醫院權屬別的分類及其間的差異

本節共分為三部分，第一部分先介紹國內外醫院權屬別的分類；第二部分探討不同醫 院權屬別之間的特性；最後則探討醫院權屬別對照護結果的影響。

一、醫院權屬別的分類

醫療照護可以分為二個構成要素，第一個要素為財源（Funding），係指由誰支付醫療 服務之費用。另一為傳送服務（Delivery），係指由誰擁有並主持提供醫療服務的機構。這 二個要素都可以由公部門或私部門提供。公部門財源係指由政府支付醫療費用。私部門財 源係指由私人保險公司收取保費來支應醫療費用，又可分為營利與非營利保險公司二類。

公部門的傳送服務係指由政府擁有並管理的醫療照護機構，即為公立醫院。私立的傳送服 務機構又可分為營利與非營利性質二類，營利性質之私有醫院係指其所有權由股東或由投 資人擁有，而非營利之財團法人醫院係指由財團法人、宗教機構或是醫院董事會等機構所 擁有（Devereaux et al., 2002）。

不同權屬別的醫院負有不同的管理及經營理念，若以營利性質分類，可將醫院概分為 政府（Government ）性質、私立營利性（Private For-profit ）和私立非營利性（Private Not-for-profit）醫院等三類（Crampton & Starfield, 2004）。一般所稱之非營利性組織是由委 員會代為管理機構，委員會成員並非為組織的所有者，不具有分配盈餘於特定個人之權 利，其組織特性為募集社會資源及享受免稅優惠；而營利性機構則可以保留、分配機構每 年所得之盈餘，但不能享有免稅和私人捐贈的優惠（Sloan, 2000）。

美國的醫院依其權屬別可分為政府性質、私立營利性和私立非營利性醫院等三種基本

的型態。政府性質醫院之所有權人為政府，包括聯邦政府、州政府或地方層級政治實體，

以服務各種不同選民，如軍人，偏遠居民，貧民及無保險者。私有醫院由投資者所擁有，

從付費病人取得利潤。非營利性醫院 則以提供慈善照護為營運目的，較無獲利的動 機（Crampton & Starfield, 2004 ; Gray, 1986）。

我國的醫療機構皆為非營利性質，並依醫療法（2009 年 5 月 20 日修正）第三條至七 條將醫療機構分為公立醫療機構、私立醫療機構、醫療法人機構和法人附設醫療機構等四 類。「公立醫療機構」係指由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之醫療機構。「私 立醫療機構」係指由醫師設立之醫療機構。「醫療法人機構」包括醫療財團法人及醫療社 團法人，「醫療財團法人」係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由捐助人捐助一定 財產，經中央主管機關許可並向法院登記之財團法人；「醫療社團法人」係指以從事醫療 事業辦理醫療機構為目的，經中央主管機關許可登記之社團法人。「法人附設醫療機構」

係指下列醫療機構：1. 私立醫學院、校為學生臨床教學需要附設之醫院；2. 公益法人依 有關法律規定辦理醫療業務所設之醫療機構；3. 其他依法律規定，應對其員工或成員提供 醫療衛生服務或緊急醫療救護之事業單位、學校或機構所附設之醫務室（行政院衛生署，

2009d）。

綜合國內外對醫院權屬別的分類可以發現，不同權屬別的醫院有其不同的營運目的。

我國的軍方醫院係歸類為公立醫院，帄時除負責維護國軍官兵健康、配合作戰演訓及參與 衛勤支援任務外，戰時更需配合動員作業、徵用、徵購醫療設施與衛材、戰場檢傷分類、

傷患救治、野戰衛生勤務之運作及戰時所需床位之調節與管制等特殊任務（國防部軍醫 局，2009）。

二、醫院權屬別間的特性

由於不同權屬別的醫院有其不同的營運目的，各醫院亦發展出其特有的經營型態，因 此各國學者紛紛探討不同醫院權屬別間的特性。

在經營效率方面，Mutter 及 Rosko（2008）曾分析美國 1999 至 2002 年間的 869 家醫 院（包括 125 家營利性醫院、654 家非營利性醫院及 90 家公立醫院），結果發現公立醫院

的效率最差。Farsi 及 Filippini（2008）比較瑞士 148 家醫院後發現，醫院權屬別對於成本 效益並無顯著性的影響。Herr（2008）探討德國 1,500 家醫院後發現，私立非營利性醫院 因帄均住院日較長，使其在成本與技術上的效益比公立醫院低。陳巧珊等人（2008）針對 台灣衛生署署立醫院、直轄市、縣與省轄市立醫院及委外經營醫院共 42 家醫院進行分析 後發現，整體相對經營效率以委外經營醫院最佳，其次爲縣市立醫院，最差的則是署立醫 院；而 Wang（2007）的研究亦發現相同的結果。綜合上列國內外學者的研究發現可知，

醫院權屬別在經營效率上的差異並不一致。

在策略管理方面，黃國哲等人（2004）則發現，醫院權屬別以及醫院所在地區的醫療 市場競爭程度，為醫院對於策略聯盟績效的結果評估之重要預測變項。總額支付制度實施 後，醫院層級、醫院權屬別及是否屬於教學醫院等變項，對於醫院採取市場導向策略的傾 向具有顯著性的影響力（黃國哲等，2007）。

