研究結果討論

由表 14 的描述性結果可以發現，軍方醫院的肺炎住院病患人數比財團法人醫院、私 立醫院及非軍方的公立醫院相對較少，至於肺炎病人的住院死亡率則是以非軍方的公立醫 院最高，其次為軍方醫院，財團法人醫院則相對最低。假如健保局依據 2006 至 2007 年的 健保資料庫公布肺炎病人的住院死亡率，則應和前述的結果相似，一般民眾可能解讀為軍 方醫院在肺炎病人的住院照護結果上，僅比非軍方的公立醫院較佳，而肺炎病人在財團法 人醫院則能得到最佳的照護品質。

本研究在控制病患特質、臨床特質及照護提供者特性等因素後發現，肺炎病人在非軍 方的公立醫院住院治療後，其死亡風險較在軍方醫院高。軍方醫院在肺炎病人的住院照護 結果上，僅比非軍方的公立醫院較佳，與私立醫院之間則無顯著差異，與財團法人醫院相 比則相對較差（表 15）。學者曾指出台灣在冠狀動脈繞道手術病患之照護結果亦是非公立 醫院較佳，但這樣的現象可能是私立醫院及財團法人醫院為了規避住院期間死亡率過高的 紀錄，而將瀕死者以自動出院轉出所造成（李冬蜂、吳肖琪，2004）。美國軍方醫院在肺 炎病人的照護上有較佳的醫療品質（Landon et al., 2006）。Beauvais 等人（2007）認為，美 國軍方醫院在國防預算支援的優勢下，較其他非軍方醫院更能提供良好的醫療品質。然 而，我國軍方醫院在國防預算逐年縮減的壓力下，已無此優勢，是否因此影響醫療品質的 提升，則有賴後續研究賡續探討。

我國軍方醫院在國防預算逐年縮減的壓力下，不僅負有維護國軍官兵健康的使命，更

需配合國家執行作戰演訓等特殊任務，而軍方醫院對一般民眾或軍人在肺炎住院照護結果 上，並不比私立醫院或非軍方的公立醫院差。事實上，軍方醫院所提供之健康照護的成效 儼然已達相當之水準，因此，一般民眾或軍人在選擇就醫醫院時，應可信任軍方醫院的醫 療品質，並接受其提供健康照護，以避免捨近求遠卻未能獲得較佳的醫療品質進而延誤病 情的情形。

在病患特質方面，男性肺炎病人之住院死亡率為 4.30%，女性則為 2.49%（表 14），且 男性之肺炎病人於住院期間死亡的風險是女性的 1.43 倍（表 15）。從行政院衛生署（2010）

公布的 2008 年度死因統計資料可以發現，我國 2007 年及 2008 年肺炎粗死亡率分別為 2.57%

及 3.37%，而男性之肺炎粗死亡率分別為 3.32%及 4.76%，女性則分別為 1.80%及 2.57%，

且我國 2008 年兩性死亡人數、粗死亡率與標準化死亡率均呈現男高於女之現象，男性約 為女性的 1.70 倍左右。本研究結果與行政院衛生署公布的資料均發現，男性罹患肺炎後的 死亡風險較女性高。然而，美國及加拿大的研究發現，肺炎病人的性別對照護結果並無顯 著的影響（Marrie & Wu, 2005 ; Reade et al., 2010）。由此可見，肺炎病人之性別對照護結果 的影響之研究發現並不一致。

從病患之年齡來看，本研究發現肺炎病人雖以年輕人居多，但其住院死亡率卻最低，

而以老年人的住院死亡率最高，死亡個案的帄均年齡為 77.04 歲（標準差為 14.40 歲）（表 14）。老年人的死亡風險則為嬰兒的 19.86 倍（表 15）。我國 2008 年的肺炎死亡率亦以老 年人最高，因肺炎死亡之帄均年齡則為 78.9 歲（行政院衛生署，2010）。Marrie 及 Wu（2005）

的研究發現，加拿大肺炎病人的年齡每增加一歲，則增加 1.03 倍的死亡風險。加拿大肺炎 病人的年齡超過 65 歲後，其死亡風險則是低於 65 歲病人的 3.47 倍（Johnstone et al., 2007）。 英國 75 歲至 84 歲肺炎病人的死亡風險則是 51 歲以下者的 17.29 倍（Lim, Lewis &

Macfarlane, 2000）。可見年齡是預測住院死亡的重要變項。

在臨床特質方面，本研究發現肺炎病人之合併症指數為 3 分者有較高的住院死亡率（表 14）及死亡風險，4 分（含）以上者則次之（表 15）。國外的研究發現，肺炎病人的察爾 森合併症嚴重度指數越高，其死亡風險亦越高（Birim et al., 2005 ; Sogaard et al., 2009）。然 而本研究發現，合併症指數達 4 分（含）以上者之死亡風險並非最高，可能是因為合併症

指數較高之肺炎病人，因其他疾病再住院治療後造成死亡，並將死因歸類至非肺炎之疾病 分類所致。陳麗華（2009）認為，醫護人員若無法完整記載死因資訊或未依據死因欄填寫 因果關係，都將造成死因判定之困擾。柯玲晶等人（2007）曾探討全民健康保險資料庫之 ICD-9-CM 碼計算合併症指數的適用性，結果發現不同的加權方式可解釋病患的存活月數 亦不同。另一方面，國外研究常以 PSI 作為肺炎病人疾病嚴重度的分級依據（Arnold et al., 2009 ; Johnstone et al., 2007 ; McCabe et al., 2009）。我國全民健保資料庫並未包含病人的生 命徵象（如血壓、體溫及血液含鈉量等），無法將肺炎病人依 PSI 分級，是否因此影響本研 究結果，則有賴後續研究賡續探討。

