第一章 緒論
第一節 研究背景及動機
本章內容共分為三部份，第一節說明本研究之背景及動機；第二節說明本研究之重要 性；最後則為研究目的之呈現。
第一節 研究背景及動機
台灣自 1995 年 3 月 1 日實施全民健康保險制度（以下簡稱全民健保）以來，各醫院 均面臨經營上的壓力，在 1998 年台灣地區有 719 家醫院，至 2008 年已減少至 515 家，其 中包括西醫醫院 493 家及中醫醫院 22 家，10 年間醫院家數已減少了 28.4％（行政院衛生 署，2009a）。馬作鏹等人（2004）的研究發現，歇業醫院中有較多的比例為私立醫院、員 工數較多、地區競爭程度較高及門診人次較少的醫院。
行政院衛生署（2009b）將醫院機構依醫院權屬別（Ownership）分為公立（Public）及 非公立醫院（Non-public hospital）兩大類，其中公立醫院包含署立及直轄市立醫院、縣市 立醫院、公立醫學院校附設醫院、軍方醫院（民眾診療）、榮民醫院、公立機關（構）附 設醫院及公立中醫醫院等，截至 2008 年底止合計 80 家；非公立醫院則包含醫療財團法人 醫院、醫療社團法人醫院、宗教財團法人附設醫院、私立醫學院校附設醫院、公益法人所 設醫院、私立西醫醫院及私立中醫醫院等，截至 2008 年底止合計 435 家。私立醫療機構 的數量大約為公立醫療機構的 5.4 倍，其中軍方醫院在全民健保的競爭壓力及國防預算緊 縮的環境下，亦由 1998 年原有的 20 家，至 2008 年已減少為 14 家，僅佔公立醫院的 17.5％，
佔全數醫院的 2.72％。
美國軍方醫院的醫療服務對象為一般民眾或軍人，病人通常由軍方的醫護人員予以治 療。我國軍方醫院原本以軍人為主要的醫療服務對象，在實施全民健保後，軍方醫院主要 的病患逐漸被加入全民健保之民眾所取代（國防醫學院三軍總醫院，2009）。
軍人在 2001 年 3 月 1 日納入全民健保後，使得軍方醫院原有的病患（如軍人、聘雇
人員及軍眷），可能是對軍方醫院原有的印象不佳，因而逐漸傾向至非軍方醫院就診，更 造成軍方醫院在經營上的衝擊（張石柱、蕭幸金、姜美惠，2005）。陳育忠等人（2000）
的研究發現，國軍官兵對軍方醫院的整體印象不理想的比例竟超過三分之一，而對軍方醫 院不滿的項目則包括醫師診療技術、行政人員服務態度、等候就診的時間、給藥品質、對 軍方醫院的整體服務態度及整體的醫療水準等六項。另一方面，白璐等人（2000）在針對 國軍官兵調查加入全民健保之意願後發現，有將近七成的官兵表示願意加入全民健保，並 希望藉由至非軍方醫院就醫而能獲得較高的醫療服務品質。國軍官兵對軍方醫院的整體滿 意度並不理想，而病患的減少似乎與軍方醫院的醫療品質較不理想有關。Tackett（1989）
認為醫院權屬別的特性對品質改善工作的影響力最大，因為照護提供者的特性將會影響醫 師的治療行為和治療方式。
許多學者的研究發現均指出，病患選擇醫院的主要考慮因素為醫師的醫術、醫德及醫 護人員的服務態度，其中又以醫師的醫術最令病患所關切（陳正男、曾倫崇，2001；陳筱 華、祝道松、徐永新，2001；謝慧欣、鄭守夏、丁志音，2000）。由於醫療服務品質的確 會影響病患的就醫選擇，也因此各醫院為吸引更多病患，紛紛將醫療品質作為醫院經營的 策略目標，並運用國際標準化組織（International Organization for Standardization, ISO）、品 管圈（Quality Control Circle, QCC）、全面品質管理（Total Quality Management, TQM）及 臨床路徑（Clinical Pathway）等方法，致力於醫療品質的改善。
蔡嘉韡等人（2006）的研究亦發現，醫院推動品管活動數量愈多，對醫院績效愈有提 升的作用。另一方面，行政院衛生署亦結合國內相關醫療團體共同捐助成立財團法人醫院 評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會），並提出「台灣醫療品質指標計畫（Taiwan Quality Indicator Project, TQIP）」，正在國內醫院持續推行中。郭乃文（2003）的研究結果亦顯示，
在台灣醫療品質指標計畫實施後，國內的醫療服務品質的確有提升的趨勢。另一方面，台 灣醫院評鑑制度自 1978 年實施後，對醫療水準及病患照護品質的提升有很大的幫助，也 提供了民眾就醫時的選擇依據。
雖然各醫院的醫療品質已有所提升，但是在資訊不對等的狀況下，民眾所能獲得的資 訊有限。中央健康保險局（以下簡稱健保局）自 2005 年初即陸續與醫界代表協商，就普
遍性及可行性高的醫療品質項目，每年選擇 2 至 3 項品質指標，進行院所別醫療品質資訊 公開的作業，並透過健保醫療品質資訊之公開與透明化，促進醫病關係及維護病患的就醫 權益；但是以消費者的觀點來看，這些資訊仍顯不足（龐一鳴，2007）。目前健保局（2009）
公開的醫院總額部門資訊僅有「藥袋標示藥品名稱及使用說明」等 18 項指標，能反映醫 院有關「醫術」方面的資訊確顯不足（表 1）。
表 1、健保局建立醫院總額之指標項目
編號 指標項目 建立年份
1 藥袋標示藥品名稱及使用說明 2005
2 一般門診掛號費用 2005
3 門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比 2005
4 門診同一處方制酸劑重複使用率 2006
