第二章 文獻探討
第二節 醫療品質與評量指標
本節共分為四部分，第一部分介紹醫療品質的定義；第二部分著重在介紹各國政府機 構對於醫療品質評量指標的建立狀況；第三部分則針對國內主要醫療品質指標系統作介 紹；最後則整理國外院內死亡指標的運用情形。
一、醫療品質的定義
美國健康研究暨品質機構（Agency for Healthcare Research and Quality, 2006）在 2005 年的醫療品質報告中提到，美國醫療照護體系的品質問題逐年受到重視。而品質管理機構 亦以病人安全為中心提出相關計畫，以達成各醫療機構品質改善的目標。然而醫療品質所 涵蓋的層面很廣泛，而且醫病角色的不同對於品質的感受性也不盡相同，因此專家學者或 是各研究機構對醫療品質的定義迄今尚無一致的定論。
Donabedian（1966）為醫療品質所下的定義是：醫療品質是由複雜的結構（Structure）、 過程（Process）及結果（Outcome）等三方面所構成，期能以最小的危險及最少的成本來 達到最適當的健康狀態。而醫療品質則由技術（Technical）、人際（Interpersonal）及舒 適（Amenities）三個層面所組成（Donabedian, 1980）。可見，如要全面探討醫療品質所需 考慮的層面廣泛，而目前最廣為引用的則是美國醫療機構聯合評鑑委員會（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO）在 1990 年對醫療品質所下 的定義。在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加病人利益的可能性，
同時減少可能不利於病人的程度（Nadzam, 1991）。醫療品質包括實際執行的品質和期望的 品質，而是否能達到品質的要求，則端看醫病之間所能接受的帄衡點（Omachonu, 1990）。
然而，在醫療資訊不對等的情況下，病人只能片面接受醫師的專業建議，抑或是盲目地追 求所謂的名醫，甚至期待藥到病除的醫療結果，因此要達到醫病之間皆能接受的帄衡點，
會因人而異。Harris-Wehling（1990）整理近一百個有關醫療品質定義的文獻後發現，醫療 人員、政府、醫療保險機構及病人對品質各有不同的定義，其中醫療機構及醫療人員較強 調臨床治療的適切性及效果，政府則是重資源的善用和分配是否合宜，而病人由於其專業
石曜堂（1978）認為醫療品質包括醫療服務技術及醫療服務藝術，前者指適切的診斷 和治療，後者指病患滿意度、醫病溝通及醫護人員行為等。韓揆（1994）則認為，廣義的 醫療品質，是指醫療的臨床品質與服務品質，臨床品質是以醫師為主的醫事人員對醫療臨 床作業執行的狀況，服務品質則指臨床週邊設施與工作，包括硬體環境、行政手續、醫療 費用及服務態度等品質，並以滿意度為依歸。
國內外學者或政府機構對於醫療品質的定義都有其詮釋上的差異，造成差異的主要原 因在於醫療品質牽涉的層面廣泛。因此，對於醫療品質的解讀，因人、時、空的差異而有 不同的見解與闡釋。文獻中有關醫療品質所作的定義及敘述，則依年代先後整理如表 6 所 示。
表 6、醫療品質的定義彙整表
學者（年份） 醫療品質的定義
Donabedian（1966） 醫療品質是由複雜的結構（Structure）、過程（Process）及結 果（Outcome）等三方面所構成，期能以最小的危險及最少的 成本來達到最適當的健康狀態。
石曜堂（1978） 醫療品質包括醫療服務技術及醫療服務藝術，前者指適切的診 斷和治療，後者指病患滿意度、醫病溝通及醫護人員行為等。
Donabedian（1980） 醫療品質的三個組成分為技術（Technical）、人際（Interpersonal）
及舒適（Amenities）。技術面可從治療的效果來評估；人際面則 可看其對技術面的貢獻來評估；舒適性包括方便性及環境的適 切。
Omachonu（1990） 醫療品質包括實際執行的品質和期望的品質，前者指是否符合 醫療專業的標準，後者指是否符合消費者的期望。
Nadzam（1991） 在現今的醫學知識條件下，對病人所提供的醫療服務，會增加 病人利益的可能性，同時減少可能不利於病人的程度。
韓揆（1994） 廣義的醫療品質，是指醫療的臨床品質與服務品質，臨床品質 是以醫師為主的醫事人員對醫療臨床作業執行的狀況，服務品 質則指臨床週邊設施與工作，包括硬體環境、行政手續、醫療 費用及服務態度等品質，並以滿意度為依歸。
資料來源：本研究整理。
綜合上述學者對醫療品質的看法後可知，最普遍的做法是使用符合或超越顧客的期望 來作為醫療品質的定義，而醫療品質是指醫療服務提供者以其醫療及照護專業，提供滿足 病患需求的過程後所產生的結果，此結果好壞則由病患內心的期待與實際感受所認定，而 兩者之間的差距就代表了醫療品質的優劣。
二、國外醫療品質評量指標簡介
