀 況（王庭荃等，2008；柯玲晶、譚醒朝、譚家惠，2007；羅健銘等，2007；Lin et al., 2008）。

林齊宣（2007）則以病例組合指標作為合併症嚴重度的校正方式。

由於合併症會影響疾病的察覺、預後、治療和結果，若未控制合併症嚴重度，將可能 導致分析上的誤差。因此 De Groot 等人（2003）以系統性回顧 Medline 和 Embase 資料庫 中有關可取得的測量合併症方法，並分別評價其內容、準則及建構效度，以及確認方法的 信度後，共取得 13 篇不同方法測量合併症，其中有 1 篇採疾病計數，12 篇是採計分指標 方式，而所有方法中以察爾森合併症嚴重度指標、累積疾病評量表（Cumulative Illness Rating Scale）、併發症指標（Index of Coexistent Disease）及 Kaplan 指標是被評價為最有效及可靠 的測量合併症的方法，可使用在臨床研究中。其中以察爾森合併症嚴重度指標是最廣泛研 究合併症的計分指標。

Charlson 等人（1987）所提出的 CCI 主要是控制病人所有共存疾病、疾病嚴重度與入 院原因等因素，並根據死亡率風險將罹患 19 種疾病，給予 1、2、3 或 6 分的加權計分，

再依每個病患是否有這 19 種疾病情況，將各情況的得分做總計，即為每個病患合併症嚴 重度指數，並計算各合併症校正後的相對風險；故本研究採用最被廣為運用的 CCI 作為合 併症的計分指標。茲針對學者運用合併症嚴重度的校正方式及統計方法，彙整如表 12 所 示。

表 12、合併症嚴重度的校正方式及統計方法

專家學者（年份） 合併症嚴重度的校正方式及統計方法 Charlson 等人（1987）；

柯玲晶等人（2007）

以 CCI 納入 Cox’s 迴歸模式中控制疾病嚴重度。

林齊宣（2007） 疾病合併症部分則參考 Kravita 等人提出之分級方法，疾病嚴重 度部分參考 Gonnella 等人之分等，並建立病例組合指標。

羅健銘等人（2007） 以 CCI 控 制 合 併 症 嚴 重 度 ， 調 整 病 患 使 用 安 寧 療 護 的 機 率（Propensity Score，由邏輯斯蒂迴歸估計）將選擇兩照護型態 隨機化，降低共變數對研究的干擾。

Lin 等人（2008） 以 CCI 計算合併症嚴重度，並以廣義估計方程式（Generalized Estimating Equation, GEE）分析醫師服務量與死亡率間的關係。

王庭荃等人（2008） 以 CCI 納入邏輯斯蒂迴歸模式（Logistic Regression Model）控制 疾病嚴重度。

資料來源：本研究整理。

因 Charlson 等人（1987）所提之合併症疾病分類並無相對照之國際疾病分類碼（The International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM），目前 國外以 Deyo 等人（1992）使用 ICD-9-CM 碼對照之 CCI 的定義最被廣泛使用（附錄一）。

吳肖琪等人（2004）則認為，應用 CCI 探討健保資料庫時，除非計算一年內住院，否則以 當次住院診斷計算 CCI 值即可。

綜合國內外學者探討影響照護結果之研究可以發現，影響病患於住院期間死亡的因素 繁多。然而，在考量各醫院取得醫療資訊並不容易，且醫院大多不願提供不期望發生事件 指標（陳楚杰等，2002），因此以全民健保資料庫作為資料來源不失為監控品質的方法（吳 肖琪等，2004）。

本研究遂採用肺炎病患於住院期間是否死亡，作為探討醫院間之醫療品質差異的指 標，並依研究目的區分醫院權屬別為軍方醫院、公立非軍方醫院、私立醫院及財團法人醫 院等四類。受限於由全民健保資料庫取得變項的限制，本研究採用國內外學者運用資料庫 取得之控制變項，包括病患特質（如年齡、性別等）、臨床特質（如合併症指數及呼吸器

使用等）及照護提供者特性（如醫院層級、醫院地區別、醫院/醫師服務量及就醫科別等）

等因素。