從病患在臨床上有無使用呼吸器方面，本研究發現曾使用呼吸器之肺炎病人有較高的 住院死亡率（表 14）及死亡風險（表 15）。王玉玲及吳杰亮（2008）的研究發現，病人倚 賴呼吸器超過 14 天者，其生活適應自理的能力明顯不足，而長期的預後情形亦不理想，

且病患的 6 個月內死亡率亦高達 50%。事實上，若能讓家屬或病患了解呼吸器倚賴的最終 結果，應能提高氣切手術的接受度。若病人有多重合併疾病，應讓家屬或病患了解預後不 佳，以鼓勵病患運用安寧照護，減少病患不必要的痛苦。另一方面，呼吸器相關肺炎是病 患使用呼吸器 48 小時後所感染的肺炎，也是嚴重且致命的院內感染問題（吳肖琪、陳啟 禎，2004）。院內感染除影響醫院醫療品質外，病方提貣醫療糾紛訴訟的機會亦較高（吳 俊穎等人，2009）。而造成患者感染肺炎的原因則常與加護病房呼吸器裝置及醫護人員的 照護品質有關，因此若要預防呼吸器相關肺炎的發生，護理人員所提供的照護品質實為重 要（王九華、馬素華，2009；姚俐音等人，2008）。

在照護提供者特性方面，本研究發現肺炎病人在地區醫院的住院死亡率最高，醫學中 心次之，區域醫院最低（表 14）。但是肺炎病人在區域或地區醫院住院治療後的死亡風險 均顯著較醫學中心低（表 15）。肺炎病人不論在區域醫院或地區醫院之非軍方的公立醫院 或私立醫院住院治療時，其死亡風險均顯著較軍方醫院且屬醫學中心層級者低（表 16）。

簡言之，肺炎病人在區域醫院住院治療後，能獲得最佳的照護結果的情形，而非醫學中心。

可能是因為大醫院因其整體病患之負荷量過大，以致於無法維持較好的肺炎治療結果（呂 庭輝等人，2007）。當然，這也可能是病患自覺病情越嚴重者，會傾向至較高層級院所就

醫所造成的現象（劉彩卿、吳佩璟，2001）。

從照護提供者之醫院地區別來看，本研究發現在北部醫院接受治療的肺炎住院病人有 較高的住院死亡率（表 14）與死亡風險（表 15）。但是，病人在南部之非軍方的公立醫院 接受治療時，其死亡風險則是北部之軍方醫院的 1.14 倍（p=.014）（表 16）。林維娟等人（2004）

認為，手術病患、癌症病患及精神病病患等重大傷病的患者，以及居住在醫師及醫院病床 數較少之醫療區的民眾，有較明顯的跨區住院利用情形，而此現象可能因而造成，高醫療 資源地區卻有較差的照護結果之現象。

從照護提供者之醫院服務量來看，本研究發現肺炎病人在低服務量之醫院接受治療，

有較高的住院死亡率（表 14）與死亡風險（表 15）。許碧峰（2009）認為，醫院手術量與 病患照護結果的關係主要是反映各醫院醫療品質的差異，並非是熟能生巧的效果。當醫院 有較佳的醫療品質時，不僅使其病患有較佳的照護結果，也因常被民眾選擇與推薦就醫，

因而擁有較高的服務量，使得服務量與病患照護結果產生正向關係。但是，肺炎病人在高 服務量之非軍方的公立醫院接受治療時，其死亡風險則是在低服務量之軍方醫院的 1.34 倍（p＜.001）（表 16）。因此，非軍方的公立醫院即使達到高服務量，其肺炎醫療品質仍 無法達到軍方醫院的水準。

從照護提供者之醫師服務量來看，肺炎病人若讓高服務量之醫師治療，有較低的住院 死亡率（表 14）與死亡風險（表 15）。呂庭輝等人（2007）認為，醫師的服務量多寡比醫 院整體的服務量更能解釋肝癌病人術後死亡的危險性。然而，在治療學習難易度較低的疾 病時，醫師或醫院服務量對照護結果的影響則不明顯；因此，服務量對治療成效的影響應 與疾病的特性有關（王庭荃、楊長興，2008）。但是，病人在非軍方的公立醫院或私立醫 院住院治療時，即使醫師達高服務量，其死亡風險仍顯著較達低服務量之軍方醫院高（表 16）。因此，在軍方的公立醫院或私立醫院之醫師即使達到高服務量，其肺炎醫療品質仍 無法達到軍方醫院的水準。

從照護提供者之科別來看，本研究發現肺炎病人之就醫科別對其照護結果的影響並不 顯著（表 15），而此現象也反映出，各科別之主治醫師所提供的醫療品質並無顯著的差異。

總而言之，本研究發現病患特質、臨床特質或照護提供者特性等因素，對於肺炎病人

於住院期間是否死亡均有顯著性的影響力。醫院、病患本人或家屬在肺炎治療的過程中，

應特別注意病患是否具有較高的死亡風險（如年齡較高及合併症指數較高等），並針對高 危險族群採積極治療與健康管控的方式，以獲得較佳的照護結果。