國外健康照護體系在過去的二十年間，已逐年注重品質指標的議題，其目的不外乎是 為了加重健康照護提供者或管理者的責任、提升醫療資源利用效率、找出並減少醫療過程 中的錯誤、提供有效的醫療照護及改善照護結果，以達到病患的需求與期望（Campbell, Roland & Buetow, 2000）。美國健康研究暨品質機構（Agency for Healthcare Research and Quality, 2007）於 2006 年的醫療品質報告中作出評估：各醫院在醫療服務品質的變異程度 仍然居高不下。可見不同醫院權屬別或是醫療型態，甚至不同醫師所提供的醫療照護結果 的差異仍然相當大。由於醫療品質的認定會因人的差異而有不同的見解與闡釋，因此為取 得大眾所能接受的帄衡點，必頇透過具公信力的評量指標才得以衡量品質的好壞。
自從美國健康照護財務署於 1986 年公布醫院住院病人死亡率的標準化資訊，以作為 病人選擇醫院的品質指標參考後，醫療品質指標的界定逐漸獲得各國醫療界的重視，促使 各相關機構紛紛發展指標（Schauffler & Mordavsky, 2001）。
Mainz（2003）認為一個理想的醫療品質指標，應具有下列重要特性：
1.品質指標是基於具有共識的定義，且要敘述詳細。
2.品質指標要有高度敏感性及特異性。
3.品質指標應是有效且可信。
4.品質指標應有好的鑑別力。
5.品質指標應用於明確的事件。
6.品質指標應允許進行比較。
7.品質指標的建立應有證據基礎。
由於品質指標應是有效且可信，因此現有醫療品質指標的發展與評量系統的建立者，
均以各國政府機構或其委託機構等較具有公信力之機構為主。國外品質指標系統的發展較 國內成熟，如美國醫療機構評鑑聯合委員會的指標衡量系統（ Indicator Measurement System），著重在高危險、高數量及高成本的病患照護，至 2009 年已有 51 個指標（Joint Committee on Accreditation of Hospital Organizations, 2009）。
美國老人與低收入醫療照護財務管理局（Centers of Medicare & Medicaid Services）的 老人醫療保險品質指標系統（Quality Indicator System），是以醫院為基礎的品質衡量系統，
講求臨床合理性，可符合大眾的要求，且可為醫療照護提供者、審核者及消費者所接受（陳 琇玲、鍾國彪、洪帅珊，2000）。
目 前 最 廣 為 運 用 的 國 際 品 質 指 標 則 是 馬 里 蘭 州 醫 院 協 會 （ Maryland Hospital Association, MHA）所開發的國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project, IQIP）。它至 2009 年為止已發展出住院、門急診、精神科、長期照護及居家照護等 51 個指 標，共有 18 個國家超過 400 家醫療機構，使用 IQIP 提供的工具來收集、分析和比較臨床 和管理方面的醫療數據（Center for Performance Sciences, 2009）。
簡言之，各國自行發展品質指標已成國際趨勢，國內外對醫療品質指標的建立情形，
則依國別整理如表 7 所示。
表 7、各國醫療品質指標的建立情形
組織或品質計畫┼ 來源 指標數
美國
醫療照護暨品質研究所（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）
http://www.qualityindicators.ahrq.gov/p si_download.htm
30 國家品質論壇（National quality forum,
NQF）
http://www.qualityforum.org/pdf/reports /sre/txsreexecsummarypublic.pdf
71 美國醫療機構評鑑聯合委員會（Joint
Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO）
http://www.jointcommission.org/Perfor manceMeasurement/PerformanceMeas urement/Current+NHQM+Manual.htm
51
美國老人與低收入醫療照護財務管理 局（Centers for Medicaid & Medicare Services, CMS）/醫院品質聯盟（Hospital Quality Alliance, HQA）
http://www.cms.hhs.gov/
http://www.cms.hhs.gov/HospitalQualit yInits/
29
疾病管制局（Centers for Disease Control, CDC）
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/
06_107498_Essentials_Tool_Kit.pdf 8
表 7（續）
組織或品質計畫┼ 來源 指標數
加拿大
加拿大健康資訊協會（Canadian Institute of Health Performance, CIHI）