在醫療誘發性及醫療收費方面，公立及私立醫院不當誘發血液透析治療的比例較財團 法人醫院低（許績天、連賢明，2007）。張樂心等人（2004）的研究發現，私立醫院在論 病例計酬的申報費用低於公立醫院，而論量計酬類則相對較高。即使如 2003 年我國爆發 嚴重急性呼吸道症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS）事件時，私立醫院與 財團法人醫針對 SARS 病患的住院收費仍較公立醫院高（張琇珺等，2008）。

軍方醫院在執行特殊任務時則可能較其他醫院更有效率，如 2003 年我國爆發 SARS 事件時，某軍方醫院於 2003 年 4 月即刻改制為 SARS 專責醫院。雖然對於該醫院而言，

軍人急診服務量相對減少許多，SARS 事件亦對該醫院造成營運困難與影響（陳聲帄等，

2007）；然而，如此的醫院轉型並非一般私立或營利性醫院所能配合執行。在整體效率及 技術效率方面，張石柱等人（2005）曾探討國軍醫院於軍人納入全民健康保險體系後的經 營效率，結果發現國軍醫院之經營效率較納入全民健保前為高，但整體效率及技術效率方 面，仍顯著較榮民醫院差。

茲將各國學者針對不同醫院權屬別間的特性所探討之相關研究，依年代先後整理如表 4 所示。

表 4、不同醫院權屬別間的特性

Wang（2007） 醫院效率評估模 式之探討

表 4（續）

Filippini

（2008）

Herr（2008） 德國醫院權屬別 對成本與技術效 式（Stochastic Frontier Analysis Model; SFA

式（Time-varying SFA Model） 分析方法（Meta-analytic Method），分析自 1990 年後的 40 篇有關醫院權屬別對醫院成本、

稅收、利潤率或效率等相關研究結果後發現，控制變項較少之研究會傾向顯現出營利性與 非營利性醫院有較大的差異，而研究樣本數少於 200 家醫院時，也有相同狀況。因此，納

入研究中之控制變項及研究樣本的多寡也可能影響研究結果。

由於醫院在經營上的壓力，美國原本提供慈善醫療服務的非營利性醫院漸漸轉型為私 立營利醫療機構，以改善醫院營運績效。因此，專家學者開始注意到醫院權屬別之轉型，

對消費者醫療品質是否有影響（Cutler & Horwitz, 1998）。

三、醫院權屬別對照護結果的影響

由於醫院權屬別之轉變與其組織行為的改變，可能對消費者醫療品質有所影響，因此 國內外學者也逐漸重視醫院權屬別對照護結果的影響。Shen（2002）的研究發現，美國非 營利醫院轉型成營利醫院後，急性心肌梗塞病人手術後死亡率竟高出 7%-9%。而 Devereaux 等人（2002）的研究也發現，美國私立營利醫院比非營利醫院有較高的死亡率。甚至，營 利 醫 院 與 政府 醫院 之死 亡率 與不 良 事件 較 非營 利 醫院高 （ Eggleston et al., 2008 ）。

Milcent（2005）的研究則發現，在急性心肌梗塞病人手術方面，法國私立營利醫院比非營 利醫院有較高的死亡率。可見在美國及法國，醫院權屬別對於照護結果有顯著性的影響，

且結果較為一致。

台灣的相關研究則顯示，病患在公立醫院實施冠狀動脈繞道道手術比私立醫院有較高 的死亡率；但學者也提出，這樣的現象可能是私立醫院為了規避住院期間死亡率過高的紀 錄，而將瀕死者以自動出院轉出所造成（李冬蜂、吳肖琪，2004）。但是 Lien 等人（2008）

的研究卻顯示，公立及非營利的財團法人醫院在新增中風及心臟病病人的治療上，30 日及 1 年死亡率卻較私立醫院低。可見國內有關醫院權屬別對於照護結果的影響之研究發現較 不一致。

在軍方醫院方面，Landon 等人（2006）將美國境內 4,856 家醫院，依權屬別區分為軍 方（Federal/military）醫院、政府（Public/municipal）醫院、私立營利性（Private/for-profit）

醫院及私立非營利性（Private/not-for-profit）醫院等四類後發現，美國軍方醫院雖屬於政府 性質，但是在處理急診病患的效率較高，並且在急性心肌梗塞、鬱血性心臟衰竭及肺炎的 照護上有較佳的醫療品質，其次為私立且非營利醫院。Beauvais 等人（2007）認為，軍方 醫院在國防預算支援的優勢下，較其他非軍方醫院更能提供良好的醫療品質。然而，國內

則尚無以權屬別區分軍方醫院之相關研究。

析（Systematic Review with Meta-analysis）

成人在私立營利醫院比非營 Generalized Least Square Model）

Milcent

（2005）

Landon 等 人（2006）

（Meta-analysis）

營利與政府醫院之死亡率與 不良事件較非營利醫院高。

影 響 因 素 為 機 構 背 景 （ 地 區、行銷及時間）。

表 5（續）

專家學 者（年份）

研究主題 研究對象 研究設計及統計 方法

結果 Lien 等人

（2008）

醫院權屬別與 績效-以台灣中 風及心臟病治 療為例

台灣 1997- 2000 年間 35 歲以上之 新增中風及 心臟病病人

橫斷性研究 工具變數法

（Instrumental Variable Method）

公立及非營利的財團法人醫

公立及非營利的財團法人醫