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第二節 問題意識
一、失智老人的照顧者是誰－未受到重視的妻子照顧者
國際失智症協會（Alzheimer Disease Internal, ADI）於 2009 年發表之全球失 智症精簡報告（World Alzheimer Report 2009 Executive Summary）中指出，歐洲 與美國的失智症患者有 85%以上是由夫妻相互照顧（僅與配偶同住），但在印度、
拉丁美洲及中國等發展中國家，則約有 1/4 至半數的失智老人是與子女同住或是 居住在三代同堂的大家庭中（ADI, 2009）。由此可見，全球各國對於失智症的 照顧，仍以家庭作為主要的支持來源。
其次，進一步檢視國內外文獻，可歸納出照顧者與失智老人的關係，以配偶 為最多，佔 41-77.5﹪，其次為媳婦，佔 24.7-60.2﹪（林欣緯，2001；陳昱名，
2004；張雅如，2001；湯麗玉、毛家舲、周照芳、陳榮基、劉秀枝，1992；Burns et al., 2003；Colantonio et al., 2001；Mourik et al., 2004；Ruggieri & Piccoli, 2003；
Sansoni et al., 2004）；而亦有研究指出以女兒為最多，佔 47﹪，配偶只佔 18﹪
（Anonymous, 2002；Gallego et al.,2001）。若從性別來看，男性失智老人之照顧 者以配偶居多，佔 65.9﹪，其次為子女與媳婦；女性失智老人之照顧者則以媳婦 居多，佔 36.6﹪，其次為子女、配偶（湯麗玉、毛家舲、周照芳、陳榮基、劉秀 枝，1992）。
對照我國情形，根據 98 年度老人生活狀況調查報告（內政部統計處，2010）
（詳見表 1-2-1），65 歲以上失能老人之主要照顧者為配偶或同居人的比例為 14.25%，較 94 年增加約 1%；另外，在 98 年度的調查顯示，有 25.43%的男性老 人是由配偶或同居人照顧。至於 65 歲以上失能老人主要照顧者年齡分配（詳見 表 1-2-2），以未滿 55 歲為最多，佔 55.61%；其次為 65 歲以上，佔 31.38%；再 次之為 56-64 歲，佔 12.58%。綜上數據來看，我國 65 歲以上的失能老人中，妻 子照顧者約占四分之一，另配偶照顧者也是老人的情形約占三成。
此外，我國 95 年度身心障礙者生活需求調查報告（內政部統計處，2007）
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指出，無法獨立自我照顧之身心障礙者主要照顧者之性別與照顧時間（詳見表 1、2、3）來看，無法獨立自我照顧的失智症患者其主要照顧者為女性者居多，
比率高達 81.77%，且其平均每日照顧時數高達近 18 個小時，可見其照顧負荷之 重。邱麗蓉、謝佳容、蔡欣玲（2007）整理國內歷年研究，發現失智症照顧者之 主要特性有四項：（1）配偶較容易成為照顧者；（2）有四成照顧者年齡達 60 歲 以上；（3）多數照顧者身體健康狀況比較差；（4）教育程度正在逐年提升當中。
表 1：65 歲以上老人起居活動有困難者之主要幫忙料理者 （單位：%）
年度
主要幫忙料理者 94 年調查 98 年調查 配偶或同居人 13.20 14.25 兒子 13.39 22.30 女兒 4.49 11.32 媳婦 8.92 14.62 女婿 0.37 0.23 兄弟 － 0.18 姊妹 0.02 0.33 母親 0.47 － 孫子 － 1.94 孫女 － 1.06 其他親戚 1.28 0.23 鄰居 0.39 0.53 朋友 0.02 0.39 外籍看護工 12.40 12.82 本國看護 5.14 3.78 居家服務員(含志工) 0.89 0.52 機構服務員(含志工) 7.63 3.39 自己 29.53 12.12 其他 1.85 － 合計 100.00 100.00 資料來源：內政部統計處（2010）。老人生活狀況調查。
