影響照護結果之因素

本節共分二部分，第一部分主要在介紹國內外研究影響照護結果之相關文獻；第二部 分主要在探討影響肺炎病人照護結果之相關因素。

一、國內外研究影響照護結果之相關文獻

國外學者在研究影響照護結果之相關議題時，常將影響治療成效的因素分為三大類：

第一類為病患特質（如年齡、性別、種族、職業、社經地位、風俗習慣及病患習性等）；

第二類為臨床特質（如病源、疾病嚴重度及合併症等）；第三類為照護提供者特性，可分 為醫院特性及醫師特性（如醫院/醫師服務量、醫院規模、型態及醫師年資等），並將上列 因素納入研究的變項予以控制（王庭荃、楊長興，2008）。

Carey 等人（2008）針對美國聯邦政府的醫療救助制度（Medicaid）所支持的低收入戶 老人全人照顧方案（Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE）進行研究，結果發 現最能預測社區長期照護老人的死亡危險因子分別為：性別、年齡、日常生活功能量 表（Activity of Daily Living, ADL）評量狀況及合併症等因素。而良好的預測指標除能提供 臨床醫師在預後判斷時予以參考外，亦能提供客觀的死亡率評估。Birim 等人（2005）的 研究發現，針對不抽菸的早期肺癌病人實施適當治療後，能有較好的存活率，而性別、手 術處置、臨床狀態及察爾森合併症嚴重度指標（Charlson Comorbidity Index, CCI）分數等 因素，則是其研究之控制變項。

林正祥及林惠生（2006）則發現，年齡、體能狀況、健康自評、ADL 評量狀況、性別、

有無配偶、族群、社團活動、抽菸年數及嚼檳榔年數等十個變項，可作為探討老人存活狀 況之研究變項。而 Ho（2008）針對台灣地區中老年人保健與居住狀況的調查結果發現，年 齡、性別、居住型態（是否獨居）、醫療照顧的使用、住院天數或看病次數，會顯著地影 響台灣地區中老年人的死亡率。另外，林齊宣（2007）則發現，醫院住院病患組合指標對 住院死亡率有不同的解釋力，而性別、年齡、疾病嚴重度、合併症數目、合併症等級、身 心狀況及就醫科別等七項指標，可作為住院病患組合指標。呂庭輝等人（2007）在控制病 人特性（年齡、性別、住院天數、CCI 及手術方式）及醫院特性（評鑑等級及權屬別）後，

發現由手術量大的醫師治療的病人，其術後死亡的危險性越低。但是在手術困難度較低的

表 10（續） 102,471 位 患者

綜合國內外學者探討影響照護結果之研究可以發現，影響死亡的因素繁多，且依據不 同的疾病、對象、研究議題或限制，國內外學者則會運用不同之變項來探討影響照護結果 的因素。由上列研究結果發現，國內外學者普遍將年齡、性別、醫師服務量及疾病嚴重度 等因素納為研究變項中，可見上列指標應是影響照護結果之重要因素。

二、影響肺炎病人照護結果之因素

美國胸腔醫學會（American Thoracic Society, 2005）在臨床上將肺炎依發病的場所不同 分為以下四類：1. 社區性肺炎（Community-acquired Pneumonia）為肺炎發生在未住院或 住院未滿 48 小時之病人；2. 醫院得到之肺炎（Hospital-acquired Pneumonia）為病人住院 48 小時後發生的肺炎；3. 呼吸器相關的肺炎（Ventilator-associated Pneumonia）為病人在 放置氣管內管之後 48~72 小時引貣的肺炎；4. 醫療機構相關的肺炎（Health-care Associated Pneumonia）則是在急性醫院住院超過 2 天以上至 90 天之內，且在過去 30 天內有接受靜 脈注射抗生素治療、化學治療或傷口照護，居住在護理之家或長期照護機構，或是定期去 醫院或去洗腎中心的病患。其中社區性肺炎已成為全球性的疾病與死因，也因此各國學者 針對肺炎病人住院死亡的相關議題研究甚多。

國內學者 Lin 等人（2008）曾運用全民健保資料庫分析醫師服務量與加護病房肺炎病 人院內死亡率間的關係，並控制醫師特質（肺炎診療量、年齡、性別及肺病專長與否）及 病患特質（年齡、性別、CCI、急性呼吸衰竭與否及呼吸器使用）等因素後，發現醫師服 務量的確與肺炎病人院內死亡率有顯著關聯。

國外 Johnstone 等人（2007）則發現影響社區感染肺炎病人死亡率的獨立影響因子，

包括接種流感或肺炎鏈球菌疫苗、預立醫囑（Advanced Directive）、生理機能及肺炎嚴重 指標（Pneumonia Severity Index, PSI）。Eurich 等人（2008）雖發現在校正病人年齡、性別、

合併症後，施打流感疫苗能降低 51%的死亡率，但在控制生理機能及社經地位等干擾因子 後，其效果不再顯著。Arnold 等人（2009）則在控制性別、年齡、是否居住護理之家、PSI 及合併症等變項後，發現運用國際性治療指引改善老人罹患社區感染肺炎後的死亡率。而 McCabe 等人（2009）在控制性別、年齡、肺炎嚴重指標、抽菸、醫院地區及就醫史（愛

滋病、接種流感及肺炎鏈球菌疫苗、慢性阻塞性肺病及糖尿病）等變項後，亦得到相同的 研究結果。另外，日本 Shindo 等人（2009）則在控制性別、年齡、合併症、生理機能、前 90 天抗生素使用及管灌飲食等變項後，發現住院病人感染醫療機構相關感染型肺炎的死亡 率較社區感染肺炎高。而 Welte（2009）的研究則發現，德國社區感染肺炎的病患於住院 期間死亡的比例，遠高出門診病患許多，且病患來自護理之家或年紀較大者，或是同時罹 式（Generalized Estimating Equation, GEE）

醫師服務量越高則肺炎死亡率越

Pneumonia Severity Index（PSI）

表 11（續） McCabe 等

人（2009） Pneumonia Severity Index（PSI）

Scores

治療指引可降低社區感染肺炎死 食及 A-DROP Severity Class（如 年齡、脫水、呼吸衰竭、憂慮傾 向、與低血壓）。

Welte（2009） 社區感染肺 炎