http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.j sp?cw_page=AR_152_E
44 香港
健康照護委員會（Healthcare Commission） http://ratings2005.healthcarecommissio n.org.uk/
31 國家健康照護結果發展指標（National
Center for Health Outcome Development Indicators, NCHOD）
http://www.nchod.nhs.uk/ 278
歐洲
歐盟執行委員會 （European Commission） http://www.simpatie.org 26 丹麥國家指標計畫（The Danish National
Indicator Project, NIP）
http://www.nip.dk/ 92 荷蘭醫院病人安全與效率之績效指
標（Performance Indicators on Patient Safety and Effectiveness for Dutch Hospitals）
http://www.igz.nl/uk/ 26
澳洲
澳洲健康福利學院（Australian Institute of Health and Welfare, AIHW）
http://www.aihw.gov.au/publications/in dex.cfm/title/10353
14 澳洲評審機構（Australian Council of
Healthcare Standards, ACHS）
http://www.achs.org.au/ClinicalIndicat ors/
152 昆士蘭醫院品質評量報告（Queensland
Health Measured Quality Hospital Report）
http://www.health.qld.gov.au/ 27 澳洲政府精神健康服務關鍵績效指標（Key
Performance Indicators for Australian Public Mental Health Services）
http://www.mhnocc.org/Benchmarking /KPIDevelopment/
6
澳洲政府人民服務部-產婦服務績效指 標（Department of Human Services Victoria, Maternity Services Performance Indicators）
http://www.health.vic.gov.au/maternity care
11
台灣┿
台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project, TQIP）之急性照護指 標、精神照護指標及長期照護指標
http://www.tjcha.org.tw/quality.asp?cat id=104
48
台灣醫療照護指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS）之門診指標、急性 指標、住院指標、加護指標及病人安全指 標
http://www.tche.org.tw/UI/N/N10001.a spx
184
表 7（續）
組織或品質計畫┼ 來源 指標數
國際普遍運用
國際醫療品質指標計畫（International Quality Indicator Project, IQIP）
http://www.internationalqip.com/ 51 世界衛生組織之醫院品質改善績效評量工
具（World Health Organization, Performance Assessment Tool for QI in Hospitals, PATH）
http://www.euro.who.int/document/E8 9742.pdf
25
經濟合作開發組織（Organization for Economic Co-operation and Development, OECD）
http://www.oecd.org/document/11/0,33 43,en_2649_33929_16502667_1_1_1 _1,00.html
http://ec.europa.eu/health/ph_informati on/indicators/quality_en.htm
http://www.oecd.org/dataoecd/28/32/3 3865630.pdf
http://www.oecd.org/dataoecd/28/35/3 3865450.pdf
49
資料來源：┼Copnell, B., Hagger, V., Wilson, S. G., Evans, S. M., Sprivulis, P. C., & Cameron, P.
資料來源：┼Copnell, B., Hagger, V., Wilson, S. G., Evans, S. M., Sprivulis, P. C., & Cameron, P.