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景寧，1996；溫秀珠，1996；呂寶靜，1999；朱素真 2000；徐慧娟，2002；趙 善如，2002；林青璇 2004；楊雅嵐，2005；吳宜姍，2006），大多數的研究仍將 配偶照顧者歸類在「家庭照顧者」的整體範疇中（引自趙善如、涂筱菁，2002）。 patients）（Fengler &Goodrich，1979）的配偶照顧者確實是存在的群體，其所肩 負起的照顧項目以及在生理、心理上的負荷更為沉重。‧ 國
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趙善如、涂筱菁（2002）則進一步指出老年妻子照顧者比一般家庭照顧者年 齡較大、教育程度較低、健康情形較差、收入較少，可稱為「照顧者中的弱勢」。
目前我國的國情與文化仍普遍將照顧工作私有化，且將照顧工作認為是婚姻誓約 中的一部份，即使妻子照顧者確實需要資源的挹注，也不見政府對於家庭照顧政 策的全盤規劃與實施完整的支持性服務。
綜上，研究者認為妻子照顧者的特殊性須跳脫出一般家庭照顧者之外，也應 探究其身為配偶又是照顧者之雙重身分下的處境，以建構未來支持性的服務策 略，協助這群照顧中的弱勢者。
二、是看護還是妻子？失智老人之妻子照顧者如何維持雙方的夫妻關 係？
Erikson 認為，老年時的婚姻代表了同伴之誼的承諾，包括了親密關係、犧 牲、妥協與互惠的關係，然此關係會因著健康惡化而導致失衡，也就是老年健康 情形的惡化，會迫使長期相伴的伴侶，調整彼此的期望與行為（周伶莉、林美珍 譯，2000）。
Skaff & Pearlin（1992）的研究則發現，通常當妻子在照顧丈夫時，只被視為 一般的家屬照顧者，而忽略了其原有的妻子角色和婚姻關係，夫妻之間的親密婚 姻關係慢慢的消失，「夫妻認同」（couple identity）也逐漸不見，使得配偶照顧者 比成年子女照顧者更容易經驗自我的喪失（the loss of self），且研究顯示妻子照 顧者的自我喪失比丈夫照顧者來得嚴重。此外，對老年妻子照顧者來說，最後的 婚姻歲月幾乎可說是在照顧健康衰弱的丈夫渡過。在這段時間內，婚姻中角色可 能無法再度實現，會有失去婚姻伴侶的失落感產生（劉秀娟譯，1997）。故，老 年妻子照顧者在照顧失能配偶期間必須重新調整婚姻關係和角色，此種感受和心 情是一般家屬照顧毋需面對的。
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至於照顧失智老人與失能老人最大的不同，在於失智係為腦部病變所引發的 疾病，進而使得失智患者的認知功能、日常生活功能、人際關係受到影響或損害，
而記憶的喪失是最廣為人知的症狀（邱銘章、湯麗玉，2009；台灣失智症協會，
2009；吳玲娟，2007；DSM-IV APA，1994）。故就失智照顧上的特殊性來說，
照顧者必須面對沒有記憶力的老人之一切需要，包括行為問題或精神症狀，此 外，許多的失智症患者到中重度後，經常無法辨認出他們自己的配偶、小孩或親 友，因此，要從他們身上得到愛、親密與分享是幾乎不可能的（引自葉在庭、鍾 聖校譯，Ian Stuart-Hamilton 原著，2008），爰此，Kapust 將如此一點一滴失去親 愛家人的哀傷過程稱之為「一場持續進行的喪禮」（湯麗玉、葉炳強、陳良娟、
謝碧容，2000）。
值得注意的是，失智症患者之妻子照顧者所面臨的不僅是健康惡化所衍生出 的關係與角色的再調整，走在這一段逐漸遺忘的路程上，也需面對記憶喪失的特 殊情況，當失智症患者因病而無法再執行夫妻角色與發揮功能時，既是妻子又是 照顧者的雙重身分是否帶來角色緊張？又妻子照顧者如何適應與調整？夫妻關 係與互動模式是否因此而出現質變？這段持續進行中的夫妻關係又是如何重 建？
失智症於西元 1906 年始為發現，目前國內、外對於失智症的老年夫妻關係 動力與動態發展之討論寥寥可數（Melanie Braun, Urte Scholz, Barbara Bailey, Sonja Perren, Rainer Hornung, and Mike Martin，2009），也值得國人進一步探討與 重視，以期能透過研究來理解失智症妻子照顧的脈絡與圖像，促進實務工作者設 計更貼近配偶照顧者之福利服務方案，並期待本研究可作為失智症夫妻關係相關 研究之基礎。
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三、沒有夫妻共同記憶的支持，失智症妻子照顧者如何維持自我或統 整？