5 門診口服降血壓藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率 2006 6 門診口服降血脂藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率 2006 7 門診降血糖藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率 2006 8 門診抗精神分裂藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率 2006 9 門診抗憂鬱症藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率 2006 10 門診安眠鎮靜藥物不同處方醫療院所給藥日數重複率 2006
11 急診暫留 2 日以上案件比率 2007
12 電腦斷層掃描 90 日內重複執行率 2007
13 磁振造影 90 日內重複執行率 2007
14 30 日以上住院率 2007
15 同院所生產案件 14 日內非計畫性再住院率 2008 16 同院所精神病人出院 30 日內門診追蹤率 2008 17 清淨手術抗生素大於 3 日以上（含）使用率 2009
18 門診手術後 2 日內急診或住院率 2009
資料來源：中央健康保險局（2009）。醫院總額指標說明。線上檢索日期：2009年12月7日。
網址：http://www.nhi.gov.tw/inquire/Query10_indicators.asp?ID=2&menu=5&me nu_id=&WD_ID=238
健保局（2010）為了幫助民眾能夠確實掌握醫療院所的醫療品質資訊，逐結合病友團 體代表、消費者代表、勞工團體代表、衛生教育及醫療品質專家組成全民健保醫療品質委
員會，利用健保給付資料進行分析，2008 年建立貣偵測醫療院所醫療品質的指標，並以臨 床上常見及嚴重影響民眾生活品質的「糖尿病」、「膝關節炎人工關節置換治療」及「子宮 肌瘤切除手術」等三項疾病治療為對象。2010 年更新增「透析治療」、「消化性潰瘍」、「氣 喘」等三項疾病，建立評估治療的核心指標，以研擬醫療院所照護品質的改善方案（表 2）。
表 2、健保局建立糖尿病等六項疾病之品質指標項目
疾病別 指標項目
糖尿病 糖化血色素（HbA1c）檢查
血脂肪（膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和三酸甘油脂）檢查 眼底檢查或眼底彩色攝影
尿液微量白蛋白檢查
人工膝關節置換手術 人工膝關節置換手術傷口感染率（表層感染）
人工膝關節置換手術置換物感染率（深部感染）
實施人工膝關節置換術出院 30 日內因相關問題再住院率 子宮肌瘤手術 子宮肌瘤手術住院日超過七天比率
子宮肌瘤手術後 14 日內門、住診有相關器官之損傷發生率 子宮肌瘤手術後 14 日內門、住診有相關器官之徵候發生率 子宮肌瘤手術後 14 日內，因該手術相關診斷再住院率 透析治療 血液透析效率（Kt/V）檢查比率
血液透析血清白蛋白（Albumin）檢查比率 血液透析血球比容（Hct）檢查比率
血液透析瘻管重建率
腹膜透析效率（Weekly Kt/V）檢查比率 腹膜透析血清白蛋白（Albumin）檢查比率 腹膜透析病患血球比容（Hct）檢查比率
消化性潰瘍 消化性潰瘍病患接受除菌藥物治療比率
消化性潰瘍病患開始治療 1 年內有用口服抗發炎劑比率
氣喘病 氣喘病人加入照護計畫比率
氣喘病人出院後 14 天內再入院比率 氣喘病人開立類固醇藥物吸入劑比率
資料來源：中央健康保險局（2010）。行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網。
線上檢索日期：2010 年 6 月 11 日。網址：http://www.nhi.gov.tw/mqinfo/
民眾倘若想了解各醫院的醫療品質資訊，則可由健保局公布的上列網站查詢，進而選 7 日。網址：http://www.nhi.gov.tw/inquire/Query10_indicators.asp?ID=2&menu=5
&menu_id=&WD_ID=238
┿中央健康保險局（2010）。行政院衛生署全民健康保險醫療品質資訊公開網。
線上檢索日期：2010 年 6 月 11 日。網址：http://www.nhi.gov.tw/mqinfo/
綜合以上健保局公布有關醫療品質的資訊可以發現，健保局與醫院及各界協商後公布 的指標項目，仍缺乏醫院所不期望發生事件指標（Undersirable Event Indicator）。陳楚杰等 人（2002）的研究發現，醫院願意公布的醫療品質指標中，並未包含國外常見的醫療品質 指標，包括風險校正後的住院死亡率、手術後 30 天內死亡率，新生兒死亡率、心肌梗塞 死亡率、加護病房死亡率、出院後 28 天內再住院率、住院期間與出院 6 月內死亡率、院 內感染率、手術後感染率、手術後主要併發症發生率、剖腹產率、褥瘡發生率、醫療糾紛 記錄、誤診記錄及帄均住院費用等 15 項指標。這也使民眾在比較各醫院的醫療品質資訊 時，受到資訊不帄等的限制。
為了提升醫療品質，美國健康照護財務署（Health Care Financing Agency, HCFA）早已 於 1986 年公布醫院住院病人死亡率的標準化資訊，以作為病人選擇醫院的品質指標參 考（Schauffler & Mordavsky, 2001）。美國學者更曾以急性心肌梗塞、心臟衰竭及肺炎的住 院死亡率，用以比較各地區別醫院之醫療品質差異（Werner & Bradlow, 2006）。反觀國內，
即使健保局公布了部分品質指標，仍缺乏住院期間死亡率的醫療品質資訊。另一方面，健
即使健保局公布了部分品質指標，仍缺乏住院期間死亡率的醫療品質資訊。另一方面，健