根 據 Erikson 所 提 出 的 心 理 社 會 發 展 理 論 （ Psycho-social Theory of Development）指出，老年期乃是人生時期的最後階段，所面臨的最後發展任務 及危機為「統合與絕望」（integrity vs. despair），而自我統整係為一種個人對自 我（self）的愛，包含個人對過去生活的接受、接受自己雖不完美但值得被愛、
以及接受死亡是一種必經且不可避免的終點。老人若能解決自我統整對絕望的心 理社會危機，個體就能獲致人格上和諧的發展，並對生活感到滿意、社交關係和 諧、有生產力而滿懷幸福感（周伶莉、林美珍譯，2000；黃富順、陳如山、黃慈，
2006）。
爰此，Erikson 進一步提出老人自我（self）認定發展成功的條件，係是老年 人正處於一個獨特的位置，可從「時間的觀點」來重新評估他的經驗，意即老年 人藉著理解活了幾十年的自我、活到現在的自我、以及繼續活在未來的自我，以 平衡自我認定與角色混淆感。因此，老年人擁有最後可以實現與表現最能在人生 整體上反映出「自我」的機會，並將此稱之為「存在性的認定」（existential identity）
（周伶莉、林美珍譯，2000；黃富順、陳如山、黃慈，2006）。
至於老人之所以能夠持續理解自我，便是透過記憶的功能。記憶是一種整 合的過程，也是累積個體意識連續性的主要條件，亦即個人過去的整體經驗，能 夠構成此時的整合感知，心理學家將此稱之為「記憶的現在」（the remembered present），而透過「記憶的現在」，人們能夠覺察，且具有心像（mental image）
狀態，進而發展出個體的意識與自我概念。因此，透過記憶，老人能夠在回憶生 命歷史的過程中回溯發展的軌跡，確認每個時期對其生活哲學的影響，使得自我 概念產生連續性。故記憶對人們來說，是讓我們感知到他人、感知到自己的基礎 要件；有了記憶，人們才能夠進行心理活動的互動、分享與愛（蔡承志譯，Gerald M Edelman 原著，2009；黃富順、陳如山、黃慈，2006；楊治良、郭力平、王沛、
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陳寧編著，2001）。
老人的自我概念與自我認同是影響老人生活的重要因素，受到個體老化過程 的影響，老人的自我概念係為一種「改變中的自我概念」，主要涵括自尊、身體 意象及性別角色、及能力/才能等四面向（McGue, Hirsh & Lykken, 1993，引自洪 寶蓮，1999）。洪寶蓮（1999）訪談 46 位老人後發現，與配偶同住之老人在情感 需求上較能獲得支持與滿足、對自我看法較積極、對老年生活幸福感較高；至於 自我認同則是由對自我之知覺的累積所組成，而這些知覺在回應外在環境或他人 的互動經驗中將會不斷的進行修正或確立。然而，失智症患者會因為疾病而逐漸 遺忘他的生命故事與事件所帶來的感受，也遺忘了他與配偶用生命互動而交織出 的夫妻關係與情感，即使夫妻同住，卻無法發揮功能或提供支持，研究者不禁思 考：這種夫妻關係的質變與革命情感的消散，對同處於老年期的妻子照顧者來 說，其如何看待自己面臨生命經驗的斷裂？這種「兩人曾經共擁的記憶，現在僅 剩自己知道」的共同記憶在夫妻關係中扮演了何種的角色？失去了互動的歷程與
老人的自我概念與自我認同是影響老人生活的重要因素，受到個體老化過程 的影響，老人的自我概念係為一種「改變中的自我概念」，主要涵括自尊、身體 意象及性別角色、及能力/才能等四面向（McGue, Hirsh & Lykken, 1993，引自洪 寶蓮，1999）。洪寶蓮（1999）訪談 46 位老人後發現，與配偶同住之老人在情感 需求上較能獲得支持與滿足、對自我看法較積極、對老年生活幸福感較高；至於 自我認同則是由對自我之知覺的累積所組成，而這些知覺在回應外在環境或他人 的互動經驗中將會不斷的進行修正或確立。然而，失智症患者會因為疾病而逐漸 遺忘他的生命故事與事件所帶來的感受，也遺忘了他與配偶用生命互動而交織出 的夫妻關係與情感，即使夫妻同住，卻無法發揮功能或提供支持，研究者不禁思 考：這種夫妻關係的質變與革命情感的消散，對同處於老年期的妻子照顧者來 說，其如何看待自己面臨生命經驗的斷裂？這種「兩人曾經共擁的記憶，現在僅 剩自己知道」的共同記憶在夫妻關係中扮演了何種的角色？失去了互動的歷程與